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1、异常心电图异常心电图第三节 心房、心室肥大三、左房及右房双房肥大心电图心电图P P波异常高大，又增宽呈波异常高大，又增宽呈双峰型的双峰型的P P波波 P P波增宽波增宽0.12s,0.12s,高度高度 0.25mV0.25mV常见于风湿性心脏病及某些先常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。天性心脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大四、心室肥大的电学改变四、心室肥大的电学改变心肌除极所产生的电压增高心肌除极所产生的电压增高心肌除极所产生的电压增高心肌除极所产生的电压增高室壁肥厚、心腔扩大、心肌细胞变性导致电传导室壁肥厚、心腔扩大、心肌细胞变性导致电传导室壁肥厚、心腔扩大、心肌细胞变性导致电传导室壁肥厚
2、、心腔扩大、心肌细胞变性导致电传导功能减退功能减退功能减退功能减退心肌激动时间延长心肌激动时间延长心肌激动时间延长心肌激动时间延长室壁肥厚、劳损、相对心肌供血不足导致心肌复室壁肥厚、劳损、相对心肌供血不足导致心肌复室壁肥厚、劳损、相对心肌供血不足导致心肌复室壁肥厚、劳损、相对心肌供血不足导致心肌复极顺序改变极顺序改变极顺序改变极顺序改变心电图诊断心室肥大有一定局限性：心电图诊断心室肥大有一定局限性：心电图诊断心室肥大有一定局限性：心电图诊断心室肥大有一定局限性：相反向量抵消、胸壁影响、其他相反向量抵消、胸壁影响、其他相反向量抵消、胸壁影响、其他相反向量抵消、胸壁影响、其他(一一)左心室肥大左心
3、室肥大（Left ventricular hypertrophy）左心室位于心脏的左后方、比右心室明显肥厚左心室位于心脏的左后方、比右心室明显肥厚正常心室除极的综合向量左心室占优势正常心室除极的综合向量左心室占优势左心室肥大时：左心室肥大时：u 左心室有关导联：左心室有关导联：R R波增高波增高 （I、AVL、V5、V6）右心室有关导联（右心室有关导联（V1V1、V2V2）的）的S S波加深波加深 （实质反映左后侧向量）（实质反映左后侧向量）左心室肥大左心室肥大ECGECG特点：特点：1、QRS波群改变：波群改变：左室高电压表现左室高电压表现：RV5（或（或V6）2.5 mV RV5+SV14
4、.0 mV（男）（男）RV5+SV13.5 mV（女）（女）R1.5mV、RaVL1.2mV、RaVF2.0mV R+R2.5mV左心室肥大左心室肥大ECG特点：特点：2 2、心电轴左偏，一般、心电轴左偏，一般-30-303 3、QRSQRS总时间延长总时间延长0.10-0.11(0.12)0.10-0.11(0.05mV0.05mV 左室肥大伴劳损：左室肥大伴劳损：1 1、左室高电压、左室高电压 2 2、继发性、继发性STST段下斜型压低段下斜型压低 左心室肥大左心室肥大右心室肥大右心室肥大ECG特点：特点：QRS向量：最大向量向量：最大向量右前方向量增大突出、右前方向量增大突出、导致导致:
5、右室面导联（右室面导联（V1、avR）的）的R波增高波增高左室面导联（左室面导联（I、avL、V5）的）的S波加深波加深右心室肥大右心室肥大QRSQRS波群改变：波群改变：1、右室高电压：右室高电压：V1 R/S1、RV1 1.0mV;V5 R/S1 RV1+SV51.2mV(成人成人)V1导联导联QRS呈呈QS型，型，qr或或qR型。型。AVR呈呈qR型，型，R/q1，Rav R0.5mV 2、心电轴右偏、心电轴右偏90 3、QRS时间可正常时间可正常右心室肥大右心室肥大ECG特点：特点：ST-T ST-T改变：改变：改变：改变：T TV1 V1 倒置、双向、倒置、双向、倒置、双向、倒置、双
6、向、STST压低压低压低压低 T TV5-6V5-6直立，直立，直立，直立，STST抬高抬高抬高抬高右室肥大伴劳损：右室肥大伴劳损：右室肥大伴劳损：右室肥大伴劳损：右室高电压合并右室高电压合并右室高电压合并右室高电压合并V1V1、V2 ST-TV2 ST-T改变改变改变改变 符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。诊断的可靠性亦越大。诊断的可靠性亦越大。诊断的可靠性亦越大。右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损（三）、左室、右室双
7、侧心室肥大（三）、左室、右室双侧心室肥大大致正常的心电图：当左、右心室均发生肥大致正常的心电图：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难以显示心室肥大相抵消、以致难以显示心室肥大仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大。的存在或只表现右室肥大。左右心室肥大左右心室肥大ECGECG均有表现均有表现右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大第四节 心肌缺血体表体表ECG探测电极在心外膜面探测电极在心外膜面在正常情况下，心室的复极过程是在正常情况下，心室的复极过程是从心从
8、心外膜开始向心内膜方向外膜开始向心内膜方向推进的推进的当心室肌某一部分发生缺血时，将影响当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变的异常改变第四节 心肌缺血心肌缺血大致可分两种类型心肌缺血大致可分两种类型心肌缺血大致可分两种类型心肌缺血大致可分两种类型ECGECG改变：改变：改变：改变：1 1、缺血型缺血型缺血型缺血型T T波改变波改变波改变波改变:心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：T T波高大直立波高大直立波高大直立波高大直立 心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺
9、血：心外膜下心肌缺血：T T波倒置波倒置波倒置波倒置 2 2、损伤型、损伤型、损伤型、损伤型STST段改变：段改变：段改变：段改变：心内膜下心肌损伤：心内膜下心肌损伤：心内膜下心肌损伤：心内膜下心肌损伤：STST段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型 心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）STST段抬高段抬高段抬高段抬高心肌缺血心肌缺血ST-T改变机理改变机理复极方向复极方向T波向量红箭头红箭头ST向量向量一、心内膜下心肌缺
10、血的一、心内膜下心肌缺血的ECGECG类型类型（缺血型（缺血型T T波改变）波改变）心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常更晚，更晚，更晚，更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心心心心内膜内膜内膜内膜 心外膜下心肌细胞：膜外先恢复心外膜下心肌细胞：膜外先恢复心外膜下心肌细胞：膜外先恢复心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)(+)电荷，缺血电荷，缺血电荷，缺血电荷，缺血心内膜下仍为心
11、内膜下仍为心内膜下仍为心内膜下仍为(-)(-)电荷。复极时间延长电荷。复极时间延长电荷。复极时间延长电荷。复极时间延长T T向量幅度向量幅度向量幅度向量幅度增大（增大（增大（增大（T T波高大）而方向不变。波高大）而方向不变。波高大）而方向不变。波高大）而方向不变。心内膜面缺血心内膜面缺血T T波对称性高大直立波对称性高大直立红箭头：T向量方向蓝箭头：复极方向顺序心内膜下心肌缺血ECGECG表现：与表现：与表现：与表现：与R R波同向的波同向的波同向的波同向的高大高大高大高大T T波。波。波。波。前壁心内膜下心肌缺血前壁心内膜下心肌缺血前壁心内膜下心肌缺血前壁心内膜下心肌缺血时：时：时：时：V
12、 V1 1-V-V5 5导联出现高导联出现高导联出现高导联出现高大的大的大的大的T T波波波波下壁心内膜下心肌缺血下壁心内膜下心肌缺血下壁心内膜下心肌缺血下壁心内膜下心肌缺血时，时，时，时，II II、IIIIII、aVFaVF导联出导联出导联出导联出现高大的正向现高大的正向现高大的正向现高大的正向T T波。波。波。波。二、心外膜下心肌缺血:T波倒置（包括透壁心肌缺血）（包括透壁心肌缺血）（包括透壁心肌缺血）（包括透壁心肌缺血）心肌复极方向相反心肌复极方向相反：心内膜心内膜心外膜心外膜 (心内膜复极在先而心外膜复极在后心内膜复极在先而心外膜复极在后心内膜复极在先而心外膜复极在后心内膜复极在先而
13、心外膜复极在后)因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复肌细胞膜外先恢复(+)电荷，电荷，缺血的心外膜缺血的心外膜下心肌仍为下心肌仍为(-)电荷电荷ECG表现：表现：(与正常相反的与正常相反的T向量向量)T波倒置波倒置 如如下壁外膜下心肌发生缺血时，在下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的导联可出现深倒置的T波。波。心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程（+）电流方向（）电流方向（-）胞外电流方向（复极向量ST或T向量）与复极方向相反心外膜面缺血心外
14、膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置外外膜膜除除极极、复复极极延延后后箭头：T向量方向蓝箭头：复极方向顺序心肌缺血的心肌缺血的ECGECG类型类型（损伤型（损伤型STST段改变）段改变）心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T T T波的改变外，还可出现波的改变外，还可出现波的改变外，还可出现波的改变外，还可出现STSTSTST段的改变段的改变段的改变段的改变一、一、一、一、心内膜下心肌损伤型心内膜下心肌损伤型心内膜下心肌损伤型心内膜下心肌损伤型STST段改变：段改变：段改变：段改变：STST段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型
15、段压低：水平型、下垂型 STST向量向量向量向量:从正常心肌从正常心肌从正常心肌从正常心肌(心外膜心外膜心外膜心外膜)损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌(心内膜心内膜心内膜心内膜)心肌缺血的心肌缺血的ECGECG类型类型（损伤型（损伤型STST段改变）段改变）2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高段抬高 ST向量：正常心内膜向量：正常心内膜 损伤的心外膜损伤的心外膜 注意：注意：ST-T波改变无特异性。波改变无特异性。心肌缺血心肌缺血在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STSTSTST改变
16、，往往表现为改变，往往表现为改变，往往表现为改变，往往表现为STSTSTST呈呈呈呈水平和下垂形下移水平和下垂形下移水平和下垂形下移水平和下垂形下移0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv，下移的，下移的，下移的，下移的STSTSTST段与段与段与段与R R R R波的夹波的夹波的夹波的夹角角角角90909090（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的STSTSTST段下移，段下移，段下移，段下移，T T T T波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。
17、（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现STSTSTST段抬高而常伴段抬高而常伴段抬高而常伴段抬高而常伴有高耸的有高耸的有高耸的有高耸的T T T T波。波。波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。绞痛相似，一般变化较轻。绞痛相似，一般变化较轻。绞痛相似，一般变化较轻。心肌缺血（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出（四）判断运动试验
