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1、吞咽障碍的评定-单春雷 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望主要讲述内容主要讲述内容-评定评定l吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖l吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段l吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义l吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因l神经性吞咽障碍的发生率神经性吞咽障碍的发生率l吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的意义l吞咽障碍评定的方法吞咽障碍评定的方法2吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖3谷谷45吞咽有关的神经支配吞咽有关的神经支配神经神
2、经功能功能三叉神经三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动嚼活动面神经面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌情肌舌咽神经舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌腺分泌迷走神经迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌下神经XII 舌内外肌和舌肌的运动舌内外肌和舌肌的运动副神经副神经XI协助迷走神经的活动协助迷走神经的活动6吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括
3、：1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时相个时相（准备期）（准备期）7吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精
4、神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑8吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物
5、纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。9l3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；间被推压、挤碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀磨碎咀嚼嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时
6、软腭与舌根之间物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段10l4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。完成困难。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段11l5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽
7、相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约正常人完成该反射历时约0.50.5s s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动
8、作失调，气管闭锁不全所致。射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段12吞咽反射过程吞咽反射过程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）136 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相）食块进入食道
9、后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段14吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义l吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。而导致吞咽困难的一组临床综合征。l吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可吞咽障碍
10、可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。严重者危及生命。15吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因l各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍16神经性吞咽障碍的发生率神经性吞咽障碍的发生率17CNKI中国知网查询文章数中国知网查询文章数18吞咽
11、障碍的评定意义吞咽障碍的评定意义l(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍；l(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；l(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险；l(4)(4)确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；l(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。19评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价l先行期（对食物的认识）先行期（对食物的认识）：意识状态、：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。记忆
12、、运用、情感、智力）、食欲。20评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价l准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/食块形成）食块形成）：牙：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。进食方式、有无流涎变化。21评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价l口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。所需时间）、口腔内残留。l
13、咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。l食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。回流）。22lA.“A.“反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试”：被检查者采：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察快速反复吞咽，观察30
14、s30 s内喉结及舌骨随内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约吞咽时，可在舌面上注入约1ml1ml水后再让水后再让其吞咽。高龄患者做其吞咽。高龄患者做3 3次、中老年做次、中老年做5 5次次即可。即可。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价23评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价l对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽
15、部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。生所需时间。l1.1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上冰水l2.2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。充分湿润。l3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）咽部后壁）24评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价l判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。吞咽障碍。l若刺激吞咽
16、反射引发部位至吞咽发生的时间为若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3 3秒以内，进行临床跟踪秒以内，进行临床跟踪;3;35 5秒，进行饮水试秒，进行饮水试验；验；5 5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。生噎呛时为有吞咽障碍。25lB.B.“饮饮水水试试验验”（洼洼田田氏氏）：让让患患者者喝喝1 12 2勺勺水水，如如无无问问题题，瞩瞩患患者者取取坐坐位位，将将30ml30ml温温水水递递给给患患者者，让让其其“像像平平常常一一样样喝喝下下”，记记录录饮饮水水情情况况，I.I.可可一一口口喝喝完完，无无噎噎呛呛；II.II.分分两两次次
17、以以上上喝喝完完，无无噎噎呛呛；III.III.能能一一次次喝喝完完，但但有有噎噎呛呛；IV.IV.分分两两次次以以上上喝喝完完，且且有有噎噎呛呛；V.V.常常常常呛呛住住，难难以以全全部部喝喝完完。情情况况I I，若若5 5秒秒内内喝喝完完，为为正正常常；超超过过5 5秒秒，则则可可疑疑有有吞吞咽咽障障碍碍；情情况况II II也也为为可可疑疑；情情况况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。l如如饮饮用用一一勺勺水水就就呛呛住住时时，可可休休息息后后再再进进行行，两两次次均均呛呛住属异常。住属异常。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价26评定方法：吞咽功能评
18、价评定方法：吞咽功能评价l才藤氏吞咽障碍7级评价法：7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管
19、间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。27评定方法：其它相关评价评定方法：其它相关评价l基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。2
20、8器械性检查器械性检查l录像吞咽造影、录像吞咽造影、l内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、l超声波、超声波、l吞咽压检查吞咽压检查l体表肌电体表肌电l29录像吞咽造影录像吞咽造影l指用指用X X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。时的情况。l将钡剂调成流质或半流质，在坐位及将钡剂调成流质或半流质，在坐位及30306060度半坐位对度半坐位对患者进行吞咽检查。患者进行吞咽检查。l可显示咽部的快速活动可显示咽部的快速活动(12(12cm/scm/s25cm/s)25cm/s)及食管的蠕动、及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方
21、向、梨状隐窝收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。或功能性。30正常咽部吞咽过程示意正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上入咽，注意软腭升向后上
22、(上直箭上直箭)，与，与Pasivant靠垫靠垫(后横箭后横箭)紧靠，并示喉室紧靠，并示喉室(下直箭下直箭)、舌骨、舌骨(前横箭前横箭)的位置的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌厌(箭头箭头)倾斜，喉向上升倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动钡剂在咽肌蠕动(箭箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管钡剂通过环咽段进入食管(仿自仿自Donner)31咽侧位像，示动态造影时显示的咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段咽食管段(两个箭头之间为其长两个箭头之间为其长度）度）食管多个无推进性收缩，呈串食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛珠状，诊断为弥漫性食管痉挛 32录像吞咽造影实例录像吞咽造影实例33内窥镜检测实例内窥镜检测实例34吞吞咽咽压压检检测测35图图2.5 同步钡透及测压检查同步钡透及测压检查36