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1、张蜀张蜀-急诊心律失常的诊断急诊心律失常的诊断与处理与处理心律失常概论l正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心律失常的分类l激动起源异常引起的心律失常l激动传导异常引起的心律失常l自律性异常与传导性异常并存l人工起搏器引起的心律失常心律失常的诊断l心电图检查是最重要的措施。l病史和体格检查是非常必要的，能够提供重要诊断线索。病史l年龄：对心律失常的诊断有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。、病史l现病史：应特别注意有无急性心肌梗
2、死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进、电解质紊乱；有无服用抗心律失常药物、洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物等。病史l既往史：有无心肌梗死、心肌病、心肌炎；有无植入人工心脏起搏器的历史、植入的日期和类型；有无类似的心律失常发作、起止情况和对治疗的反应。体格检查l体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。触诊。l心律规则，心率心律规则，心率303040bpm40bpm，如能闻及第一心音，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度强弱不等或大炮音，多半为三度AVBAVB；若心律规；若心律规则，心率则，心率12
3、0120220bpm220bpm，伴第一心音强弱不等，伴第一心音强弱不等，高度提示室速。高度提示室速。l不规则的心律，心率不规则的心律，心率6060250bpm250bpm，最可能为房，最可能为房颤。颤。l过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于心率，称为脉搏短绌。心率，称为脉搏短绌。颈动脉窦按摩（CSM）l既是诊断措施，也是治疗措施。l原理：兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，并抑制房室传导。l方法：患者取仰卧位，颈部向后伸展，头转向对侧，在胸锁乳突肌内缘、下颌角水平触及颈动脉搏动处，以指尖轻压试探有无高敏反应，若心率无明显改变，可旋转按摩5s，一般先
4、按摩右侧，无效时再按摩左侧，必要时数秒钟后可重复按摩。颈动脉窦按摩（CSM）l切忌过度用力或两侧同时按摩。l禁忌症：脑血管病、冠心病、高度房室传导阻滞、颈动脉窦过敏（发作晕厥）者禁作CSM。对老年人应慎重，CSM前应进行颈动脉窦听诊，若闻及收缩期血流性杂音，禁作CSM。各种快速性心律失常对CSM的反应心电图检查l是诊断心律失常最简便、最重要的方法。l90%以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断。l一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证。要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差。应常规描记长导联和V1导联以供分析。心律失常的诊断和处理原则l如果在通气良好的情况下仍然
5、有因心动过缓导致如果在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征，应准备进行起搏治疗。对症状性的症状和体征，应准备进行起搏治疗。对症状性高度房室传导阻滞，应立刻行经皮起搏治疗。高度房室传导阻滞，应立刻行经皮起搏治疗。l对循环不稳定的心动过速患者，应立即进行复律。对循环不稳定的心动过速患者，应立即进行复律。l对循环稳定的心动过速患者，应先确定是窄对循环稳定的心动过速患者，应先确定是窄QRSQRS波还是宽波还是宽QRSQRS波，并给予相应治疗。波，并给予相应治疗。l对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初的诊断性电复律和药物治疗方案。的诊断性电复律
6、和药物治疗方案。l及时寻求专家会诊以决定复杂心律失常的诊断和及时寻求专家会诊以决定复杂心律失常的诊断和治疗意见。治疗意见。急诊分析心律失常的步骤l首先判读心率是“快”还是“慢”。l接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。l再分析P波的形态和来源。l最后判断P波与QRS波的关系。快速性心律失常窦性心动过速（ST）l窦性激动的频率窦性激动的频率100bpm100bpm称为窦性心动过速。称为窦性心动过速。l频率一般不超过频率一般不超过180bpm180bpm。窦速时。窦速时P P 波形态正常波形态正常,但因振幅增加而变得高尖。生理性窦速呈非阵发但因振幅增加而变得高尖。生理性窦速呈非阵发性，不同于折返所致
7、的窦速。性，不同于折返所致的窦速。l多数时候是一种生理现象而非病理情况。多数时候是一种生理现象而非病理情况。l治疗的重点在于找出引起窦性心动过速的原因并治疗的重点在于找出引起窦性心动过速的原因并给予相应处理。给予相应处理。l常见原因：低血容量，发热，药物，甲亢，心衰，常见原因：低血容量，发热，药物，甲亢，心衰，贫血，精神紧张等。贫血，精神紧张等。窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速SinusSinusTachycardiaTachycardia阵发性室上性心动过速（PSVT）l是起源