18、的阳性结果时，心电图出现缺血型现缺血型STST段下移的意义，较段下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义更为重要。更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的的ST-TST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性常称为继发性ST-TST-T改变。改变。第五节 心肌梗塞 冠状动脉闭塞后，随时间推移冠状动脉闭塞后，随时间推移冠状动脉闭塞后，随时间推移冠状动脉闭塞后，随时间推移ECGECGECGECG可出现可出现可出现可出现3 3 3
19、 3种种种种基本图形，其图形改变与冠状动脉供血区域有基本图形，其图形改变与冠状动脉供血区域有基本图形，其图形改变与冠状动脉供血区域有基本图形，其图形改变与冠状动脉供血区域有关：关：关：关：一、基本图形一、基本图形一、基本图形一、基本图形 “缺血性缺血性缺血性缺血性”改变：同前改变：同前改变：同前改变：同前 “损伤性损伤性损伤性损伤性”改变：改变：改变：改变：“坏死性坏死性坏死性坏死性”改变：改变：改变：改变：（一）“缺血性”改变缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，T T T T波呈对称性，高而直立波呈对称性，高而直立波呈对称性，高而直立波呈对称性，高
20、而直立缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性面，复极程序反常，就出现对称性面，复极程序反常，就出现对称性面，复极程序反常，就出现对称性T T T T波倒置；波倒置；波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性则其图形变化类似前壁内膜面缺血，
21、即出现对称性则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的高而直立的高而直立的高而直立的T T T T波。波。波。波。T T波向量波向量（二）“损伤性”改变1 1 1 1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现出现出现出现“损伤性损伤性损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-TS-TS-T段偏移段偏移段偏移段偏移2 2 2 2、内膜面
22、（或对侧心肌损伤时）：、内膜面（或对侧心肌损伤时）：、内膜面（或对侧心肌损伤时）：、内膜面（或对侧心肌损伤时）：S-TS-TS-TS-T段平直压低，段平直压低，段平直压低，段平直压低，外膜面心肌损伤时：外膜面心肌损伤时：外膜面心肌损伤时：外膜面心肌损伤时：S-TS-TS-TS-T段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，明显抬高可形成单相曲线。明显抬高可形成单相曲线。明显抬高可形成单相曲线。明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。
23、生坏死。生坏死。生坏死。损伤型损伤型STST段抬高类型段抬高类型（三）“坏死性”改变异常异常Q Q波波机理：坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心机理：坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量、正常心肌同样除极、肌不再产生心电向量、正常心肌同样除极、产生一个与梗塞部位相反的综合向量产生一个与梗塞部位相反的综合向量（三）“坏死性”改变异常异常Q Q波波正常心肌心电综合向量背离梗死区正常心肌心电综合向量背离梗死区正向向正向向量减少或消失，量减少或消失，R R波变小，出现波变小，出现QSQS波。波。一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以
24、心电图主要表现态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.04s0.04s）、加深（）、加深（同一导联同一导联1/4R1/4R波）波）。1、室间隔向量产生、室间隔向量产生q波；波；2、产生、产生R波波二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。察心电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早发生急性透壁性心肌梗塞时
25、，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期数分钟数分钟数小时数小时数周数周数周数月数周数月月月A:前侧壁Q波型心梗；B:下壁Q波型心梗陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例三、心肌梗塞的定位诊断三、心肌梗塞的定位诊断前间壁：前间壁：前间壁：前间壁：V V V V1 1 1 1-V-V-V-V3 3 3 3前壁：前壁：前壁：前壁：V V V V3 3 3 3-V-V-V-V5 5 5 5
26、广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：V V V V1 1 1 1-V-V-V-V6 6 6 6高侧壁：高侧壁：高侧壁：高侧壁：I I I I、avLavLavLavL下壁：下壁：下壁：下壁：IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、avFavFavFavF后壁：后壁：后壁：后壁：V V V V7 7 7 7-V-V-V-V9 9 9 9右室壁：右室壁：右室壁：右室壁：V V V V3R3R3R3R、V V V V4R4R4R4R、V V V V1 1 1 1四、心肌梗塞的分类和鉴别诊断非Q波型心肌梗塞:见于多支血管病变，部分向量抵消，所以可以无Q波（non-Q wave myocardial infaction）Q波型心肌梗塞:Q wave myocardial infactionST段抬高型心肌梗塞:非ST段抬高型心肌梗塞: