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1、合理用药与药物不良反应防护 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望合理用药与合理用药与药物不良反应防护药物不良反应防护李李 罄罄广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院二二0000七年十一月七年十一月合理用药合理用药党的十七大提出建立基本医疗卫生制度，提高党的十七大提出建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、强化政府责任和投入，完善国民健坚持预防为主、强化政府责任和投入，完
2、善国民健康政策。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，康政策。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，医疗服务体系、医疗保障体系、药品保障体系、药医疗服务体系、医疗保障体系、药品保障体系、药品供应保障体系、为群众提供安全、有效、方便、品供应保障体系、为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。建立国家基本药物制度，保价廉的医疗卫生服务。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。务质量。确保食品药品安全。抓合理用药是政府重确保食品药品安全。抓合理用药是政府重要职能之一，安全有效地使用药物，要职能之一，安全有效地使用药物，
3、让有限的卫生让有限的卫生资源为民众健康发挥最大效益是政府卫生工作的基资源为民众健康发挥最大效益是政府卫生工作的基本任务。本任务。“为政之道在乎安民，安民之道在乎察为政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦其疾苦”医学是国家文明的重要方面。药医学是国家文明的重要方面。药物治疗是医学基本手段，医务人员与患者物治疗是医学基本手段，医务人员与患者群体对用药有无一致的基本认识，决定治群体对用药有无一致的基本认识，决定治疗的成败，这个基本认识对医疗的信仰，疗的成败，这个基本认识对医疗的信仰，就是合理性。对医疗供方，就是合理性。对医疗供方，合理用药是安合理用药是安民之道是一种与时俱进的真善美的追求。民之道是一种
4、与时俱进的真善美的追求。合理用药是研究社会人群用药行为的合理用药是研究社会人群用药行为的最佳化，涉及医药与社会科学的交叉领域最佳化，涉及医药与社会科学的交叉领域.处方行为与用药行为是技术也是文化（文处方行为与用药行为是技术也是文化（文明）的反映，医药市场不规范、以药养医明）的反映，医药市场不规范、以药养医不良现象、药价虚高与非法回扣涉及大量不良现象、药价虚高与非法回扣涉及大量行为、道德方面的问题或文化问题。都影行为、道德方面的问题或文化问题。都影响了合理用药在治疗工作中的实施如何从响了合理用药在治疗工作中的实施如何从管理和使用的角度，以现代医学和药学知管理和使用的角度，以现代医学和药学知识为指
5、导，使药物的应用达到识为指导，使药物的应用达到安全、有效、安全、有效、经济、适用经济、适用的要求，是摆在医务工作者面的要求，是摆在医务工作者面前的一个新课题前的一个新课题.一一.为什么要提倡合理用药为什么要提倡合理用药 哈佛医学实践研究项目表明，医院的哈佛医学实践研究项目表明，医院的致残事件有致残事件有1/5左右是用药所致，其中左右是用药所致，其中45为用药错误，是可以预防的；用药伤害为用药错误，是可以预防的；用药伤害的死亡率达的死亡率达30。美国住院病人死于药物。美国住院病人死于药物不良反应的人数（平均值为不良反应的人数（平均值为10.6万），仅万），仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居次
6、于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第社会人口死因的第4位。位。不良医疗事件广泛流行已成为美国全不良医疗事件广泛流行已成为美国全国性问题，约国性问题，约34的病人发生不良事件，的病人发生不良事件，尤其是加强监护病房（尤其是加强监护病房（ICU）的病人几乎）的病人几乎每天经受每天经受2起医疗错误。美国科学院医学起医疗错误。美国科学院医学研究所（研究所（IOM）估计这些错误）估计这些错误1/5为潜在为潜在的严重或致命性事件，其中可预防的用药的严重或致命性事件，其中可预防的用药错误每年导致错误每年导致7000人以上死亡。人以上死亡。n这种用药错误使医院直接成本上升这种用药错误使医院直接成
