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1、心率与高血压内容内容交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择http:/http:/ http:/http:/http:/http:/ http:/ http:/ J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 血压血压血压血压（血压晨峰）（血压晨峰）（血压晨峰）（血压晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做
2、功左心室搏出做功左心室搏出做功 冠脉血管张力冠脉血管张力冠脉血管张力冠脉血管张力 血流速度血流速度血流速度血流速度 血小板凝聚力血小板凝聚力血小板凝聚力血小板凝聚力 纤溶活性纤溶活性纤溶活性纤溶活性 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成动脉血栓形成动脉血栓形成动脉血栓形成高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态冠脉事件冠脉事件交感神经过度激活引发冠脉事件交感神经过度激活引发冠脉事件交感神经过度激活交感神经过度激活心脏电活动不稳定心脏电活动不稳定中枢致心律失常作用中枢致心律失常作用中枢交感兴奋性增强中枢交感兴奋性增强减低室颤阈值减低室颤阈值常表现为常表现为n快速性心律失常：室性和室上性快速性心律
3、失常：室性和室上性n猝死猝死交感神经交感神经心率增快心率增快电不稳定电不稳定http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html交感神经过度激活对心血管的危害交感神经过度激活对心血管的危害当交感神经过度激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速性心律失常（窦速、房颤、房速等）由于存在电不稳定性，易发生室速或室颤，乃至猝死猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡交感神经过度激活引发快速性心律失常交感神经过度激活引发快速性心律失常丁芳.国外医学心血管疾病分册,2005;32(2):109-111.心源性猝死中
4、有心源性猝死中有88%由心律失常导致由心律失常导致而心律失常导致的心源性猝死中，有而心律失常导致的心源性猝死中，有76%源于恶性室性心律失源于恶性室性心律失常，常，24%源于缓慢性心律失常源于缓慢性心律失常8888心律失常心律失常心律失常心律失常1212其他心脏病其他心脏病其他心脏病其他心脏病76%76%恶性室性恶性室性恶性室性恶性室性心律失常心律失常心律失常心律失常24%24%缓慢性缓慢性缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常为心源性猝死的重要原因心律失常为心源性猝死的重要原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心源性猝死心源性猝死为
5、心脏疾病死亡的重要类别心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死，而心脏疾病导致死亡中，亡中，有有63.4%为心源性猝死所致，为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全严重威胁着人类的生命安全心源性猝死是人类生命的直接杀手，心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达中国每年心源性猝死患者达130万万 USA CDC.National Vital Statistics Report.2001;49(11)USA CDC.Morbidity and Mortality Weekly Report.20
6、02;51(06):123-126任玉娇.医学信息,2010;23(9):3273.30.330.3心脏疾心脏疾心脏疾心脏疾病死亡病死亡病死亡病死亡69.769.7其他死因其他死因其他死因其他死因36.6%36.6%其他原因死亡其他原因死亡其他原因死亡其他原因死亡63.4%63.4%心源性猝死心源性猝死心源性猝死心源性猝死内容内容交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择受体阻滞
7、剂的选择 受体阻滞剂作用于交感神经系统受体阻滞剂作用于交感神经系统Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,10th edition，Chapter 10.交感神经过度激活交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS的激活的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过 1受体通路介导受体通路介导受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用受体阻
8、滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活 受体受体阻滞剂抑制交感，有效控制血压阻滞剂抑制交感，有效控制血压Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.受体阻滞剂有效降低高血压患者受体阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险心源性猝死风险利尿剂利尿剂n=1625倍他乐克倍他乐克平平片平均片平均174mg/天天
9、n=1609随访时间（年）随访时间（年）510(p=0.017)高血压高血压高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究研究研究50累积发生数累积发生数风险风险降低降低30心源性猝死心源性猝死403020100（p=0.028）随访时间（年）随访时间（年）5100累计死亡数累计死亡数905002070总死亡总死亡受体阻滞剂有效降低高血压患者受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险总死亡风险Wilkstrand J.et al.Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.高血压高血压高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究研究研究风险风险降低降低22倍他乐克倍他乐克平平片平均片
