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1、icu3月份护理查房有机磷中毒 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望相关知识相关知识概 述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。有挥发性，且有蒜味。2毒毒 物物 种种 类类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。大部
2、分为有机磷杀虫剂。2.2.按按 其毒性程度分类：其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（16051605）内吸磷内吸磷 （LD LD 50 50）（10591059）甲拌磷、氧化乐果。）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。3毒物的体内过程毒物的体内过程n n毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径皮肤粘膜三条途径n n毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的代谢：肝脏内浓度最高n n毒物的排泄：毒物的排泄：2424小时经肾脏排出，小时经肾脏排出，4848小
3、时完小时完 全全 排排出体外出体外4中毒机制中毒机制1.1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。乙酰胆碱堆积。水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。隙堆积。5临床表现临床表现胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体支
4、配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱-1-1 胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱-2-2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 6临床表现临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状样症状 烟碱（烟碱（NN）样症状）样症状 中枢神经系统症状中枢神经系
5、统症状7临床表现临床表现急性胆碱能危象：急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音湿啰音 2.2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻心，呕吐，腹痛，腹泻 3.3.视力模糊，视力模糊，尿、便失禁。尿、便失禁。8临床表现临床表现烟碱（烟碱（NN）样症状：）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，
6、表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断 ，表，表现现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰痹，导致呼吸衰 竭。竭。9临床表现临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷，者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。中枢抑制而死亡。10急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。
7、全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50%。中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的505030%30%。重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼
8、吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下。以下。11其他表现其他表现中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后242496h96h或或2 27d7d，在胆碱能危象，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经端肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困
9、难，呼吸肌肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡12迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后12w12w开始发病。开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N N。趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物脚不能着地，手不能触物 2w 2w 后后 延缓性麻痹足延缓性麻痹足/腕下垂。腕下垂。其他表现其他表现13中毒后反跳：中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中某些有机磷农药如：
10、乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药新吸收或解毒停药 过早所致。过早所致。其他表现其他表现14辅助检查辅助检查 （1 1）全血胆碱酯酶活性测定。）全血胆碱酯酶活性测定。（2 2）毒物检测。）毒物检测。（3 3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。15诊诊 断断n n 有机磷农药接
11、触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。n n 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，肌束震颤为特异性，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观四肢内侧、颈部和胸部较易观四肢内侧、颈部和胸部较易观四肢内侧、颈部和胸部较易观 察察察察。n n 阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。16中毒救治中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。吸机辅助通气，维持血压。17中毒救治中
12、毒救治.1.1.清洗：清洗：清洗：清洗：脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。发。经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L 10L左右，洗胃左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。物吸收。洗胃液选用清水洗胃液选用清水
13、 3-5%3-5%S SB,1:5000B,1:5000高锰酸钾溶液，对硫高锰酸钾溶液，对硫 磷磷,马拉马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。182.2.2.2.解毒治疗解毒治疗解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱
14、症配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。状消失，达到阿托品化。阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100100次次/分左右，体温略分左右，体温略 高高37.3-37.537.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化音消失，须维持阿托品化1-3d1-3d。盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M M、N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M M1 1M M3 3作用强，对作用强，对M M2 2选择选择 性弱，