7、本上升20亿美元。亿美元。1995年的一份研究估计，所年的一份研究估计，所有入院者有近有入院者有近10与用药问题有关。与用药问题有关。n纽约州的医院调查表明，药物合并纽约州的医院调查表明，药物合并症占不良医疗事件的症占不良医疗事件的19，这些不良事，这些不良事件件45属医疗错误，发生药物伤害事件属医疗错误，发生药物伤害事件者的死亡率为者的死亡率为30。全球有。全球有1/3的病人的病人死于不合理用药。死于不合理用药。在我国随着临床医药发展的需要，药在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称药物性损害（简称“药害药害”）
8、已成为主要）已成为主要致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后，居第五位。中风之后，居第五位。WHO指出，欧洲所有住院病人中指出，欧洲所有住院病人中有有15是因药物不良事件（选药不当、是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有住院者约有11发生药物不良事件，发生药物不良事件，使住院日平均延长使住院日平均延长8.5d，总开支上升，总开支上升11亿英镑。亿英镑。MartinEW主编的用药风险指出主编的用药风险指出60年代是美国出现用药错误的巅峰时期，年代是美国出现用药错误的巅峰时期，药源性死亡人
9、数达药源性死亡人数达14万人万人/年，年，药物毒性的医疗费用达药物毒性的医疗费用达30亿美元亿美元/年，年，医院的医院的1/7工作日用于处理工作日用于处理ADR.ADR.n二十世纪二十世纪60年代的美国年代的美国:n住院人数为住院人数为3千万人千万人/年，年，n其中其中150万人入院时有万人入院时有ADR，n85万人是因万人是因ADR而入院，而入院，n有些医院的药源性疾病占入院原因的有些医院的药源性疾病占入院原因的1/5；n有一所综合性医院的公费医疗病人死亡有一所综合性医院的公费医疗病人死亡者的者的1/4是是ADR所致。所致。n目前我国的大型综合医院，普遍存目前我国的大型综合医院，普遍存在专科
10、过细的状况，而且很多专科医生在专科过细的状况，而且很多专科医生只会看自己本专业的病，而其他专业的只会看自己本专业的病，而其他专业的知识比较匮乏。知识比较匮乏。我们经常碰到一些病人，患有多种我们经常碰到一些病人，患有多种疾病，一个病人如果同时要看几个病，疾病，一个病人如果同时要看几个病，就要分别到多个科室就诊，而结果每个就要分别到多个科室就诊，而结果每个专科开几种药，一圈下来病人在一天中专科开几种药，一圈下来病人在一天中就会同时开到多张处方，少则五六种药，就会同时开到多张处方，少则五六种药，多则十几、二十几种药同时取。这样一多则十几、二十几种药同时取。这样一来，许多药物之间的不良相互作用不但来，
11、许多药物之间的不良相互作用不但治不好病人的原患疾病，还会引发其他治不好病人的原患疾病，还会引发其他的药物性疾病。的药物性疾病。n我曾经接诊过一个老年病人，他有我曾经接诊过一个老年病人，他有一天在门诊看完病，一共拿了七张处方，一天在门诊看完病，一共拿了七张处方，口服西药、中药和外用药加在一块有口服西药、中药和外用药加在一块有23种之多，其中降压药就开了三类七种。种之多，其中降压药就开了三类七种。n我仔细为病人做了检查，病人看了心我仔细为病人做了检查，病人看了心血管、肾内科、眼科、皮肤科，病人的主血管、肾内科、眼科、皮肤科，病人的主病是高血压病，血压一高就头痛、眼胀。病是高血压病，血压一高就头痛、
12、眼胀。双眼充血、发痒，吃一段时间降压药又发双眼充血、发痒，吃一段时间降压药又发生皮肤掻痒、下肢水肿，因此而来就诊。生皮肤掻痒、下肢水肿，因此而来就诊。我把病人的处方进行了调整，选择了我把病人的处方进行了调整，选择了2种降种降压药，压药，2种维生素，一种外用药，种维生素，一种外用药，2周后病周后病人前来复诊，症状全部改善。人前来复诊，症状全部改善。我国从我国从20世纪世纪80年代起，卫生部药年代起，卫生部药政局号召做好合理用药工作。政局号召做好合理用药工作。1984年全国年全国合理用药专题学术讨论会对全国合理用药专题学术讨论会对全国18个地区个地区的的40多所医院多所医院3957份门诊与住院病历
13、和份门诊与住院病历和36.0219万张处方的用药分析，不合理用万张处方的用药分析，不合理用药占病例数的药占病例数的19.626；n药源性死亡或死亡涉及不合理用药药源性死亡或死亡涉及不合理用药因素者占死亡病例的因素者占死亡病例的5（长沙市级（长沙市级7家家综合数据）、综合数据）、11（武汉及郑州地区（武汉及郑州地区9家综合性医院）及家综合性医院）及17（北京某县级医（北京某县级医院），以上共院），以上共603例住院死亡者有例住院死亡者有53例例直接或不能排除与用药问题相关占直接或不能排除与用药问题相关占8.7。nWHO在在14个国家个国家47所医院调查表所医院调查表明明30%以上的住院患者应用过