10、平均174mg/天天n=1609利尿剂利尿剂n=1625内容内容交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-2572TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-25722003年年JNC7指南推荐指南推荐受体阻滞剂作为一线降压药物受体阻滞剂作为一线降压药物血压未达标（血压
11、未达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者须，糖尿病或慢性肾病患者须130/80mmHg）生活方式改变生活方式改变初始药物选择初始药物选择有强适应症有强适应症无强适应症无强适应症高血压高血压1级（收缩压级（收缩压140-159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI*,ARB*,受体阻滞剂受体阻滞剂,CCB*或或联合应用联合应用高血压高血压2级（收缩压级（收缩压160mmHg或或舒张压舒张压100mmHg）多需两种药物联合使用，通常考虑多需两种药物联合使用，通常考虑应用利尿剂应用利尿剂,ACEI*,ARB*,受
12、体阻受体阻滞剂滞剂,CCB*或联合应用或联合应用根据各自强适应症选择药物根据各自强适应症选择药物必要时可用其他抗高血压药物必要时可用其他抗高血压药物（利尿剂，（利尿剂，ACEI*,ARB*,受受体阻滞剂体阻滞剂,CCB*）血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标可考虑高血压专家会诊可考虑高血压专家会诊*ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂;CCB：钙通道阻滞剂抗高血压治疗的获益主要来自降压本身抗高血压治疗的获益主要来自降压本身五大类降压药五大类降压药噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、
13、ACEI、ARB和和 受体阻滞剂受体阻滞剂不论不论单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治疗疗 受体阻滞剂和受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者和伴有糖尿病高发危险的患者2007年年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南动脉高血压诊疗指南ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187受
14、体阻滞剂：受体阻滞剂：心绞痛心衰2007年年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南动脉高血压诊疗指南倍他乐克缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。血压控制血压控制对于已确诊有心血管疾病的高血压病人，若能耐受，则增加降压药物可带来较多益处，使用受体阻滞剂和/或ACEI作为初始用药，根据需要加用其他药物以使血压达标（I，C）Fraker TD.et al.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;2264-22742007年年AHA/ACA慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛诊疗指南更新诊疗指南更新血压控制：2007年的目标：低于140/90mmH
15、g，若病人有糖尿病或慢性肾病则低于130/80mmHg。对于血压140/90mmHg的病人（有糖尿病或慢性肾病，血压130/80mmHg的病人）而言，有效控制血压是很有帮助的，初始降压治疗可以选择受体阻滞剂和/或ACEI类药物，加用其它药物如噻嗪类能够有助降压达标（I，A）Antman EM,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2008;51;210-2472007年年ACC/AHA急性急性ST段抬高型心段抬高型心梗诊疗指南更新梗诊疗指南更新2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南-伴冠心病和心衰的高血压患者伴冠心病和心衰的高血压患者冠心病：稳定性心绞痛时首选冠心病：稳定性
16、心绞痛时首选 受体受体阻滞剂阻滞剂或长效作用或长效作用钙拮抗剂或钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用；急性冠脉综合征时选用 受体受体阻滞剂阻滞剂和和ACEI；心梗后病人用；心梗后病人用ACEI、受体受体阻滞剂阻滞剂和醛固酮和醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭：症状较轻者用心力衰竭：症状较轻者用ACEI和和 受体受体阻滞剂阻滞剂；症状较；症状较重的将重的将ACEI、受体受体阻滞剂阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用与袢利尿剂合用中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.冠心病（冠心病（心绞痛心绞痛
17、、ACS ACS、心肌梗死心肌梗死 、CADCAD二级预防二级预防 ）慢性稳定性收缩性心力衰竭慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性）高血压高血压高血高血压伴冠心病危伴冠心病危险因素者因素者高血压伴心率增快者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应激者高血压伴社会心理应激者高血压伴高血压伴焦虑等精神压力增加者焦虑等精神压力增加者年轻年轻高血压患者高血压患者高血压伴高血压伴主动脉夹层主动脉夹层2009年中国年中国肾上腺素能受体阻滞剂在肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识心血管病应用专家共识肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂高循环动力状态高循
18、环动力状态（甲亢、高原）（甲亢、高原）原发性震颤原发性震颤偏头痛：缓解率高偏头痛：缓解率高达达60-80%60-80%中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209受体阻滞剂在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。指南推荐心率控制目标指南推荐心率控制目标2002年年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：静息心率：55-60次次/分分2007年中国不稳定性心绞痛和非年中国不稳定性心绞痛和