8、于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速。l如不伴有束支阻滞及旁路前传，均为窄QRS心动过速。l包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室旁路折返性心动过速（AVRT），窦房结折返性心动过速（SNRT），交界性异位性心动过速（JET）等。房室结折返性心动过速（AVNRT）lAVNRT 是临床上较常见的阵发性室上速。l多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性。l频率常常为140250 次/min。l阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。房室旁路折返性心动过速（AVRT）lAVRT AVRT 的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道。的通道。l旁路
9、如只具有逆向传导功能旁路如只具有逆向传导功能,则称为则称为“隐匿性隐匿性”；而；而具有前向传导功能的旁路具有前向传导功能的旁路,则称为则称为“显性显性”，显性旁，显性旁路在心电图上显示出路在心电图上显示出delta delta 波。波。l当同时有预激图形和快速心律失常时当同时有预激图形和快速心律失常时,则可诊断为则可诊断为预激。预激。l预激患者的心性猝死发生率为预激患者的心性猝死发生率为0.15%0.15%0.39%0.39%，心脏骤停作为预激的首发症状不多见；然而，在心脏骤停作为预激的首发症状不多见；然而，在预激中约有一半猝死为首发表现。预激中约有一半猝死为首发表现。心房起源的心律失常 Dy
10、srhythmias Originating in the Atria 陈发性室上性陈发性室上性陈发性室上性陈发性室上性心动过速心动过速心动过速心动过速 ParoxysmalParoxysmalSupraventricularSupraventricularTachycardiaTachycardia治疗原则l明确患者的血流动力学是否稳定。若血流动力学明确患者的血流动力学是否稳定。若血流动力学不稳定（神智改变、进行性胸痛、低血压、严重不稳定（神智改变、进行性胸痛、低血压、严重肺水肿），并且是由心动过速所引起的，首选直肺水肿），并且是由心动过速所引起的，首选直流电同步电复律。流电同步电复律。l若
11、患者血流动力学稳定，可采用迷走神经刺激法，若患者血流动力学稳定，可采用迷走神经刺激法，如如CSMCSM、ValsalvaValsalva动作等动作等。单独刺激迷走神经可单独刺激迷走神经可以终止以终止20%20%25%25%的折返性的折返性SVTSVT。l若刺激迷走神经无效，可选用药物：首选腺苷，若刺激迷走神经无效，可选用药物：首选腺苷，其次可选其次可选-受体阻滞受体阻滞剂剂，钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂，普，普罗罗帕帕酮酮，胺碘，胺碘酮酮等。等。腺苷的使用指征l明确的、稳定的窄QRS波折返性心动过速。腺苷不能终止房扑、房颤、房性或室性心动过速。l不稳定的折返性SVT，在准备电复律同时可使用腺苷。l
12、对于不确定的稳定的窄QRS波SVT，腺苷可作为一种诊断和辅助治疗措施。l用于既往已经明确的折返路径引起的反复发作的稳定性宽QRS波心动过速的治疗。腺苷的禁忌症l中毒或药物引起的心动过速l2度或3度房室传导阻滞腺苷的用法l应经大静脉（如肘前静脉）在13秒内快速推注6mg，随后推注20ml生理盐水并抬高手臂。l如果心律在12分钟内不转复，可再给予12mg；若在12分钟内仍然不转复，可重复推注12mg一次。注意事项l腺苷对孕妇同样安全有效。l当患者茶碱、咖啡因、可可碱血药浓度较高时，应当适当增加腺苷的剂量。l对服用双嘧达莫、卡马西平和心脏移植患者，或通过中心静脉给药者，腺苷首次剂量应减到3mg。l腺
13、苷的常见副作用有面部潮红、呼吸困难及胸痛，但持续时间短暂。钙通道阻滞剂（CCB）l维拉帕米和地尔硫卓属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可减慢传导，延长房室结不应期，可转复折返性心律失常，控制房性心动过速时的心室率。CCB的使用指征l用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的稳定的窄QRS波折返性心动过速（折返性SVT）。l用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的自律性增加引起的稳定的窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。l用于控制房扑和房颤时的心室率。CCB的使用方法l维拉帕米维拉帕米2.55mg2.55mg静脉注射，注射时间静脉注射，注射时间2min2min以上，以上，老年人老年人3min3min以上。如
14、果无效也无不良反应发生，以上。如果无效也无不良反应发生，可每可每1530min1530min重复给药重复给药510mg510mg，直到总剂量达，直到总剂量达到到20mg20mg。另一种方法是每。另一种方法是每15min15min给药给药5mg5mg，直到，直到总剂量达到总剂量达到30mg30mg。l地尔硫卓地尔硫卓1520mg1520mg（0.25mg/kg0.25mg/kg）静脉注射。时）静脉注射。时间间2min2min以上；如需要可在以上；如需要可在15min15min后静脉注射后静脉注射2025mg2025mg（0.35mg/kg 0.35mg/kg）；维持剂量）；维持剂量515mg/h
15、515mg/h。CCB的注意事项l维拉帕米和地尔硫卓可降低心肌收缩力，在有严重左心功能不全者可能显著降低心输出量。l对伴有预激综合征的房颤或房扑患者，使用维拉帕米和地尔硫卓是有害的。-受体阻滞剂l-受体阻滞剂主要通过阻断-受体而对心脏发挥影响，降低循环中儿茶酚胺的作用，降低心率和血压。-受体阻滞剂的使用指征l在心功能正常的患者，用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的折返性（折返性SVT）或自律性增加引起的窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。l在心功能正常者用于控制房颤和房扑时的心室率。-受体阻滞剂的使用方法l普奈洛尔总量普奈洛尔总量0.1mg/kg0.1mg/kg分成分成3 3等份，以等份
16、，以23min23min间间隔缓慢静脉推注，速度不能超过隔缓慢静脉推注，速度不能超过1mg/min1mg/min。如需。如需要要2min2min后重复一次总量。后重复一次总量。l美托洛尔每隔美托洛尔每隔5min5min静脉注射静脉注射5mg5mg，直到总量达到，直到总量达到15mg15mg。l艾司洛尔第艾司洛尔第1 1分钟静脉注射负荷量分钟静脉注射负荷量500ug/kg500ug/kg，接着，接着每分钟每分钟50ug/kg50ug/kg持续给药持续给药4 4分钟，至总量分钟，至总量200ug/kg200ug/kg。如疗效不明显，给予第二次如疗效不明显，给予第二次500ug/kg500ug/kg
17、，维持剂量，维持剂量增加为增加为100ug/kg/min,100ug/kg/min,最大输注速度为最大输注速度为300ug/kg/min300ug/kg/min。注意事项l-受体阻滞剂的副作用包括心动过缓、房室传导阻滞和低血压。l对有2度或3度房室传导阻滞、低血压、严重充血性、心衰肺部疾病伴支气管痉挛等情况下-受体阻滞剂属禁用。l-受体阻滞剂对伴有预激综合征的房颤或房扑患者可能有害。胺碘酮l胺碘酮是对钠、钾、钙通道以及、受体都有阻滞作用的药物。其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的APD 和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不
18、应期。因此它有广泛的抗心律失常作用。胺碘酮的使用指征l在心功能正常或受损的患者，用于刺激迷走神经、腺苷、房室结阻滞无效的由折返机制引起的窄QRS波心动过速。l用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的VT、多形性VT 以及起源不明的宽QRS波心动过速。l在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率。胺碘酮的使用方法l静脉给予150mg胺碘酮，时间10min，然后1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至达到推荐的每日最大量2.2g。室上速的单剂口服药物疗法l适用于发作不频繁,但发作后持续时间长、
19、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感的患者。l心功能不全、窦性心动过缓或有预激的患者不宜接受这一治疗方法。lAVNRT：普罗帕酮6 mg/kg。lAVRT：地尔硫卓120 mg 加普萘洛尔80 mg。房颤（AF）l房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。l房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤房颤房颤房颤AtrialAtrialFib
20、rillationFibrillationAF的主要病理生理特点l心室律（率）紊乱l心功能受损l心房附壁血栓形成AF的分类l初发房颤初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。能否自行复律。l阵发性房颤阵发性房颤:指持续时间指持续时间 7d 7d 的房颤，一般的房颤，一般 48 h77天的房颤，一般不能自行天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。l永久性房颤：复律失败或复律后永久性房颤：复律失败或复律后24 h 24 h 内又复发的内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房房
21、颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。患者不愿意复律的房颤也归于此类。AF的分类l有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间间 24 h 24 h 者。者。l继发于急性心肌梗死、心脏手术
22、、心肌炎、甲状继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。基础疾病往往可以消除房颤发生。急性房颤l包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。l急性房颤的处理宜个体化。l房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。急诊治疗AF的原则l稳定血流动力学l缓解症状l预防栓塞急性房颤处理流程图AF的治疗l阵发性房颤和新近（阵发性房颤和新近（24 h24 h内）发生的房颤，多数内）发生
23、的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。间愈长，复律的机会愈小。l药物或电击都可实现复律。初发药物或电击都可实现复律。初发48 h48 h内的房颤多内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。l对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律
24、。者，则应尽早或紧急电复律。l伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。AF的治疗复律l新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。l房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。l目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。依布利特l是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。l静脉注射依布利特复律的速度最快。依布利特使用指征l用于对房颤和房扑进