14、抗感染药以上的住院患者应用过抗感染药物，我国住院患者的抗菌药物使用率的物，我国住院患者的抗菌药物使用率的中位数中位数79。与国家卫生部医院感染。与国家卫生部医院感染管理规范要求医院抗菌药使用率力争管理规范要求医院抗菌药使用率力争50%，细菌学检测使用率占抗生素用，细菌学检测使用率占抗生素用药者药者70以上的标准相差甚大。以上的标准相差甚大。二、抗菌药物的合理使用二、抗菌药物的合理使用n1928年，亚历山大年，亚历山大弗莱明偶然弗莱明偶然发现从实验盘的霉菌中渗出的青霉素发现从实验盘的霉菌中渗出的青霉素以来，人类与微生物一直在竞赛。第以来，人类与微生物一直在竞赛。第二次世界大战期间抗生素的使用挽救
15、二次世界大战期间抗生素的使用挽救了大量的生命，了大量的生命，1946年，医生们就年，医生们就发现葡萄球菌已对青霉素产生耐受，发现葡萄球菌已对青霉素产生耐受，这只是抗生素大量使用后的第五年。这只是抗生素大量使用后的第五年。n如果说二十世纪的医学奇迹之一是如果说二十世纪的医学奇迹之一是发明了抗生素及多种抗菌药物，那么二发明了抗生素及多种抗菌药物，那么二十一世纪摆在我们面前的最大课题十一世纪摆在我们面前的最大课题如何对付细菌对抗菌药物的耐药性。如何对付细菌对抗菌药物的耐药性。(一一)、抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则n 国家于国家于20042004年年8 8月颁布了月颁布了抗菌药物抗菌药
16、物临床应用指导原则临床应用指导原则n 我国提倡循证医学，循证用药。使我国提倡循证医学，循证用药。使用抗菌药物也应掌握选用原则。用抗菌药物也应掌握选用原则。基本原则基本原则(1)(1)针对不同微生物感染选用对应的抗菌药物。针对不同微生物感染选用对应的抗菌药物。(2)(2)注意药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄注意药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄 特征。特征。(3)(3)避免不合理的给药方法。避免不合理的给药方法。(4)(4)避免不适当的联合用药。避免不适当的联合用药。(5)(5)避免引起病原菌的耐药性。避免引起病原菌的耐药性。(6)(6)积极开发老药的新作用。积极开发老药的新作用。(二二)、抗
17、菌药物的临床应用、抗菌药物的临床应用1.抗菌药物的选择抗菌药物的选择 在应用抗菌药物前，首先应确认该病是否在应用抗菌药物前，首先应确认该病是否细菌感染，否则不应使用抗菌药物。有资料显细菌感染，否则不应使用抗菌药物。有资料显示，美国每年医生所开具的示，美国每年医生所开具的1 1亿张抗菌药物处亿张抗菌药物处方中有半数是不合理的。具国家方中有半数是不合理的。具国家ADRADR中心统计，中心统计，我国每年收到的我国每年收到的ADRADR报告中抗生素不良反应报报告中抗生素不良反应报告数约占报告总数的告数约占报告总数的5050，应该引起广大医务，应该引起广大医务工作者的高度重视。工作者的高度重视。n抗菌药
18、品种繁多，但病人用药不能多，为病抗菌药品种繁多，但病人用药不能多，为病人选择使用抗菌药物要做到以下几点：人选择使用抗菌药物要做到以下几点：1.1.明确诊断。（循证医学）明确诊断。（循证医学）2.2.明确致病菌。（细菌学检查）明确致病菌。（细菌学检查）3.3.了解所要使用药物的不良反应及相互作用。了解所要使用药物的不良反应及相互作用。4.4.严格用药疗程。（足量短疗程）严格用药疗程。（足量短疗程）5.5.二重感染的预防。二重感染的预防。6.6.细菌耐药性的预防。细菌耐药性的预防。7.7.根据根据PAEPAE制定联合用药方案。制定联合用药方案。8.8.特殊人群用药方法。特殊人群用药方法。9.9.预
19、防性用药。预防性用药。10.10.治疗后评价。治疗后评价。对一般感染性疾病，当抗菌药物使对一般感染性疾病，当抗菌药物使用用484872h72h仍不显效时，不应随意更换药仍不显效时，不应随意更换药物，应积极查找原因。常见的原因有：物，应积极查找原因。常见的原因有：1.1.诊断错误：如非细菌性感染或非感染性诊断错误：如非细菌性感染或非感染性 发热（如药物热，肿瘤热）；发热（如药物热，肿瘤热）；2.2.抗菌药物选择不当：如抗菌谱不符；抗菌药物选择不当：如抗菌谱不符；3.3.用药方法不当：如剂量不足，给药途径用药方法不当：如剂量不足，给药途径不当，到达病灶的药物浓度过低；不当，到达病灶的药物浓度过低；