19、非ST段抬高心肌梗死诊断段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐与治疗指南推荐静息心率：静息心率：50-60次次/分分2007年年ESC非非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：目标心率：50-60次次/分分Gibbons RJ,Abrams J,et al.Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304Bassand JP,et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660.交交感感
20、神神经经过过度度激激活活-在在高高血血压压、冠冠心心病病、心心血血管管疾疾病病的的 发发生生、发发展展中中的的作作用用始始终终是是第第一一位位的的，并并早早于于RAAS等等的的激活激活儿儿茶茶酚酚胺胺对对心心血血管管系系统统的的毒毒性性作作用用早早已已确确定定并并主主要要通通过过 1 1 受体通路介导受体通路介导受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越受受体体阻阻滞滞剂剂抑抑制制交交感感神神经经过过度度激激活活所所产产生生的的心心血血管管保保护护作用是其它类降压药物所作用是其它类降压药物所无法取无法取代代的受体阻滞剂保护心脏的作用不可取代受体阻滞剂保护心脏的作用
21、不可取代内容内容交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 受体受体阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性杨世杰杨世杰.药理学药理学,人民卫生出版社人民卫生出版社,2001.1选择选择脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛
22、尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.比索洛尔产品说明书比索洛尔产品说明书美托洛尔缓释片血药浓度平稳长效美托洛尔缓释片血药浓度平稳长效降压药物治疗原则降压药物治疗原则高血压患者降低血压应采取以下原则：高血压患者降低血压应采取以下原则：采采用用较较小小的的有有效效剂剂量量以以获获得得可可能能有有的的疗疗效效而而使使不不良良反反应应最最小小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效为为了了有有
23、效效地地防防止止靶靶器器官官损损害害，要要求求每每天天2424小小时时内内血血压压稳稳定定于于目目标标范范围围内内，如如此此可可以以防防止止从从夜夜间间较较低低血血压压到到清清晨晨血血压压突突然然升高而致猝死、卒中或心脏病发作升高而致猝死、卒中或心脏病发作要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小小时作用的药物时作用的药物此类药物还可增加治疗的依从性此类药物还可增加治疗的依从性中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.WeberMA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A.切应力切应力 斑块破裂斑块破裂
24、动脉血拴动脉血拴清晨高凝状态清晨高凝状态心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件血压升高血压升高血压晨峰现象血压晨峰现象儿茶酚胺峰儿茶酚胺峰晨峰现象引发心血管事件晨峰现象引发心血管事件心率增加心率增加张维忠张维忠.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2006;34(3):287-288.RobertLeePageII.EvolvingConceptsinChronotherapywithCCBs:ImplicationsforPharmacists180160140120100806PM10PM2AM6AM10AM2PM6PM收收缩缩压压舒舒张张压压血压（血压（mmHg)睡眠睡眠苏醒时刻苏醒时刻
25、(血压晨峰血压晨峰)血压晨峰现象血压晨峰现象时间（h）心肌梗死发生的周期节律心肌梗死发生的周期节律荟萃分析荟萃分析心肌梗死发作人数心肌梗死发作人数66,63566,635例例例例急性心肌梗死患者，急性心肌梗死患者，30项关于心梗发生节律的荟萃研究项关于心梗发生节律的荟萃研究Cohen MC et al.Am J Cardiology,1997;79:1512-6.0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59心梗发作时间心梗发作时间+40%300002500020000150001000050000心源性猝死发生的周期节律心源性猝死发生的周期节律荟萃分
26、析荟萃分析Cohen MC et al.Am J Cardiology,1997;79:1512-6.心源性猝死发作人数心源性猝死发作人数心源性猝死发作时间心源性猝死发作时间0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5929%7000600050004000300020001000019,39019,390例例例例心源性猝死患者，心源性猝死患者，19项关于心源性猝死发生节律的荟萃研究项关于心源性猝死发生节律的荟萃研究24小时稳定控制心率小时稳定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.运动时心率变化（运动时心率变化（%）受体阻滞剂缓释片疗效特点受体阻滞剂缓释片疗效特点血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内保持理想的保持理想的选择性选择性 1-阻滞效应阻滞效应药后药后18h24h的的 1阻滞作用强阻滞作用强有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰一天一次给药一天一次给药，改善病人的依从性改善病人的依从性不良反应少不良反应少对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！43