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1、附录A（资料性附录）电力建设工程监理基本表式（摘抄自DL/T 54342009附录A）编制与使用说明1 电力建设工程监理基本表式涵盖了建设工程监理规范（GB 503192000）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。2 电力建设工程监理基本表式适用于所有的电力建设工程。3 电力建设工程监理基本表式共分四大类：A类表（承包单位用表）23个表式、B类表（监理单位用表）5个表式、C类表（设计单位用表）3个表式、D类表（各方通用表）2个表式。4 说明4.1 盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。4.2 监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项
2、目监理机构审查意见采用手写方式。4.3 姓名及其日期签署：采用手写方式。电力建设工程监理基本表式目录A类表（承包单位用表）1 表A.1 工程开工报审表2 表A.2 工程复工申请表3 表A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划）4 表A.4 方案报审表5 表A.5 分包单位资格报审表6 表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）7 表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）8 表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表9 表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表10 表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表11 表A.11 质量验
3、收及评定项目划分报审表12 表A.12 工程材料/构配件/设备报审表13 表A.13 主要设备开箱申请表14 表A.14 验收申请表15 表A.15 中间交付验收交接表16 表A.16 计划/调整计划报审表17 表A.17 费用索赔申请表18 表A.18 监理工程师通知回复单19 表A.19 工程款支付申请表20 表A.20 工期变更报审表21 表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单22 表A.22 设备/材料缺陷处理报验单23 表A.23 工程竣工报验单24 表A.24 管理体系报审表B类表（监理单位用表）25 表B.1 监理工作联系单26 表B.2 监理工程师通知单27 表B.3 工程暂
4、停令28 表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单29 表B.5 旁站监理记录表C类表（设计单位用表）30 表C.1 图纸交付计划报审表31 表C.2 设计文件报检表32 表C.3 设计变更通知单报检表D类表（通用表）33 表D.1 工程联系单34 表D.2 工程变更申请单表A.1 工程开工报审表Commencement pre-verification appling form工程名称project name： 编号No.:致： 项目监理机构To: project supervision organization我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
5、The project undertaking by us has finished all preparation works before commencement, we hereby apply to start the work on date of , please verify and approve. 1). Construction management plan has been verified and approved. 1). 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 2). All construction management system and corresp
6、onding construction scheme has been established and approved. 2). 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 3). Construction drawing has been joint-inspected. 3). 施工图已会检； 4). Technical disclosure has been done. 4). 技术交底已进行； 5). Quality acceptance and item segregation form have been submitted for verification 5). 质量
7、验收及评定项目划分表已报审； 6) Project control network survey/routing re-survey documents have been submitted for verification. 6) 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 7) Quality manage system、safety enviriment manage system are found satisfactory to meet the requirement. 7) 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 8) Special profession /special wor
8、k personnel can meet the site requirement 8) 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； 9) Construction manpower and machinery has been mobilized to site. 9) 本工程的施工人力和机械已进场； 10) Materials and resources can satify continous construction. 10) 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 11) Measuring instrument、gauges have been verified by legal unit
9、. 11) 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 12) sub-contractors qualification documents have been submitted for verification. 12) 分包单位资格审查文件已报审； 13) Experiment (test) units qualification documents have been submitted for verification. 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：Supervision organizatio
10、ns review :项目监理机构（章）：Supervision organization(stamp):总监理工程师： cheif supervision engineer: 日 期： Date: 建设单位审批意见：employers verification:建设单位（章）：Employer(stamp):项目代表： Project representative: 日 期： Date: Filling notes:1. This table is of sets, which shall be filled by Contractor. Employer、supervision organ
11、ization one set each, set for contractor. 2. The items with mark of “”need to be enclosed as supporting documents when submitting the form,the items will be marked with “”after supervision organizations verification and approve.3. The key verification points of Supervision organization: whether the
12、preparation of starting the work is sufficient; whether the relevant verification applings have been finished; whether it is well prepared for commencement.填报说明：1、本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2、报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。3、项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表A.2 工程复工申请表 Ta
13、ble A.2 Resumption of work applying form 工程名称： 编号：Project name: No.:致： 项目监理机构To: supervision organization 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。All suspension elements mentioned in project suspension order with number of have been eliminated for Project. Please kindly arrange for verification
14、 and give the permit for work resumption. 附： 整改自查报告Encl.: rectification and self-examination report承包单位（章）：Contractor(stamp):项目经理： Project manager: 日 期： Date: 项目监理机构审查意见：Supervision organizations verification:项目监理机构（章）：Supervision organization(stamp)总监理工程师： Chief supervision engineer: 日 期： Date: 建设单
15、位审批意见：Employers verification:建设单位（章）：Employer(stamp): 项目代表： Project representative: 日 期： Date: 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。Filling note:This table is of sets, the table shall be filled by Contractor. The employer、supervision organization and contractor each one set.表A.3 施工组织设计报审表Table A
16、.3 Construction management plan verification form（项目管理实施规划）工程名称： 编号：Project name: No.:致： 项目监理机构 To: supervision organization 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（项目管理实施规划） We have finished the construction management plan compilation of Project, the same has been ap
17、proved by our technical incharge, please kindly verify the same. 承包单位（章）：Contractor(stamp):项目经理： Project manager: 日 期： Date: 专业监理工程师审查意见：specialty supervision engineers verification:专业监理工程师： Specialty supervision engineer: 日 期： Date: 总监理工程师审核意见：chief supervision engineers verification: 项目监理机构（章）：Sup