25、行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间48小时。l对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。l对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时间60kg的患者，1mg静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg。l体重0.44s的患者。胺碘酮l对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。l胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静脉给药约需要24 h 才能复律。l但其控制心室率的效果在静脉给予300400 mg 时已达到。普罗帕酮lc类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依
26、赖的折返。l适用于室上性和室性心律失常的治疗。l副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。l心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患者禁用。使用方法l12 mg/kg,以10 mg/min静注,单次最大剂量不超过140 mg。l欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450 mg（体重 70 kg)，可使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。AF的治疗控制心室率l房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。心律所引起。l缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定缓解症状
27、的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制。的心室率控制。l对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至至100100次次/min/min以下，最好在以下，最好在7090 7090 次次/min/min。l一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率。可用物以减慢心室率。可用CCBCCB、-受体阻滞受体阻滞剂剂、洋洋地黄类和某些抗心律失常药物。地黄类和某些抗心律失常药物。洋地黄类药物l起效时间较慢，一般认为至少1
28、小时。l对控制运动时的心室率无效。l在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。l西地兰首次剂量为0.4 mg，缓慢静脉注射，1020 min后可重复一次。l可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。镁剂l有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。l用法：硫酸镁12g稀释后560min滴完。心房扑动心房扑动l又称为大折返性房速。l房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。l房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处理。室速（VT）l室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。l持续性室速可产生血流动力学状态的恶化，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。室速（VT）的分类l根据发作的持续时间可分为非持续
29、性室速、持续根据发作的持续时间可分为非持续性室速、持续性室速和无休止性室速。性室速和无休止性室速。l根据根据QRSQRS波群特征可分为单形性室速、多形性室波群特征可分为单形性室速、多形性室速和双向性室速。速和双向性室速。l根据患者有无器质性心脏病可分为病理性室速和根据患者有无器质性心脏病可分为病理性室速和特发性室速。特发性室速。l根据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室根据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室速和自律性增高性室速。速和自律性增高性室速。l特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室速等。速等。室速（VT）的心电图表现l连续3次或3次以
30、上室性期前收缩，QRS波宽大畸形。l频率多在100250次/min，节律可稍不齐。l如能发现P波，其频率慢于QRS波频率，两者无固定关系。l偶尔P波下传心室为心室夺获，或与室性异位起搏点共同激动心室，产生室性融合波。心室起源的心律失常室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速VentricularVentricularTachycardiaTachycardia室速的治疗流程图室速的治疗流程图l血流动力学不稳定血流动力学不稳定直流电复律直流电复律 l血流动力学稳定血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮首选静脉应用胺碘酮1.0mg/min1.0mg/min 6h6h0.5mg/min 0.5mg