15、（不易引起心率快）。性弱，（不易引起心率快）。中毒救治中毒救治19 阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快，活力恢复较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，尿潴留，CHECHE恢复慢。恢复慢。中毒救治中毒救治20磷酰化酶脱磷酰基反应磷酰化酶脱磷酰基反应n n 自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。n n 老化反
16、应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。n n 重活化反应重活化反应重活化反应重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。21 胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成用，在形成“老化酶老化酶”之前使用。之前使用。常用的氯解磷定常用的氯解磷定 解毒药使用原则解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复合并、尽早、足量、
17、重复。22综合对症治疗：中间型综合征的治疗：中间型综合征的治疗：以机械通气为主。以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主以营养神经为主23病史汇报病史汇报n n现病史n n病史演变n n实验室及辅助检查24现病史现病史患者，患者，李良巧，女李良巧，女，4141岁。岁。代诉代诉“自服自服氧化乐果氧化乐果1 1小时小时，伴伴呼吸困难呼吸困难”在当在当地医院已洗胃，病情进一步加重，地医院已洗胃，病情进一步加重，于于2012012 2.3 3.9 9.8 8：1010AMAM急急入入我科我科。n nPEPE：浅昏迷状态浅昏迷状态，查体，查体不不合作，双侧瞳孔等
18、大等圆，合作，双侧瞳孔等大等圆，约约1.51.5，对光，对光反射消失，反射消失，口唇、舌及口腔粘膜充血、溃烂口唇、舌及口腔粘膜充血、溃烂伴大量液体分泌物伴大量液体分泌物，有刺有刺鼻农药味，鼻农药味，全身皮肤粘膜全身皮肤粘膜发绀发绀，四肢皮肤，四肢皮肤湿冷湿冷、大小便失禁，大小便失禁，双肺呼双肺呼吸音吸音较粗较粗，可可闻及干湿性罗音。闻及干湿性罗音。n n实验室及辅助检查：实验室及辅助检查：WBC10.97 10*9/L WBC10.97 10*9/L，HB151g/l,PLT71 10*9/l,HB151g/l,PLT71 10*9/l,肝肝肾功能电解质提示：钾肾功能电解质提示：钾 3.2mm
19、ol/L,3.2mmol/L,总胆红素总胆红素131.08umol/l,131.08umol/l,谷丙转氨酶谷丙转氨酶429u/l,429u/l,谷草转氨酶谷草转氨酶182u/l,BUN32.91u/l,182u/l,BUN32.91u/l,肌酐肌酐836umol/l,836umol/l,血糖血糖3.55mmol/l,3.55mmol/l,胆碱酯酶胆碱酯酶5811u/l.5811u/l.。25现病史现病史2n n入院诊断：入院诊断：有机磷有机磷农药中毒农药中毒、呼吸衰竭、呼吸衰竭n n治疗：心电监护，治疗：心电监护，补液，抗胆碱脂酶，及复能剂补液，抗胆碱脂酶，及复能剂应用应用。入院后。入院后立
20、即建立两路静脉输液，立即建立两路静脉输液，心电监护心电监护提示血氧饱和度（提示血氧饱和度（7070%）下降。急诊）下降。急诊行气管插管行气管插管术，患者呼吸较弱给予呼吸机辅助呼吸，通知血术，患者呼吸较弱给予呼吸机辅助呼吸，通知血透室给予血液灌流。再次给予洗胃并清洁灌肠。透室给予血液灌流。再次给予洗胃并清洁灌肠。患者目前生命体征仍不稳定，在进一步治疗与护患者目前生命体征仍不稳定，在进一步治疗与护理中。理中。26主要主要护理问题护理问题n n急性意识障碍昏迷n n体液不足脱水n n清理呼吸道低效n n低效性呼吸型态、呼吸困难n n知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识27其他护理问题其他护理问题n n意
21、外拔管的可能n n有受伤的危险n n舒适的改变n n潜在并发症：皮肤完整性受损n n 精神障碍28急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒有关有关n n护理措施：病情观察，急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、护理措施：病情观察，急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征，脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。尿量和意识状态，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。n n（1 1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两
22、肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。n n（2 2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。变，应警惕呼吸衰竭。n n（3 3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。考虑是否发生急性脑水肿。n n（4 4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合
23、征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。记出入量及重病记录。29体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关泻有关n n护理措施n n（1）监测血电解质n n（2）遵医嘱给予静脉补液n n（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等n n（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入n n（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激30清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关支气管分泌物过多有关n n护理措施：吸痰，保持呼吸道通畅，
24、鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等31低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关n n护理措施：n n（1）吸氧，给高流量吸氧45L/min，每天更换鼻导管，并插入另一侧鼻孔n n（2）监测生命体征至平稳n n（3）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧32知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识n n护理措施：n n健康教育（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤n n（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医33总结总结n n 护士长：今天的护理查房很成功，让我们对有机磷农药中毒的相关知识有了进一步的了解。此类患者经抢救清醒后常产生恐惧，仍存在轻生的消沉情绪。护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，帮助患者树立正确的人生观，激发生活的勇气，更好地配合治疗，早日康复。3435