20、4.4.耐药菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用耐药菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素无效，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌青霉素无效，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）感染对绝大多数抗菌药物无效；）感染对绝大多数抗菌药物无效；5.5.患者体质欠佳，免疫功能低下，机体防御患者体质欠佳，免疫功能低下，机体防御功能减退，从而影响抗菌药物的疗效；功能减退，从而影响抗菌药物的疗效；6.6.可能为混合感染，需联合用药可能为混合感染，需联合用药。2.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用(1)(1)防止滥用、有的放矢防止滥用、有的放矢 我国抗菌药物的用量很大，住院病人我国抗菌药物的用量很大，住院病人使用率很高
21、。我国使用率很高。我国19971997年由中国药学会年由中国药学会进行了一次调查，结果远远超过了规定进行了一次调查，结果远远超过了规定指标。指标。规规定使用率定使用率（）（）国内医院国内医院实际实际使用率使用率（）（）美国美国英国英国中国中国202022225050三三级级医院医院二二级级医院医院一一级级医院医院707080809090抗菌药物使用率比较抗菌药物使用率比较nWHOWHO有一项统计，中国儿童一旦出现有一项统计，中国儿童一旦出现咳嗽、流涕症状，有咳嗽、流涕症状，有1/21/2的患儿使用抗菌的患儿使用抗菌药物治疗。成人患病时，有近药物治疗。成人患病时，有近5050的人的人使用抗菌药物
22、。全国儿科哮喘组对全国使用抗菌药物。全国儿科哮喘组对全国8383万名万名0 01313岁儿童支气管哮喘患病情况岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，调查显示，9494以上的哮喘儿童应用抗以上的哮喘儿童应用抗菌药物，其中多半为盲目的滥用。我国菌药物，其中多半为盲目的滥用。我国门诊感冒患者中约有门诊感冒患者中约有7575应用抗菌药物，应用抗菌药物，外科手术患者应用抗菌药物的比例则高外科手术患者应用抗菌药物的比例则高达达9595100100。20032003年年8 8大城市大城市1 13 3季度用药（销售额前季度用药（销售额前1010位）排序位）排序 成都成都 哈尔滨哈尔滨 沈阳沈阳 天津天津 济南济南
23、 杭州杭州 武汉武汉 西安西安n头孢噻肟钠头孢噻肟钠50000000n舒巴坦钠舒巴坦钠/头孢哌酮钠头孢哌酮钠11122412n头孢呋辛头孢呋辛643010358n头孢曲松头孢曲松108007597n头孢唑肟（头孢去甲噻肟）头孢唑肟（头孢去甲噻肟）30000000n头孢噻肟头孢噻肟/舒巴坦钠舒巴坦钠010000000n阿齐霉素阿齐霉素004104934n头孢他啶头孢他啶00510723n左氧氟沙星左氧氟沙星20641146n头孢哌酮头孢哌酮00900000防止滥用的对策防止滥用的对策1.1.加大各级行政干预力度，照法规执行。加大各级行政干预力度，照法规执行。2.2.各级医疗机构必须成立各级医疗机
24、构必须成立“合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物指导委员会指导委员会”，加强对各个科室、各级医师，加强对各个科室、各级医师的指导。的指导。3.3.医院必须把合理使用抗感染药物和医院感医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容。每染有关知识作为继续教育的重要内容。每1 12 2年举行一次院内研讨会，提高全体人员对抗年举行一次院内研讨会，提高全体人员对抗菌药的认识水平。菌药的认识水平。4.4.各级医院要加大管理力度。特殊药品的各级医院要加大管理力度。特殊药品的管理做到管理做到“一支笔一支笔”，例如万古霉素或，例如万古霉素或去甲万古霉素的使用及监测。充分发挥去甲万古霉素的使用及
25、监测。充分发挥医院药事委员会的管理作用，严把进药医院药事委员会的管理作用，严把进药品种关，对特殊病人的特殊治疗做到特品种关，对特殊病人的特殊治疗做到特药特批，尽量杜绝厂家影响、不让医药药特批，尽量杜绝厂家影响、不让医药代表左右医院抗菌药物的使用品种和使代表左右医院抗菌药物的使用品种和使用量。用量。(2).2).抗菌药物使用疗程的界定抗菌药物使用疗程的界定一般认为抗菌药物最短疗程是一般认为抗菌药物最短疗程是57天。天。对一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失对一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后继续用药约后继续用药约3天。对败血症，应在病情好转，天。对败血症，应在病情好转，体温恢复正常后继续
26、用药约一周。脑膜炎球菌体温恢复正常后继续用药约一周。脑膜炎球菌感染的脑膜炎，静脉给予青霉素感染的脑膜炎，静脉给予青霉素1周即可，而周即可，而肺炎球菌型脑膜炎疗程为肺炎球菌型脑膜炎疗程为23周。下呼吸道感周。下呼吸道感染用药应为染用药应为2周，而金黄色葡萄球菌、铜绿假周，而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌引起的肺单胞菌、卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌引起的肺炎需用药炎需用药48周。肺结核、厌氧性肺脓肿、放周。肺结核、厌氧性肺脓肿、放线菌病及曲霉病常需用药数月至半年。线菌病及曲霉病常需用药数月至半年。(3).(3).细菌耐药性的预防细菌耐药性的预防引起耐药的原因很多，滥用抗菌药物是
27、首要因素。引起耐药的原因很多，滥用抗菌药物是首要因素。据统计，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（据统计，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）的发）的发生率，生率，2020世纪世纪7070年代为年代为5 5，8080年代为年代为2424，9090年代年代为为6060。而在。而在MRSAMRSA中中9090100100都对青霉素耐药，对都对青霉素耐药，对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到9090以上，对四环素以上，对四环素耐药率达耐药率达9090100100，对氯霉素耐药率达，对氯霉素耐药率达50508080，对头孢噻吩耐药率为对头孢噻吩耐药率为24244444，除万古霉
28、素外，除万古霉素外，MRSAMRSA已经无药可治，遗憾的是国外已经发现耐万古霉素的已经无药可治，遗憾的是国外已经发现耐万古霉素的MRSAMRSA株。株。n大肠埃希氏菌对阿莫西林、氨苄西林的耐药性达大肠埃希氏菌对阿莫西林、氨苄西林的耐药性达3535，对氟喹诺酮的耐药性已达对氟喹诺酮的耐药性已达7070。其他各种细菌的耐药。其他各种细菌的耐药性也已经十分严重。开发一种新的抗菌药物一般需要性也已经十分严重。开发一种新的抗菌药物一般需要1010年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2 2年时间。年时间。n杜绝滥用抗菌药物是预防细菌耐药的最佳手段。杜绝滥用抗菌药物是预防
29、细菌耐药的最佳手段。(4).(4).二重感染的预防二重感染的预防n 二重感染是发生在抗菌药物应用过程中二重感染是发生在抗菌药物应用过程中新发生的感染，长期使用广谱抗菌药物或新发生的感染，长期使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用后易诱发二重感染。年多种抗菌药物合用后易诱发二重感染。年老体弱、免疫功能低下、长期使用激素或老体弱、免疫功能低下、长期使用激素或抗代谢药物者更易诱发二重感染。抗代谢药物者更易诱发二重感染。n 二重感染一般发生在用药后的二重感染一般发生在用药后的2020天，发天，发生率约生率约3 3。n二重感染的病原菌主要有：真菌、二重感染的病原菌主要有：真菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、
30、铜绿金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。引假单胞菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失调。起二重感染的重要原因是菌群失调。二重感染的防治策略二重感染的防治策略1.1.合理使用抗生素合理使用抗生素（1）小剂量、短疗程）小剂量、短疗程。（2）尽量采用窄谱，少用广谱。）尽量采用窄谱，少用广谱。（3）尽量避免口服）尽量避免口服。（4）选择性脱污染。）选择性脱污染。2.2.提倡活菌制剂及生长因子提倡活菌制剂及生长因子（1 1）活菌制剂：）活菌制剂：乳酸杆菌剂（酸奶），双歧杆菌及复合乳酸杆菌剂（酸奶），双歧杆菌及复合剂（丽珠肠乐、双歧天宝、肠泰口服液），剂（
31、丽珠肠乐、双歧天宝、肠泰口服液），生物耗氧型活菌制剂（促菌生、整肠生），生物耗氧型活菌制剂（促菌生、整肠生），全菌群制剂（正常大便混悬液），皮肤活菌全菌群制剂（正常大便混悬液），皮肤活菌制剂（抑菌生、益肤生），阴道微生态制剂制剂（抑菌生、益肤生），阴道微生态制剂和其他菌种制剂和其他菌种制剂.（2 2）生长因子）生长因子国内目前尚无成熟制剂，国外已有。这是国内目前尚无成熟制剂，国外已有。这是一种能促进乳酸菌生长繁殖的一类结构和性质一种能促进乳酸菌生长繁殖的一类结构和性质不同的物质。国内开发的产品有比福多，异麦不同的物质。国内开发的产品有比福多，异麦芽寡糖等。日本研究的较多，品种主要有低聚芽寡糖等
32、。日本研究的较多，品种主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、异构化乳半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、异构化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。(3)(3)对菌群失调十分严重久治不愈者，用对菌群失调十分严重久治不愈者，用菌群调整已不能奏效者，则先用肠道中不被菌群调整已不能奏效者，则先用肠道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，将肠内大部分需氧菌清扫一下，菌素等口服，将肠内大部分需氧菌清扫一下，然后再用全菌群制剂灌肠，在肠道建立一个然后再用全菌群制剂灌肠，在肠道建立一个新的菌群，也可达到治疗效果。新的菌群，也可达到治
33、疗效果。(5).(5).孕妇抗菌药物选择孕妇抗菌药物选择n妊娠期最好不要使用抗菌药物，非用不可的，妊娠期最好不要使用抗菌药物，非用不可的，应权衡利弊。妊娠初期最易引起胎儿死亡和致畸，应权衡利弊。妊娠初期最易引起胎儿死亡和致畸，妊娠中期引起胎儿发育异常，妊娠末期是药物向妊娠中期引起胎儿发育异常，妊娠末期是药物向胎儿或新生儿移行过程中产生的副作用。抗菌药胎儿或新生儿移行过程中产生的副作用。抗菌药物对胎儿影响最大的是器官形成期，这一期应避物对胎儿影响最大的是器官形成期，这一期应避免用药。免用药。n器官形成期以前是安全期，胎儿期用器官形成期以前是安全期，胎儿期用药也会造成胎儿发育异常，甚至引起宫内药也
34、会造成胎儿发育异常，甚至引起宫内死亡。新生儿期死亡。新生儿期妊娠末期、分娩时给予妊娠末期、分娩时给予母体的药物在胎儿出生前不是大问题，但母体的药物在胎儿出生前不是大问题，但出生后新生儿代谢、排泄能力不足，可出出生后新生儿代谢、排泄能力不足，可出现药物副作用。现药物副作用。妊娠周数123456789101112脑眼心脏四肢牙耳口腔腹部人体器官的临界期示意图人体器官的临界期示意图可供孕妇使用的参考药物可供孕妇使用的参考药物n青霉素类：只要不过敏，可以考虑使用。青霉素类：只要不过敏，可以考虑使用。n头孢菌素类：对孕妇是最适合的抗生素。头孢菌素类：对孕妇是最适合的抗生素。n氨基糖甙类：妊娠初期禁用。氨
35、基糖甙类：妊娠初期禁用。n四环素类：严禁使用。四环素类：严禁使用。n大环内酯类：妊娠中应用是安全的。大环内酯类：妊娠中应用是安全的。n氯霉素：妊娠中，晚期或分娩期禁用。氯霉素：妊娠中，晚期或分娩期禁用。n喹诺酮类：对孕妇安全性尚未确定，动物实验喹诺酮类：对孕妇安全性尚未确定，动物实验胎鼠骨骼发育不良，故不宜用。胎鼠骨骼发育不良，故不宜用。(6).(6).预防性用药预防性用药 在发达国家，预防使用抗生素已达在发达国家，预防使用抗生素已达到总的抗生素的消耗量到总的抗生素的消耗量30-50%30-50%，预防性，预防性应用抗菌药物应有明确指征，需要应用应用抗菌药物应有明确指征，需要应用时，应选择杀菌
36、药物且疗程要短（风湿时，应选择杀菌药物且疗程要短（风湿热，感染性心内膜炎，结核病等慢性病热，感染性心内膜炎，结核病等慢性病除外）。除外）。外科预防性用药外科预防性用药前一定要明确两个问题。前一定要明确两个问题。n明确手术是洁净手术或污染手术。明确手术是洁净手术或污染手术。n预防何种菌感染。预防何种菌感染。一般洁净级手术术后感染发生率仅一般洁净级手术术后感染发生率仅2%，不用预防用药。污染手术的术后感，不用预防用药。污染手术的术后感染发生率为染发生率为40%，提倡预防用药。预防，提倡预防用药。预防性用药一般只需一种药物，多数不需联性用药一般只需一种药物，多数不需联合用药。头孢唑啉是较广泛使用的药
37、物。合用药。头孢唑啉是较广泛使用的药物。（对肠道手术应合用一种抗厌氧菌的药（对肠道手术应合用一种抗厌氧菌的药物。）物。）预防用药的时间：预防用药的时间：n手术切口前手术切口前20-30分钟，最好在分钟，最好在30分钟之分钟之内滴完。内滴完。n给药次数：给药次数：大多数只需给药大多数只需给药1次。而时间长次。而时间长的手术，术中可增加一次给药。的手术，术中可增加一次给药。n预防性用药一般预防性用药一般24小时。小时。(7).(7).联合用药联合用药抗菌药物的联合用药是指两种或两抗菌药物的联合用药是指两种或两种以上的药物同时应用，利用药物之间种以上的药物同时应用，利用药物之间的的协同作用协同作用，
38、达到提高疗效，减少副反，达到提高疗效，减少副反应的目的。应的目的。抗生素后效应（抗生素后效应（postantibiotic postantibiotic effct.PAEeffct.PAE），），PAE的发现与研究对临床联合使用抗生素的评价的发现与研究对临床联合使用抗生素的评价及指导合理制定抗生素的给药方案均有重要意义。及指导合理制定抗生素的给药方案均有重要意义。PAE是指细菌接触抗生素一定时间后，药物浓度是指细菌接触抗生素一定时间后，药物浓度下降至最低抑菌浓度（下降至最低抑菌浓度（MIC）或清除时，其生长将受）或清除时，其生长将受到持续抑制的效应。除青霉素及一三代头孢菌素外，到持续抑制的效
39、应。除青霉素及一三代头孢菌素外，其他抗生素均有其他抗生素均有PAE。n两药联合使用后两药联合使用后PAE值比各药单独值比各药单独用的用的PAE之和延长之和延长1小时以上为小时以上为协同作用协同作用；相近为相近为相加作用相加作用；与单药；与单药PAE较大值相较大值相近为近为无关作用无关作用；比单药；比单药PAE较小值还小较小值还小为为拮抗作用拮抗作用。同一个药对不同细菌的。同一个药对不同细菌的PAE不同。不同。n如果两药联用后如果两药联用后PAE呈呈协同协同或或相相加加作用，原则上应减少药物剂量，延作用，原则上应减少药物剂量，延长用药间隔时间。长用药间隔时间。n联合用药必须严格掌握抗菌药物的适应
40、症，联合用药必须严格掌握抗菌药物的适应症，熟悉抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性，药动学和药熟悉抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性，药动学和药效学特性。根据药敏选用药物。对病原菌未明的效学特性。根据药敏选用药物。对病原菌未明的严重感染或多种病原菌引起的混合感染，慎重考严重感染或多种病原菌引起的混合感染，慎重考虑合理配伍后联合应用抗生素。虑合理配伍后联合应用抗生素。合理的联合用药方案：合理的联合用药方案：n繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂协同作用协同作用n静止期杀菌剂静止期杀菌剂拮抗作用拮抗作用n快效抑菌剂快效抑菌剂累加或协同作用累加或协同作用n慢效抑菌剂慢效抑菌剂累加作用累加作用小结临床使用抗菌药物时要严格掌握适应症
41、，临床使用抗菌药物时要严格掌握适应症，尽量选择窄谱，经济又有效的药物，根据尽量选择窄谱，经济又有效的药物，根据药敏试验选药，掌握撤换药物原则，避免药敏试验选药，掌握撤换药物原则，避免耐药菌株的出现，防止消化道菌群失调，耐药菌株的出现，防止消化道菌群失调，严格控制预防用药，注意特殊群体，精确严格控制预防用药，注意特殊群体，精确联合用药，杜绝盲目滥用抗菌药物，为后联合用药，杜绝盲目滥用抗菌药物，为后人留下一个治疗空间。人留下一个治疗空间。三、开展临床药学三、开展临床药学搞好合理用药搞好合理用药临床药学包括以下四个方面的内容临床药学包括以下四个方面的内容:n治疗药物监测；治疗药物监测；n新药的临床试
42、验；新药的临床试验；n合理用药咨询合理用药咨询;n药物不良反应监察；药物不良反应监察；n治疗药物监测是近治疗药物监测是近30年来形成年来形成的一门临床医学分支。其目的是用的一门临床医学分支。其目的是用各种灵敏的测试技术，研究病人体各种灵敏的测试技术，研究病人体液特别是血液中的药物浓度和疗效液特别是血液中的药物浓度和疗效以及毒性的关系。从而获得最佳治以及毒性的关系。从而获得最佳治疗剂量，使给药剂量个体化，以提疗剂量，使给药剂量个体化，以提高药物的疗效和减少不良反应的发高药物的疗效和减少不良反应的发生。生。n新药临床试验是研究人对新药的耐新药临床试验是研究人对新药的耐受程度并通过研究提出新药安全有
43、效的受程度并通过研究提出新药安全有效的给药方案。新药临床试验一般分为三期给药方案。新药临床试验一般分为三期,新药临床试验最重要的是不良反应观察。新药临床试验最重要的是不良反应观察。新药试验期间发生的不良反应要追踪随新药试验期间发生的不良反应要追踪随访访,直至恢复正常。直至恢复正常。n合理用药咨询是我们医药工作者用合理用药咨询是我们医药工作者用我们所掌握的医药学知识为病人讲解如我们所掌握的医药学知识为病人讲解如何正确服用药物、观察用药效果、了解何正确服用药物、观察用药效果、了解药物不良反应的表现和应对措施、宣传药物不良反应的表现和应对措施、宣传合理用药的基本知识。合理用药的基本知识。n药品不良反
44、应监察的方法：建立药药品不良反应监察的方法：建立药品不良反应监测机构，设立基层药品不品不良反应监测机构，设立基层药品不良反应监测网，开展药品不良反应报表良反应监测网，开展药品不良反应报表填报工作，填报工作，定期检查本单位实施情况，定期检查本单位实施情况，组织对严重组织对严重ADR病例的抢救治疗。病例的抢救治疗。n管理者应向公众说明当今卫生界管理者应向公众说明当今卫生界的实际水平。例如：确诊率约的实际水平。例如：确诊率约70，药品不良反应发生率约药品不良反应发生率约1020，药源性死亡占住院死亡人数约药源性死亡占住院死亡人数约10。WHO对对10个国家用药经验的研究表明，个国家用药经验的研究表明
45、，合理的药监行政机构药监实施程序可获得积合理的药监行政机构药监实施程序可获得积极的药监效果，即：极的药监效果，即：（1）安全有效优质的药品供应；）安全有效优质的药品供应；（2）适当的药品信息；）适当的药品信息；（3）合理的处方）合理的处方/医嘱；医嘱；（4）适当的药品调配实践。）适当的药品调配实践。这四点是政府实施药品监督的管理举措。这四点是政府实施药品监督的管理举措。n我国药品供应与使用主要在医院，我国药品供应与使用主要在医院，我国食品药品监管局（我国食品药品监管局（SFDA）与卫生部）与卫生部（MoH）各自独立，药品企业与市场由）各自独立，药品企业与市场由SFDA管理，医院药房由管理，医院
46、药房由MoH管理。唯管理。唯有密切两大部门的协调与合作，才能达有密切两大部门的协调与合作，才能达到合理用药所必需的管理条件到合理用药所必需的管理条件.n合理用药是指在临床治疗过程中合理用药是指在临床治疗过程中正确的选用药物，通过正确的给药途正确的选用药物，通过正确的给药途径，给予正确的剂量、正确的疗程，径，给予正确的剂量、正确的疗程，达到达到安全、有效、简便、及时、经济安全、有效、简便、及时、经济的用药效果。我国平均误诊率约占的用药效果。我国平均误诊率约占1/4，病人遵嘱率尤其在老人中只有，病人遵嘱率尤其在老人中只有1/2左右，严重影响合理用药水平。左右，严重影响合理用药水平。WHO要求合理用
47、药达到以下七条标准：要求合理用药达到以下七条标准：n1、药物正确无误；、药物正确无误；n2、用药指征适宜；、用药指征适宜；n3、药物的疗效、安全性、使用及价格对、药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；病人适宜；n4、剂量、用法、疗程妥当；、剂量、用法、疗程妥当；n5、用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小；、用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小；n6、药品调配及提供给病人的药品信息无误；、药品调配及提供给病人的药品信息无误；n7、病人遵嘱情况良好。、病人遵嘱情况良好。药物不良反应防护药物不良反应防护必须强调n没有一个药物是完全安全的。没有一个药物是完全安全的。即使是即使是0.01的药物不良反应发
48、生的药物不良反应发生率，对受害患者而言则是率，对受害患者而言则是100的的危害。危害。n药物不良反应监察工作是加强药药物不良反应监察工作是加强药品管理、提高药品质量、促进医疗水品管理、提高药品质量、促进医疗水平的一个重要手段；是确保人民安全平的一个重要手段；是确保人民安全用药、保护人民健康的一项重要措施；用药、保护人民健康的一项重要措施；也是我国药品管理法对各级卫生也是我国药品管理法对各级卫生行政部门、药品生产、经营企业和医行政部门、药品生产、经营企业和医疗单位、医务人员提出的一项法定任疗单位、医务人员提出的一项法定任务。务。n药物不良反应监察工作是药政管理药物不良反应监察工作是药政管理工作的
49、重要组成部分，与医疗单位的临工作的重要组成部分，与医疗单位的临床医疗有着密切的关系。做好这项工作床医疗有着密切的关系。做好这项工作既可以保证用药安全避免严重不良反应既可以保证用药安全避免严重不良反应的发生，同时又可促进合理用药，提高的发生，同时又可促进合理用药，提高临床用药水平。临床用药水平。n现代药物治疗学的发展，不仅要治现代药物治疗学的发展，不仅要治疗好疾病，而且要防治可能或潜在的药疗好疾病，而且要防治可能或潜在的药物不良反应的发生，要合理、安全、有物不良反应的发生，要合理、安全、有效的用药，首先必须对某药所可能发生效的用药，首先必须对某药所可能发生的的ADR有明确的认识。大约有有明确的认
50、识。大约有20的不的不良反应是由免疫学因素所致。良反应是由免疫学因素所致。n药物不良反应（药物不良反应（adversedrugreactions,ADRs）n药物不良反应事件药物不良反应事件（adversedrugevents,ADEs）ADRs是指在疾病的预防、诊断、治疗或人是指在疾病的预防、诊断、治疗或人体的机能恢复期，人接受正常剂量药物时出现体的机能恢复期，人接受正常剂量药物时出现的有害且非期望的反应。的有害且非期望的反应。ADRs与药品应用有因与药品应用有因果关系。果关系。ADEs是指药物治疗过程中出现的不利临床是指药物治疗过程中出现的不利临床事件，但该事件未必与药物有因果关系。事件，