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1、产科出血的成分输血 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望临床病例一 产妇，32岁，孕2产1。宫内妊娠39周+4前置胎盘。剖宫产，胎儿娩出出血1500ml，血压下降，昏迷。宫缩乏力。切子宫，术中出血5000ml。Hb由术前110gL降至19gL，血小板23109L。创面出血不止，血液不凝固，无尿，球结膜水肿，双瞳孔散大。5小时后死于失血性休克。术中输晶体液6000ml，胶体液1000ml，浓缩红细胞2u。问题n该病人伤口渗血不止，血液不凝固，无尿，昏迷的原
2、因？n输液是否适当？n该如何输血？n应做那些必须的处置 及检查？产科出血的特点n产科急性大出血是指在围产期发生的显性或隐性的可能威胁生命的出血。n是孕产妇死亡的主要原因之一。n足月时胎盘血流700ml分钟，510分钟可流尽产妇全部血液。n产科出血可能是不可预测的。n妊娠期的生理变化，产妇对失血的耐受性较强。如何估计失血性休克的失血量按脉率情况估计出血后脉率出血后脉率估计失血量估计失血量90100 次分钟1000 ml分钟120 次分钟1000 ml分钟按血压变化估计收缩压下降至收缩压下降至估计出血量估计出血量100 mmHg 800 1000 ml90 mmHg1500 ml50 mmHg20
3、00 ml注：60公斤成人，血容量约5000m;，Hct 40%失血性休克的分期分期分期失血量失血量 ml（占血容量）（占血容量）症状及体征症状及体征休克早期休克早期500 1000（10%20%）无症状、或脉压小，舒张压升高，无症状、或脉压小，舒张压升高，CVP正常正常轻度休克轻度休克1000 1500（20%30%）口渴、躁动、冷汗、苍白，收缩压口渴、躁动、冷汗、苍白，收缩压7080中度休克中度休克1500 2000（30%40%）淡漠、四肢冷、发绀，血压淡漠、四肢冷、发绀，血压7060，心率，心率120次，次，尿少尿少重度休克重度休克2000 2500（40%50%）昏迷、血压昏迷、血压
4、60，心率，心率140次，无尿次，无尿失血性休克的治疗原则n治疗原发病，尽快控制出血n扩容是关键。依据失血量、年龄、心肺功能，VCP等n正确体位，头、腿抬高30度n吸氧，保持气道通畅，气管插管，呼吸机n输血及血浆制品n对症支持治疗：纠酸，利尿、护心、护胃、用激素n升血压临床输血的现状临床输血的现状成分输血虽成主流，但并未形成共识成分输血虽成主流，但并未形成共识；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；拓展临床新业务与血源紧缺
5、矛盾彰显。拓展临床新业务与血源紧缺矛盾彰显。更新陈旧观念更新陈旧观念 增强输血疗效增强输血疗效临床医生陈旧的输血观念包括：临床医生陈旧的输血观念包括：*认为全血成分齐全认为全血成分齐全*认为新鲜血比保存血好认为新鲜血比保存血好*急性失血失掉的是全血，输血理应输全血急性失血失掉的是全血，输血理应输全血*认认为为输输血血能能增增强强抵抵抗抗力力，有有营营养养作作用用，输输血血好处多，害处少，随意输血好处多，害处少，随意输血更新全血比较“全”的旧观念n全血：将献血者的血液采入抗凝血袋中，n 不作任何加工处理，即为全血。n字面上n 全血似乎很“全”，含有各种血液成分n实际上n 血液离体后，会发生一系列
6、的变化，即n “保存损害”（storage lesion)，全血不全各种血液成分保存条件相差甚远n全 血-4C(26)保存21-35天；n 血小板-20-24C，震荡保存 1-5天；n 白细胞-室温保存，不超过8小时；n 凝血因子V、VIII-18C以下冰冻保存n同一条件下不可能有效保存所有成分全血中有“几多”“几少”“几多”：引起不良反应n血浆多（引起循环超负荷）；n细胞碎片多；n乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多；n枸橼酸多（可致低钙）；“几少”：达不到预期疗效n 血小板少、n 不稳定凝血因子少（V,VIII)全血不良反应多，传播疾病多不良反应：免疫反应和非免疫反应传播疾病：血液成分携带病毒能力
7、不同 白细胞、血浆、红细胞和血小板全血的缺点：1、全血不全：全血红细胞血浆2、容量大，不利保存和运输3、全血输注不良反应多4、传播疾病多更新急性出血需要补充全血的旧观念“失血输血，失全血补全血”的概念曾长期被医生所遵循“全血不全”的原因 抗凝保存液:都是针对红细胞设计的，只能有效保存红细胞。不能保存白细胞、血小板、凝血因子V、VIII 因此，“全血”不全，输全血并不能达到理想疗效。现代输血已进入成分输血新时代。成分输血优点：提高疗效、安全利于保存、节约血源*成分输血是衡量医疗水平的重要标志之一*是医院评级的一个指标。*应树立现代输血新观念，开展成分输血。更新新鲜血比保存血好的旧观念认为越新鲜的
8、血越好，是一种认识偏差。新鲜血的概念 新鲜血无明确定义，缺乏公认的质量标准 新鲜血指较新鲜的库存血输血目的不同，则新鲜血的含义也不同：n改善贫血、缺氧-保存期内任何一天的血均为新鲜血 n补充粒细胞-8小时内的血为新鲜血n补充血小板-12小时内的血为新鲜血n补充凝血因子-6小时内的血为新鲜血常用的血液成分 红细胞白细胞 血浆洗涤红细胞少白细胞红细胞添加剂红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞浓缩白细胞浓缩血小板新鲜冰冻血浆普遍冰冻血浆冷沉淀蛋白制品全全 血血常用的血液成分品名规格作用少白血病红细胞（LPRC）1u，1.5u，2u1u 提高 Hb 5gL普通冰冻血浆200，100，50ml补充多种凝
