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1、心内科冠心病护理心内科冠心病护理查房目标1.掌握冠心病的相关理论；2.掌握介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点；3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题；冠心病特性冠心病特性心脏猝死80%为冠心病发病率:欧美极为常见，我国急剧，较20世纪50年代增加15倍死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%性别差异大：男女 可防可控http:/ 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生在冠状动
2、脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。剧性缺血缺氧。http:/ 是指冠状动脉病变的基是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌减少或中断，使相应的心肌严重而持久（严重而持久（1h1h以上）的缺以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。血、缺氧，导致心肌坏死。概概 念念一一.病因和发病机制病因和发病机制 病因与发病机制病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉狭窄最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛
3、/心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少/心肌血氧心肌血氧心肌血氧心肌血氧供应持续减少供应持续减少供应持续减少供应持续减少1 1小时以上小时以上小时以上小时以上二二.临床表现临床表现 心绞痛的临床表现疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛。疼痛的性质：常有压迫、紧缩、烧灼感。疼痛发作诱因：多于体力劳动或情绪激动时诱发疼痛持续时间：一般为35分钟，严重者可达1015分钟。疼痛缓解方式：停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。心肌梗塞的临床表现.胸骨后或心前区剧痛，向
4、左肩、左臂或 他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。.呼吸短促、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。.皮肤湿冷、灰白、重病病容。.大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.全身症状：全身症状：体温多在体温多在3838左右左右6.6.消化道症状：消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛常伴恶心、呕吐和腹胀痛ECGECG 心绞痛心绞痛（1 1）静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改
5、变改变（2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改变，波缺血性改变，STST段压低，段压低，T T波低平或倒置。波低平或倒置。心肌梗死动态改变心肌梗死动态改变 正正 常常急急 性性 期期特征性改变：特征性改变：*宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）波）*STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型*T T波倒置波倒置三三 诊断诊断心绞痛心绞痛：典型症状检查易患因素典型症状检查易患因素心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型的临床表现典型的临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定血肌钙蛋白，血清酶测定四、治疗要点四、治疗要点1、心肌再灌
6、注（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）http:/ 除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。5、抗血小板治疗（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替罗非班6、抗凝药物 低分子肝素7、他汀类药物，8、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂http:/ 美国100100万例PCI年 我国6 6万万例PCI年冠状动脉解剖及变异冠状动脉解剖及变异冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉CoronaryArteri
7、esRight Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve CuspsCoronary ArteriesPosterior View Coronary SinusRight Coronary ArteryPosterior Descending ArteryCopyright 1989.Novartis.Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy,illustrated by Frank H.Netter,M.D.All rights reserved.左冠状动脉（LeftC
8、oronaryArtery,LCA)左主干(LeftMainCoronaryArtery,LM)左前降支(LeftAnteriorDescendingBranches,LAD)对角支(DiagonalBranches,D)前间隔支（AnteriorSeptalBranches)右室前支(Rightanteriorventricularbranches)左圆锥支(LeftCorusArtery,LCA)回旋支(LeftCircumflexBranches,LCX)钝缘支(ObtuseMarginalBranches,OM)左室前支(Leftanteriorventricularbranches)
9、左室后支(Leftposteriorventricularbranches)左房支(Leftauticularbranches)右冠状动脉（RightCoronaryArtery,LCA)右圆锥支(RightCorusArtery,CA)锐缘支(MarginalMarginalBranches,AM)后降支(PosteriorDescendingBranches,PDA)左室后支(PosteriorBranchesofLeftVentricular,PL)http:/ resembles letter“C”RCA resembles letter“L”血管入路与方法股动脉；管径粗、操作简便、不
10、易固定。桡动脉：管径小、操作较困难、易固定。患者经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究患者经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究桡动脉桡动脉股动脉股动脉P值值病例数病例数6577基本成功率基本成功率（%）9696无差异无差异死亡死亡/CABG/MI00无差异无差异穿刺部位并发症穿刺部位并发症（%）040.01术后住院天数术后住院天数1.42.30.01总住院天数总住院天数3.04.50.01总住院费用总住院费用（US）20.47623.3890.01介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段1PTCA单纯球囊扩张再狭窄率30-50%2PCI金属支架再狭窄率20%-30%3PCI药物洗脱支架减
11、少了术后再狭窄雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率5-9%紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率10%PTCAPTCA ProcedurePre-PTCA:Guidewire in LesionDuring PTCA:Balloon InflatedPost-PTCA:Balloon DeflatedPTCA作用机制：斑块压迫、破裂等，内膜及中层的撕裂等。优点：成功率高（9095%）、并发症发生率低（45%）。缺点：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后6个月约为3050%，很少单独使用。2冠脉内支架植入术（stenting）冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，
12、减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。http:/ Self-Expanding WallstentACS/Guidant Multi-LinkScimed/Boston Scientific NIRJ&J Palmaz-SchatzCook GR IIMedtronic WiktorAVE GFX 2Wire Coil StentsModular StentsTubular Slotted StentsWire Mesh Stent冠造示：右冠99狭窄导入球囊行预扩张植入支架Stent PlacementStent Del
13、ivery and ExpansionPCI术后造影无残余狭窄 PCI术前、术后造影比较PCI术前、术后造影比较冠状动脉内支架冠状动脉内支架介入术前准备介入术前准备112导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。2指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习。3备皮。4碘过敏及抗生素过敏试验。5禁食12h禁饮46h。介入术前准备介入术前准备6左上肢置静脉留置针。7术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪8术前35天服阿司匹林100-150mg，或氯吡格雷75mg。9急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷
14、300mg。介入术后护理介入术后护理1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后48小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则弹力绷带加压包扎即可2心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化。3观察伤口渗血及动脉搏动情况。4术后常规应用抗生素35天。5因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水10001500ml以促进造影剂的排泄。介入术后护理介入术后护理6术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。7做好心理护理，帮助消除不良情绪。8做好生活护理。9饮食清淡宜消化，进食不可过饱。10PCI术后至少服用阿司匹林100-150mg1次/日或和氯吡格
15、雷75mg1次/日912个IntroducersheathislikealargeIVwhichallowscontrolledaccesstothebody.Dilatoroffersminimaltraumatothevessel.Hemostasisvalvepreventsexcessivebloodloss.DilatorHemostasis valveTheProcedure TheProcedureTheProcedureTheProcedureCoronaryAngiographyandCardiacCatheterization显示显示:-右冠全貌右冠全貌结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！78