18、ervision organization(stamp):总监理工程师： Chief supervision engineer: 日 期： Date: 建设单位审批意见：employers verification: 建设管理单位（章）：Employer(stamp):项目代表： Project representative: 日 期： Date: Filling note:This table is of sets, the table shall be filled by Contractor. The employer、supervision organization and contr
19、actor each one set.填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表Table A.4 scheme verification form工程名称： 编号：Project name: No.:致： 项目监理机构To: supervision organization现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。We hereby submitting project construction scheme/safety scheme/comm
20、issioning scheme/special construction technical scheme/purchase scheme/technology scheme/accident handling scheme/Energy saving and emission reduction /environmental protection scheme, please verify. 附件：Encl.:承包单位（章）：Contractor(stamp): 项目经理： Project manager: 日 期： Date: 专业监理工程师审查意见：Specialty supervis
21、ion engineers verification:专业监理工程师： Specialty supervision engineer 日 期： Date: 总监理工程师审核意见：Chief supervision engineers verification:项目监理机构（章）：Supervision organization(stamp):总监理工程师： Chief supervision engineer: 日 期： Date: 建设单位审批意见：Employers verification:建设单位（章）：Employer(stamp):项目代表： Project representat
22、ive: 日 期： Date: 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。Filling note:This table is of sets, the table shall be filled by Contractor. The employer、supervision organization and contractor each one set. Special construction technical scheme shall be approved by Contractors ch
23、ief engineer; the calculation result shall be enclosed.表A.5 分包单位资格报审表Table A.5 sub-contractors qualification verification form工程名称： 编号：Project name: No.:致： 项目监理机构To: supervision organization经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审批。After investigation, we
24、believe company (sub-contractor) are certified and qualified for the following project, construction as per contract can be assured. However, we still bear the whole responsibilities for the whole project after sub-contract. Please kindly verify.附：1、分包单位资质材料。Encl.:1.sub-contract companys certificate
25、s.2、分包单位业绩资料。 2.sub-contract companys achievements 分包工程名称(部位)Sub-contract unit project(location)工程数量Project quantity拟分包工程合同额Planned Sub-contract value分包工程占全部工程Sub-contracts percentage合 计承包单位（章）：Contractor(stamp):项目经理： Project manager: 日 期： Date: 项目监理机构审查意见：Supervision organizations verification:项目监理
26、机构（章）：Supervision organization(stamp):总监理工程师： Chief supervision engineer: 专业监理工程师： Specialty supervision engineer: 日 期： Date: 建设单位审批意见：Employers verification: 建设单位（章）：Employer(stamp):项目代表： Project representative: 日 期： Date: 填报说明：1、本表一式 份，承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。2、如无分包工程，则也需承包单位确认。Filling note:1.
27、This table is of sets, the table shall be filled by Contractor. The employer、supervision organization and contractor each one set.2. in case no sub-contract, the contractors confirmation still needed.表A.6 单位资质报审表Table A.6 organizations certification verification form （试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）(experime
28、nt organization/major material、steel structure&equipments supplier) 工程名称： 编号：Project name: No.: 致： 项目监理机构To: supervision organization 经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。After inspection, organization could provide , please verify.附件：Encl.: 本工程的试验项目及其要求。 Testing items and their requirements of this project. 试验
29、室的资质证明文件。 Laboratorys certificate.(certification level、test scope、experiment instruments measuring-inspection certificate issued by authorized measuring organization)（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 供货商的资质证明文件。 Supplierscertificate. (business licence、production permit、qulity management system certif
30、icate、product test report etc.)（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）：Contractor(stamp):项目经理： Project manager: 日 期： Date: 项目监理机构审查意见：Supervision organizations verification:项目监理机构（章）：Supervision organization(stamp):总监理工程师： Chief supervision engineer: 专业监理工程师： Specialty supervision engineer: 日 期： Date
31、: 建设单位审批意见：Employers verification: 建设单位（章）：Employer(stamp):项目代表： Project representative: 日 期： Date: 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。Filling note:1. This table is of sets, the table shall be filled by Contractor. The employer supervision organization and contractor each one set.表A.7 人员资质报审表Ta
32、ble A.7 Staff qualification verification form（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）(Managements/special profession/special work staff)工程名称： 编号：Project name: No.: 致： 项目监理机构To: supervision organization现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。We hearby submit the main management staff/special profession/
33、special work staff namelist and their qualification certificates for verification. If any adjustments during construction the form will be rectified and re-submitted.附件：相关资格证件Encl.: relevant quality certificates.承包单位（章）：Contractor(stamp):项目经理： Project manager: 日 期： Date: 姓名name岗位/工种Post/profession证件
34、名称Certificate name证件编号Certificate no.发证单位Issued by有效期Expiry date项目监理机构审查意见：Supervision organizations verification:项目监理机构（章）：Supervision organization(stamp):专业监理工程师： Specialty supervision engineer: 日 期： Date: 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。Filling note:1. This table is of sets, the table shall be filled by Contractor. The employer、supervision organization and contractor each one set.表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表Table A.8 Project control network suvey/route re-survey verification form工程名称： 编号：致： 项目监理机构To: supervision organization 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。