9、血因子（缺,），新鲜冰冻血浆同上补充多种凝血因子（1015mlkg）冷沉淀1u袋，2030ml血友病，DIC，肝病（每次812袋）血小板1u，1.5u，2u（4060ml）血小板减少（每次812袋）失血性休克输液输血原则失血的后果：1、低血容量，2、失血性贫血治疗：第1步：迅速补充血容量（组织灌注）并补充细胞外液 第2步：提高血液的携氧能力，应输红 细胞改善贫血 第3步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 快速扩容液体的选择n先晶体，后胶体n晶体液包括：复方氯化钠、氯化钠、葡萄糖溶液n胶体液包括：人工血浆、白蛋白、全血、血浆大失血时的液体复苏n数分钟内输入晶体液（复方氯化钠、0.9%氯化钠）1000
10、1500ml（2030mlkg体重），总量可达3倍于失血量n输入胶体液，5001000ml（1020ml kg体重）n血液输注，晶体:胶体:血液=3:1:1大失血或失血性休克如何输血？出血量（全身血容量）治 疗20%输晶体、胶体，不需输血20%50%输晶体、胶体+一定量的红细胞50%输晶体、胶体+红细胞、血浆、冷沉淀（PT、APTT正常对照1.5倍时），血小板（血小板50 109L）何谓大量输血？n大量输血是指在24小时内快速输入受血者全部血容量（5000ml）n或在3小时内输入50%受血者血容量以上的输血（2500ml）大量输血可致稀释性血小板减少大量输血可致稀释性血小板减少n表现：PLT5
11、0109/L 伴微血管出血，或伤口渗血不止。n原因：*低体温、低血压、低灌注；*血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板。输输 血血 量量1（循环血量循环血量）2 3自体剩余血自体剩余血 37%15%5%大量输血可能出现的严重后果一次输血2500ml；24小时5000ml低体温电解质、酸碱平衡紊乱枸椽酸中毒凝血功能障碍补充凝血因子可选择分级 症状儿童补充剂量成人补充剂量轻度单纯关节出血和软组织血肿1015 IUkg5 8 袋中度口底出血及拔牙等2030 IUkg1015 袋重度腹腔、颅内出血4050 IUkg2025 袋1.新鲜冰冻血浆：首次10 15 mlKg.、次。维持剂量 5 10ml
12、Kg、次。2.冷沉淀：每袋含、约80100IU，丰富的纤维结合蛋白和 vWF 因子补充纤维蛋白原（每袋约含Fib约 250 mg）n成人每次 8 10 袋n儿童每 10 Kg 体重 2 袋特别提醒特别提醒!1.新鲜冰冻血浆需在新鲜冰冻血浆需在37水浴箱中融化，融化水浴箱中融化，融化后不宜再冻存。输入速度后不宜再冻存。输入速度510ml分钟。分钟。2.冷沉淀在冷沉淀在37水浴箱中融化后以病人可以耐水浴箱中融化后以病人可以耐受的最块速度输入。受的最块速度输入。3.血小板不宜在冰箱中保存，宜快速输入。血小板不宜在冰箱中保存，宜快速输入。4.在边远地区必须早做安排，提前申请送血。在边远地区必须早做安排
13、，提前申请送血。问题n该病人伤口渗血不止，血液不凝固，无尿，昏迷的原因？n输液是否适当？n该如何输血？n应做那些必须的处置 及检查？讨论：一.该病人出血、凝血障碍的原因考虑1.大出血凝血因子、血小板丢失。2.输浓缩红细胞，不含血小板、因子、，其他凝血因子含量及少。3.顽固性休克，大失血至DIC，凝血因子、血小板进一步消耗减少。血液不凝固。讨论：二、少尿的原因：大出血、休克 肾缺血，肾功能衰竭，少尿、无尿。三、昏迷的原因：大量输液，大出血至严重贫血、蛋白丢失，胶体渗透压低，加重脑水肿、眼结膜水肿，昏迷。四、如何输血：该病人出血5000ml，Hb19gL，应将 Hb 维持在70 gL 100 gL
14、，至少应输红细胞10u16u，输血浆900ml和冷沉淀1020单位。输白蛋白，血小板8u12u。进一步完善；n凝血因子检查n肝、肾功能、电解质、血气分析n中心静脉置管、测压指导输液、输血n呼吸机使用、血液净化治疗凝血因子初筛试验项目名称 正常参考 结果判断APTT部分凝血活酶时间3143秒10秒PT凝血酶原时间1113秒3秒TT凝血酶时间1214秒3秒INR国际标准化比值1.02.0FIB纤维蛋白原24 g/L凝血酶原活动度80%100%凝血系统及初筛试验凝血系统及初筛试验APTTPTTT内源凝血系统内源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统我院一大出血病例凝血象结果项目结果时间正常对照PT34.0
15、S12.0APTT180S36.7TT180S14.5游离肝素时间180S14.5Fib1.3g/L1.89 5.94凝血酶原活动度19.6%80 100中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能或血容量相对过多强心药,纠酸,舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验等渗盐水250ml5-10分钟内静滴,中心静脉压血压结果3-5cm水柱不变心功能不全不变血容量不足进一步完善；n凝血因子检查n肝、肾功能、电解质、血气分析n中心静脉置管、测压指导输液、输血n呼吸机使用、血液净化治疗 谢谢 谢！谢！