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1、心房颤动心房颤动房颤发生率及危害n n房颤发生率房颤发生率uuFramingham Study Framingham Study Framingham Study Framingham Study（USAUSAUSAUSA，90s90s90s90s）0.3-0.3-0.4%0.4%uuATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001）0.9%0.9%uu最多见的住院病人心律失常最多见的住院病人心律失常n n房颤对病人的危害房颤对病人的危害uu血液动力学障碍血液动力学障碍uu死亡率增加
2、死亡率增加uu治疗困难治疗困难,医疗费用高医疗费用高uu生活质量生活质量生活质量生活质量(QOL)(QOL)下降下降下降下降:生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会uu心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病uu血栓并发症血栓并发症血栓并发症血栓并发症2“atrial fibrillation may be the rhythm of choice”-B.Lown 198492、心室率控制、心室率控制.10控制心室率方法控制心室率方法n n药物uu钙拮抗剂uu阻断剂uu洋地黄n n非药物uuHis-bundle ablation+PM11604
3、0200Initial1 month4 months8 monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate(bpm)30406060EF(%)Primary Rx:digoxin and propranololGrogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.12节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制n n传统观点/大部分医生观点症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓窦性心律窦性心律优点优点13选择选择 节律控制节律控制 因素因素n n房颤类型房颤类型uu慢性慢性 or or 复发性复发性AF?AF?n n基本心脏病类型基本心脏病类型n n维
4、持窦律可能性维持窦律可能性-复发的危险复发的危险uu左房大小左房大小uu房颤持续时间房颤持续时间(36m)(36m)uu瓣膜病瓣膜病n n症状症状n n药物副作用药物副作用疗效疗效风险风险14首选节律控制n n急性房颤(24-48 hr)n n慢性房颤 12 月n n房颤时症状严重n n从未转复过n n心房大小 12个月uu左房直径6 cmn nAAD药物副作用n n急性期房颤n n房颤无/少症状22节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制哪一方法更优哪一方法更优?答案多中心临床试验23 1、PAIF:The Pharmacological Intervention in Atrial F
5、ibrillationn n比较症状比较症状/生活质量生活质量n n心室率控制组心室率控制组 125 125例例uu硫氮卓酮硫氮卓酮n n节律控制组节律控制组127127例例uu胺碘酮胺碘酮n n随访一年随访一年n n症状或生活质量症状或生活质量-NS-NSn n运动耐量在节律控制组运动耐量在节律控制组好于心室率控制组好于心室率控制组n n而节律控制组却有更多而节律控制组却有更多的住院次数的住院次数德国德国242、RACE试验:The Rate Control vs Electrical Cardioversionn n心室率控制心室率控制 vs vs 电复律疗效的研究，电复律疗效的研究，n
6、n共入选共入选522522例例,平均随访平均随访2.32.3年。年。n n结果结果:uu主要终点事件主要终点事件 NS NS(死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件)uu心室率控制组心室率控制组17.2%17.2%，uu节律控制组节律控制组22.6%22.6%荷兰25德国德国3、STAF试验The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillationn n每组每组200200例例n n平均随访平均随访1919个月。个月。n n复合终点事件复合终点事件uu节律控制组节律控制组-9-9，uu心室率控制组心室率控制组-10-10n n节律控制组有更长住院时间
7、节律控制组有更长住院时间n nNSNS任何原因的死亡脑血管事件心肺复苏体循环栓塞晕厥、出血、晕厥、出血、心衰加重心衰加重生活质量生活质量264、PAF II试验 Paroxsmal Atrial Fibrillation n n共入选共入选137137例房颤患者，例房颤患者，n nAbl+PMAbl+PM后随机分成两组：后随机分成两组：uu心室率控制组心室率控制组 69 69例例(不用药不用药)uu节律控制组节律控制组 68 68例例(用药用药)n n 随访随访12-24.(12-24.(平均平均1616 4)4)个月。个月。n n结果结果:uu生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等
8、指标均无差别uu节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。意大利27房颤患者房颤患者(n=5300)筛选筛选注册注册随机分组随机分组心室率控制心室率控制节律控制节律控制加抗凝加抗凝NIH AFFIRM Study设计设计加拿大美国28AFFIRM Studyn n共入选共入选40604060例患者例患者(65y)(65y)，平均随访，平均随访3.53.5年年n n心室率控制组心室率控制组:uu口服地高辛、口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等受体阻滞剂或钙拮抗剂等,n n节律控制组节律控制组:uu电复律电复律uu胺碘酮（胺碘酮（39%39%），索他洛尔（），索他洛
9、尔（33%33%），和普），和普罗帕酮（罗帕酮（10%10%）n n华法林华法林uu心室率控制组心室率控制组858595%95%，uu节律控制组为节律控制组为70%70%29AFFIRM Studyn n一级终点事件死亡率uu两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs.302，p=0.06）n n脑卒中发生率uu节律控制组7.3%uu心室率控制组5.7%n n联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别30AFFIRM Studyn n对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，
10、在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，n n而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制31节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制小结小结观点的改变观点的改变 “节律控制节律控制”和和“心室率控制心室率控制”的效果不仅产生的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化了争议而且带来了一个观念上的革命性变化5 Trials32n n治疗方案选择治疗方案选择uu房颤的类型、房颤的类型、uu临床代偿状况临床代偿状况uu基础心脏病基础心脏病uu全身状况全身状况节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制节律控制节律控制心室率控制心室率控制
11、益处？益处？可作为一线可作为一线小结小结目前建议目前建议抗凝！抗凝！33 小结小结首选控制心室率首选控制心室率n n房颤血流动力学平稳n n临床症状不明显者n n慢性房颤n n心房明显扩大n n基础病因未解除者节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制药物:钙拮抗剂、阻滞剂地高辛介入:Abl+PM34 小结小结首选节律控制首选节律控制n n持续性房颤伴有快速心室率，n n合并显性预激综合征的患者，n n血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时uu应用心律平、索托洛尔、胺碘酮等；节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制35小结小结抗凝治疗抗凝治疗n n对有合并动脉栓塞高危患者对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖高龄、高血压、糖尿病及既往有脑卒中及尿病及既往有脑卒中及TIATIA病史病史)配以华法林抗配以华法林抗凝治疗凝治疗节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制36节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制小结小结今后的发展今后的发展节律控制更优节律控制更优?“有效而无毒性有效而无毒性”的维持窦律药物的维持窦律药物有效消除房颤的其它方法有效消除房颤的其它方法AblationAblation抗凝治疗方案更有效抗凝治疗方案更有效1233738结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！39