31、/min 18h18h维持维持维持维持每日总剂量每日总剂量每日总剂量每日总剂量2200mg2200mg首剂负荷量：首剂负荷量：150mg（10min）无效无效150mg150mg有效有效有效有效10min后后有效有效有效有效考虑使用利多卡因（不作为首选）l在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性VT。l用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性VT的治疗。l对于基础QT间期延长提示为尖端扭转性VT的多形性VT，可用利多卡因。使用方法l初始剂量0.50.75mg/kg，最大11.5mg/kg；每510min重复0.50.75mg/kg，直至总量达到3mg/kg，维持剂量14mg/kg。
32、普鲁卡因胺l通过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失常。l有研究表明普鲁卡因胺对终止自发性VT的效果比利多卡因好。使用指征l在心室功能代偿者用作治疗稳定的单形性在心室功能代偿者用作治疗稳定的单形性VTVT的药的药物之一。物之一。l在房颤和房扑患者，如心功能代偿，可用作控制在房颤和房扑患者，如心功能代偿，可用作控制心室率的药物之一。心室率的药物之一。l在心功能代偿的房颤和房扑患者伴有预激综合征在心功能代偿的房颤和房扑患者伴有预激综合征的患者，可用作急诊心律转复药物之一。的患者，可用作急诊心律转复药物之一。l对房室折返性窄对房室折返性窄QRSQRS心动过速，如刺激迷走神经心动过速，如刺激迷走神经和腺苷
33、治疗失败，且心功能代偿，可作为备选治和腺苷治疗失败，且心功能代偿，可作为备选治疗药物之一。疗药物之一。使用方法l20mg/min静脉输注，直到心律失常被控制、发生低血压、QRS波比基础延长50%，或总量达到17mg/kg。维持剂量是14mg/kg，用生理盐水稀释，有肾功能不全时应减量。索他洛尔l与胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌不应期，同时具有非选择性-受体阻滞作用。l有研究表明索他洛尔终止急性持续性VT的效果显著优于利多卡因。l不是一线抗心律失常药物。使用指征l在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心室率，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间小于48小时。但此时应先选择电复律。l治疗单
34、形性VT。使用方法l静脉给予负荷剂量为11.5mg/kg，维持剂量为10mg/kg。注意事项l副作用包括心动过缓、低血压、心律失常。l静脉输入速度要相对减慢。尖端扭转性室速（TDP）治疗l如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗。l如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后560min滴完。l注意纠正电解质紊乱如低钾。l有研究表明使用异丙肾上腺素和起搏治疗能有效终止心动过缓和药物诱导的QT间期延长相关性尖端扭转性室速。室扑和室颤l最严重的心律失常。l室扑发生后很快转为室颤。l是心脏性猝死的主要原因。心室起源的心律失常室颤室颤Ventricular Ventricular FibrillationFib
35、rillation治疗l尽早CPRl尽早电除颤l当23次电除颤加CPR及给予血管加压药物之后，如仍未室颤，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。l此时的胺碘酮的负荷剂量为300mg。宽QRS波心动过速定义:宽QRS心动过速(wide QRS complex tachycardia，WQRST)是指QRS波时间0.12s、频率100次/min的心动过速。宽QRS波心动过速的分类l室性心动过速l室上性心动过速伴室内差异性传导l预激性心动过速l药物中毒引起的心动过速l电解质紊乱引起的心动过速l心肺复苏后发生的心动过速l起搏器介导的心动过速宽QRS波心动过速l80%的宽QRS
36、波心动过速为室速。l15%的宽QRS波心动过速为室上性心动过速伴室内差异性传导。l有很多方法被用来鉴别宽QRS波心动过速，如Brugada四步诊断法，新的四步法等。但大多步骤复杂繁琐，不适合急诊使用。WQRST的治疗l首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定按室速处理，推荐立即进行心律转复。l若血流动力学稳定，应区分心动过速是规则的还是不规则的，规则的WQRST可能是VT或SVT伴差传，不规则的WQRST可能是房颤伴差传预激性房颤或多形性VT。再进一步进行鉴别诊断，同时考虑是否需要咨询专家意见。电复律l有同步电复律和非同步电复律。l尽可能在电复律之前建立静脉通路。l对清醒患者应使用镇静剂，但不要耽
37、误电复律。同步电复律用于l折返引起的循环不稳定的SVTl循环不稳定的房颤/房扑l循环不稳定的单形性VT电复律l对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动过速，电复律一般无效。l有时电击反可使自主兴奋兆发放冲动的频率增加。同步电复律时的能量选择非同步电复律用于l室扑/室颤l无脉性室速l循环不稳定的多形性室速l循环不稳定的VT且不能肯定是单形还是多形的患者非同步电复律的能量选择心动过缓心动过缓l心动过缓一般指心率心动过缓一般指心率6060次次/分。分。l初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通有供氧、监测血压和血氧饱和
38、度，并建立静脉通道。道。l检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。l心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情变化。变化。心动过缓的常见ECGl窦性心动过缓l窦房阻滞l窦性停搏l房室传导阻滞l缓慢的逸搏心律窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Origi
