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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望新指南的几个亮点v金三角理念vBNP的重要认识v醛固酮受体拮抗剂（24级都可以用）vCRT 适应症从34级到24级v新药伊伐布雷定v增加了急性心衰部分v心衰的整体治疗和院外自我调整 新分类 根据LVEF分类v1.左室射血分数降低性心衰（HF-REF）v -相当于收缩性心衰v2.左室射血分数保留性心衰（HF-PEF）v -相当于舒张性心衰根据心衰发生时间、程度分类v1、慢性心衰 稳
2、定性心衰（一个月）v 失代偿性心衰v2、急性心衰v 急性失代偿心衰(80%)v 新发心衰 (20%)新亮点 发病机制确定了确定了心肌病理性重构是慢性心衰发是慢性心衰发生和发展的主要机制（生和发展的主要机制（AMI+AMI+心肌炎）心肌炎）肯定了导致心肌重构的主因为肯定了导致心肌重构的主因为RAAS和交感神经系统过度兴奋神经内分泌因子激活激活心肌重构心肌重构临床表现v症状：症状：v 呼吸困难呼吸困难 （夜间阵发性，咳嗽）（夜间阵发性，咳嗽）v 乏力（活动耐量受限）乏力（活动耐量受限）v v体征体征v 液体潴留（肺淤血液体潴留（肺淤血 外周水肿）外周水肿）心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转
3、变-以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛新指南 新观念 慢性心衰的阶段划分和防治策略慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段前心衰阶段（pre heart failure）B：前临床阶段前临床阶段（pre clinical heart failure）C：临床阶段临床阶段 D：难治性心衰难治性心衰：需特殊干预治疗：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同提供从预防
4、到治疗的全面概念，以及不同 阶段的治疗对策阶段的治疗对策新指南 新亮点 防治策略防治策略A阶段：阶段：控制危险因素、治疗高血控制危险因素、治疗高血 压、压、糖尿病、高血脂，可选择糖尿病、高血脂，可选择 应用应用ACEIARBB阶段：所有患者均应使用阶段：所有患者均应使用 ACEI ARB，选择性应用，选择性应用阻滞剂阻滞剂新指南 新亮点 C阶段：阶段：所有患者均使用所有患者均使用ACEI（或（或ARB）和和阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有如有BBBBBB或或QRSQRS增宽，考虑再同步化治疗，再增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内
5、酯，血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗多学科综合治疗 D阶段：阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等血液透析、心室辅助装置、心脏移植等关于关于NYHANYHA分级与心衰分期的衔接分级与心衰分期的衔接NYHANYHA心功能分级心功能分级ACC/AHAACC/AHA心衰分期心衰分期A A期期有心衰危险但无结构性心脏疾病有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状和心衰症状B B期期有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状级级有心脏病，无明显活动受限有心脏病，无明显活动受限C C期期有结构性心脏疾病并既往或当前
6、有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状有心衰症状级级一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状级级轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状级级静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状DD期期顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗新亮点 血浆脑钠肽HFHF生物学标志物研究受到重视，进展很大生物学标志物研究受到重视，进展很大 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP对对HFHF诊治价值获得肯定诊治价值获得肯定呼吸困难病人的诊断和鉴别诊断呼吸困难病人的诊断和鉴别诊断 扩大扩大BNP,NT-proBNT BNP,NT-proBNT 评估慢性心衰的严重程评估慢性心衰的严重程度好预后度
7、好预后肌钙蛋白肌钙蛋白可用于可用于AMIAMI危险度分成危险度分成血浆脑钠肽（BNP/NT-proBNT）vBNT35ug/L，NT-proBNT125ug/L;v 排除慢性心衰排除慢性心衰vBNT100ug/L，NT-proBNT300ug/L;v 排除急性心衰排除急性心衰vBNT400，NT-proBNT1500;90%肯定心衰肯定心衰新亮点 心功能分级v仍然使用仍然使用 NYHA 心功能分级心功能分级vAMI的急性心衰：的急性心衰：Killip分级分级v6分钟步行试念：分钟步行试念：评估运动耐力评估运动耐力v 步行距离步行距离 小于小于150米重度心衰米重度心衰v 步行距离步行距离 15
8、0到到450米中度心衰米中度心衰v 步行距离大于步行距离大于450米为轻度心衰米为轻度心衰 药物治疗进展药物治疗进展HF药物治疗现状 改善预后的药物（三种药）ACEIACEI /ARB/ARB 阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 改善症状的药物（可长期应用）利尿剂（呋塞米、托拉塞米利尿剂（呋塞米、托拉塞米 +双克）双克）地高辛地高辛 伊伐布雷定伊伐布雷定 其他（）其他（）v能充分控制液体潴留的药物，是能充分控制液体潴留的药物，是CHF基础基础治疗不可缺少的药物治疗不可缺少的药物v首选襻利尿剂呋噻米等，噻嗪类仅适用于首选襻利尿剂呋噻米等，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正
9、常的轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的CHF患者患者v从小剂量开始治疗从小剂量开始治疗v一旦病情控制，最小剂量长期维持一旦病情控制，最小剂量长期维持1 利尿剂v所有所有CHF患者，除非有禁忌症不能耐受，患者，除非有禁忌症不能耐受，都必须终生使用都必须终生使用ACEI（AD阶段）阶段）v开始使用应从小剂量开始，逐步增加剂量，开始使用应从小剂量开始，逐步增加剂量，要长期使用才能降低病死率要长期使用才能降低病死率v无体液潴留可单独使用，有体液潴留合并无体液潴留可单独使用，有体液潴留合并利尿剂使用利尿剂使用v使用过程中注意监测患者的肾功能变化、使用过程中注意监测患者的肾功能变化、血压及血钾水平血压及
10、血钾水平2ACEI-强调-基石v可用于预防可用于预防CHF的发生，亦可用于不能的发生，亦可用于不能耐受耐受ACEI的的CHF患者患者v临床上没有使用过临床上没有使用过ACEI的的CHF患者，仍患者，仍以以ACEI首选，不宜首选首选，不宜首选ARB，除非不能，除非不能耐受耐受v使用使用ARB同样需要注意可能引起的低血同样需要注意可能引起的低血压、高血钾和肾功能恶化压、高血钾和肾功能恶化3 ACEI ARBv所有所有NYHA II-III级患者、病情稳定，以及无症状性心级患者、病情稳定，以及无症状性心衰或有衰或有NYHA I级患者（级患者（LVEF40%），均必须应用），均必须应用-受体阻滞剂，且
11、终身使用，除非有禁忌症或不能耐受体阻滞剂，且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受，受，DM病人利大于弊病人利大于弊vNYHA IV级心衰患者需待病情稳定后在严密监护下有级心衰患者需待病情稳定后在严密监护下有专科医师指导应用专科医师指导应用v起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定v推荐应用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，应从小剂量开推荐应用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，应从小剂量开始，逐渐增加至最大量始，逐渐增加至最大量v长期（长期（2月）使用能改善心功能，降低疾病进展月）使用能改善心功能，降低疾病进展4 -受体阻滞剂v 适用于适用于1级以外的大多数心衰患者；大多数能
12、获级以外的大多数心衰患者；大多数能获益、总病死率中性、停药后临床益、总病死率中性、停药后临床 症状会加重症状会加重v适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用-受受体阻滞剂心室率控制更有效体阻滞剂心室率控制更有效v须采用维持量疗法（须采用维持量疗法（0.125mg 0.25mg/天）；天）；AF 计量可以计量可以0.3750.5mg/天天v地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见大剂量时，但治疗心衰不需要大剂量大剂量时，但治疗心衰不需要大剂量5 地高辛v适用于适用于NYHA心功能心功能2-4级中、降低死亡率级中、降低
13、死亡率v螺内酯必须小剂量；起始量螺内酯必须小剂量；起始量10mg/d，最大，最大剂量剂量20mg/d；依普利酮；依普利酮v使用时注意观察血钾（应使用时注意观察血钾（应5.0mmol/L）和）和血清肌酐水平（应血清肌酐水平（应220mol/L）v一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量减量6 醛固酮受体拮抗剂新亮点新亮点 神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂的联合应用的联合应用黄金搭档推荐推荐 阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI 可以产生相加好协同应用，注意低血压，可以产生相加好协同应用，注意低血压，逐步用至目
14、标量或者最大耐受量逐步用至目标量或者最大耐受量 孰先孰后并不重要孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用关键在于尽早合用黄金三角vACEI（ARB）+B阻滞剂阻滞剂+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂v三要合用三要合用 ，又名，又名“金三角金三角”，是，是HF的基本的基本方案方案v+氢氯噻嗪或者氢氯噻嗪或者 速尿速尿新亮点新亮点 几种新药几种新药 托伐普坦（苏麦卡）v新型利尿剂，血管加压素受体新型利尿剂，血管加压素受体V2拮抗剂拮抗剂v排水不排排水不排Nav快速有效降低体重，维持肾功能；快速有效降低体重，维持肾功能；v不影响死亡率不影响死亡率v每天半片开始，可用到每天每天半片开始，可用到每天1片；片；奈西立肽
15、-重组人BNP（新活素）v扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉v减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药v有利尿排有利尿排Nav安全但不改善预后安全但不改善预后左西孟旦v钙增敏剂钙增敏剂v每周一次；改善症状还是不错的，每周一次；改善症状还是不错的，v不增加死亡率不增加死亡率v注意低血压注意低血压伊伐布雷定v主要作用是主要作用是 减慢心率减慢心率v使用多种治疗后使用多种治疗后EF小于小于35%并有症状并有症状v不能耐受不能耐受B阻滞剂，心率仍然大于阻滞剂，心率仍然大于70次次v开始开始2.5mg bid新亮点 急性心衰v诊断治疗基本同前，强调利尿剂、吗啡v血管扩张剂v 硝酸酯
16、、硝普纳、奈西立肽v正性肌力药。多巴胺、米力龙、左西孟旦v洋地黄vIABP。机械通气、血液净化左室射血分数保留性心衰 v典型的心衰症状好体征vLVEF大于45%，但左心室不扩大，v超声心动图：左房扩大+舒张功能不全v治疗特点：v 1，降压 +利尿十分重要v 2，地高辛不要用 心衰合并心律失常治疗 （1）阻滞剂可降低心脏性猝死（，A）（2）胺碘酮适用于严重、症状性 室速（b，B）（3）无症状、非持续性室性心律失常 不建议常规应用除阻滞剂以外 的抗心律失常药 21世纪初新进展 充分肯定了非药物治疗充分肯定了非药物治疗（CRTCRT、ICDICD和和CRT-DCRT-D）改善心衰预后的）改善心衰预后的有益作用有益作用CRT改善改善改善改善房室同步性房室同步性房室同步性房室同步性改善改善改善改善左右室间同步性左右室间同步性左右室间同步性左右室间同步性改善改善改善改善左室内同步性左室内同步性左室内同步性左室内同步性Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead提出心肌能量代谢药物部分中药的可行性v曲美托嗪v左卡尼丁vCO Q10v中药（）心力衰竭的随访管理v定期门诊v自已防治心衰的知识教育。v 1、适度运动，v 2、心衰加重常见症状（疲乏、运动耐 力下降、心率增加、体重增加、水肿、活动后气急），v 3、药物的自我调整