39、nating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓SinusBradycardiaSinusBradycardia房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)Dysrhythmias Originating Within Dysrhythmias Originating Within the AV Junction the AV Junction(AV Blocks)(AV Blocks)IIII度度度度IIII型房室型房室型房室型房室传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞 TypeIITypeIISecond-DegreeAVSecond-DegreeAVBlo
40、ckBlock房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)Dysrhythmias Originating Within the Dysrhythmias Originating Within the AV Junction AV Junction(AV Blocks)(AV Blocks)IIIIII度房室传度房室传度房室传度房室传导阻滞导阻滞导阻滞导阻滞Third-Third-DegreeAVDegreeAVBlockBlock心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV Dysrhythmias Sustained
41、or Originating in the AV JunctionJunction室性室性逸搏心律逸搏心律JunctionalEscapeJunctionalEscapeComplexesComplexes心动过缓l对有症状的心动过缓应立即进行治疗。l在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性症状性心动过缓的一线药物。l阿托品可以作为起搏治疗前的过渡期治疗。l阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发生在房室结水平的房室阻滞也有一定的疗效。阿托品的使用方法l0.5mg静脉注射，每35分钟重复一次，总量3mg。注意事项l对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延误经
42、皮起搏治疗的进行。误经皮起搏治疗的进行。l阿托品剂量阿托品剂量0.5mg0.5mg时，可能会进一步降低心率。时，可能会进一步降低心率。l在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。l在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配，阿托品可在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配，阿托品可能无效，要小心使用并严密监护。能无效，要小心使用并严密监护。l对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品治疗，而应及时进行起搏治疗。治疗，而应及时进行起搏治疗。起搏治疗l经皮起搏治
43、疗是症状性心动过缓的1级干预措施。l经皮起搏是非侵入性的，可以在床边完成。l经皮起搏不用于严重低体温的患者和心脏停搏患者。l如果经皮起搏治疗无效，则应准备经静脉起搏治疗，并请专家会诊。可选择的药物l肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性心动过缓或低血压患者。开始剂量心动过缓或低血压患者。开始剂量210ug/min210ug/min，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。时补充。l多巴胺：静滴多巴胺：静滴210ug/min210ug/min，可以单用或与肾上腺，可以单用或与肾上腺素联合使用，根据患
44、者反应调整剂量。评估有效素联合使用，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。血容量，必要时补充。l胰高血糖素：可用于药物过量导致的，阿托品治胰高血糖素：可用于药物过量导致的，阿托品治疗无效的心动过缓。初始疗无效的心动过缓。初始3mg3mg，如需要可采用，如需要可采用3mg/h3mg/h维持。维持。心动过缓诊治流程图心动过缓心率60bpm，不能满足临床需要保持气道通畅；必要时辅助呼吸给氧监测心电、血压、血氧饱和度建立静脉通道心动过缓诊治流程图有无心动过缓所致低灌注引起的症状和体征？（如急性神志改变、持续胸痛、低血压或其它休克症状）心动过缓诊治流程图灌注是否充足？YES观察/监护NO进行
45、经皮起搏；在高度AVB时应立即进行；等待起搏时可用阿托品；可考虑使用肾上腺素和多巴胺治疗无效准备经静脉起搏；治疗病因征询专家意见心动过缓诊治流程图寻找并治疗以下可能病因：低血容量；低氧血症；酸中毒；高/低钾血症；低体温；中毒；心包填塞；张力性气胸；血栓（冠脉或肺）；创伤病案1l男性患者，33岁，因“反复呕血一天入院”，查体神清，血压76/45mmHg，心率136次/分，ECG示窦性心率。请问如何治疗？病案2l男性患者，25岁，因“心悸1小时”就诊，查体：神清，心律整齐，心率180次/分，血压127/84mmHg。既往有类似发作。ECG见下。如何治疗？病案3l女性患者，40岁，因“心悸伴胸痛1小时”就诊，查体：神清，心律整齐，心率166次/分，血压70/40mmHg。ECG如下。如何治疗？病案4l男性患者，62岁，因“心悸4小时就诊”，既往体健。查体：神清，心律不齐，心率約140次/分，血压133/75mmHg。ECG见下。如何治疗？病案l男性患者，岁，因“心悸小时就诊”，既往有冠心病病史。查体：神清，心律整齐，心率次/分，血压。见下。如何治疗？病案l女性患者，岁，因“反复晕厥天就诊“。查体：神清，四肢湿冷，心律整齐，次/分，血压见下如何治疗？谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！132