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1、中国医科大学附属盛京医院感染科 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一概述 脊髓灰质炎脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病是由脊髓灰质炎病毒毒(poliomyelitis virus)引起的急性引起的急性消化道消化道传传染病染病 以隐性感染多见以隐性感染多见 主要累计中枢神经系统。临床表现轻重悬殊，主要累计中枢神经系统。临床表现轻重悬殊，主要表现发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发主要表现发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病
2、人因呼吸麻痹而死亡。生肢体麻痹，严重病人因呼吸麻痹而死亡。俗称俗称“小儿麻痹症小儿麻痹症”二病原学 病原体病原体 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒 微小核糖核酸病毒科，肠道病毒属微小核糖核酸病毒科，肠道病毒属 抗原性：抗原性：可分为可分为I、II、III3个血清型，型间很少有交叉免疫目前个血清型，型间很少有交叉免疫目前国内外发病与流行多以国内外发病与流行多以I型居多。型居多。近年来服疫苗地区多见近年来服疫苗地区多见II、III型感染型感染 培养：培养：本病毒对人、猩猩及猴均致病，可用猴肾细胞；本病毒对人、猩猩及猴均致病，可用猴肾细胞；HeLa细胞、人胚肾及人胚肺细胞等组织培养来分离病毒及细胞、人胚
3、肾及人胚肺细胞等组织培养来分离病毒及制备疫苗制备疫苗 二病原学 抵抗力抵抗力 本病毒在外界生活力强：本病毒在外界生活力强：不含脂蛋白包膜：能抵抗乙醚、乙醇和胆盐不含脂蛋白包膜：能抵抗乙醚、乙醇和胆盐 耐酸、耐碱、耐低温。粪便和污水中存活时间长耐酸、耐碱、耐低温。粪便和污水中存活时间长 对热、干燥及氧化剂敏感对热、干燥及氧化剂敏感 与其他肠道病毒如柯萨奇病毒及埃可病毒在肠道内与其他肠道病毒如柯萨奇病毒及埃可病毒在肠道内可互相排斥，且对口服疫苗可产生干扰现象可互相排斥，且对口服疫苗可产生干扰现象 已证实我国存在不同基因型的野毒株。已证实我国存在不同基因型的野毒株。三流行病学三流行病学 1840年年
4、 Heine 报道本病报道本病 1890年年 Medin描述了其流行病学特点及神经系统并发症描述了其流行病学特点及神经系统并发症 1908年年Landsteiner和和Popper首先将该病经神经系统传首先将该病经神经系统传给灵长类动物给灵长类动物猴子而证实其传染性猴子而证实其传染性 1949年年Enders、Willer、Robbins成功地在非神经细胞成功地在非神经细胞中培养出脊髓灰质炎病毒，中培养出脊髓灰质炎病毒，获得诺贝尔奖获得诺贝尔奖 1953年年Salk制备了灭活疫苗，制备了灭活疫苗，随后随后Sabin、koprowski、Melnick发展了减毒活疫苗。发展了减毒活疫苗。1988
5、年第年第41届世界卫生大会提出在届世界卫生大会提出在2000年全球年全球 消灭由脊髓灰质炎病毒野毒株引起的麻痹型病例。消灭由脊髓灰质炎病毒野毒株引起的麻痹型病例。三流行病学三流行病学传染源传染源人是唯一贮存宿主人是唯一贮存宿主病人、病人、隐性感染者及无症状病毒携带隐性感染者及无症状病毒携带者是传染源者是传染源隐性感染者及无症状病毒携带者是主要隐性感染者及无症状病毒携带者是主要传染源，通过粪便排毒，排毒时间可达传染源，通过粪便排毒，排毒时间可达数月数月 传播途径传播途径 主要通过粪主要通过粪口途径传播口途径传播 病初可以通过呼吸道传播病初可以通过呼吸道传播三流行病学三流行病学易感性易感性 人群普
6、遍易感，感染后可获得同人群普遍易感，感染后可获得同型型 病毒持久的免疫力。病毒持久的免疫力。型和型和型间存在型间存在交叉免疫交叉免疫5岁以上儿童及成人多通过隐性感染或的免岁以上儿童及成人多通过隐性感染或的免疫力疫力 三流行病学三流行病学流行特征流行特征 发病年龄为发病年龄为6个月至个月至5岁的小儿最高岁的小儿最高 在温带地区，夏秋季发病率高，在温带地区，夏秋季发病率高，轻型病例增加；发病年龄有增高趋势；轻型病例增加；发病年龄有增高趋势；流行时以隐性感染及无瘫痪型轻症病例为多流行时以隐性感染及无瘫痪型轻症病例为多I型病毒引起流行及瘫痪型多。年长儿和成人、型病毒引起流行及瘫痪型多。年长儿和成人、男
7、孩、发生瘫痪比例较多男孩、发生瘫痪比例较多。四发病机制与病理解剖 主要累及运动神经元 病理解剖嗜神经病毒，主要累及嗜神经病毒，主要累及 中枢神经系统运动神经细胞中枢神经系统运动神经细胞以以脊脊髓髓以以前前角角运运动动神神经经细细胞胞病病变变最最重重，脑脑干干次次之之。脊脊髓髓病病变变又又以以颈颈段段及及腰腰段段最最重重，尤尤其其是是腰腰段段受受损损严严重重，以以下下肢瘫痪多见。肢瘫痪多见。病病变变亦亦可可波波及及整整个个灰灰质质、后后角角及及背背根根神神经经节节。严严重重者者病病变可累及脑干以及脑神经运动神经核；变可累及脑干以及脑神经运动神经核；很少出现感觉障碍很少出现感觉障碍大脑皮质病变轻微
8、，软脑膜可有病变；大脑皮质病变轻微，软脑膜可有病变；病灶特点病灶特点为散在不对称及多发为散在不对称及多发镜下所见早早期期为为神神经经细细胞胞胞胞浆浆染染色色体体溶溶解解，尼尼氏氏小小体体消消失失，此此为为可逆性变化。可逆性变化。病变进一步发展，引起神经细胞胞核浓缩及坏死，病变进一步发展，引起神经细胞胞核浓缩及坏死，周围组织充血及水肿，局灶性和血管周围炎症细胞浸润，周围组织充血及水肿，局灶性和血管周围炎症细胞浸润，神经胶质纤维增生。神经胶质纤维增生。受损神经所支配的肌肉纤维发生萎缩。受损神经所支配的肌肉纤维发生萎缩。可有淋巴结和肠道淋巴组织的增生和炎症；可有淋巴结和肠道淋巴组织的增生和炎症；局灶
9、性心肌炎、间质性肺炎及肝、肾等全身病变。局灶性心肌炎、间质性肺炎及肝、肾等全身病变。五临床表现五临床表现 潜伏期一般为潜伏期一般为514d（335d）临床表现轻重不等，分为：临床表现轻重不等，分为：无症状型无症状型(隐性感染隐性感染)90以上以上 顿挫型顿挫型 48 无瘫痪型无瘫痪型 1%2%瘫痪型瘫痪型 0.1%五临床表现五临床表现隐性感染或无症状型：隐性感染或无症状型：无症状，鼻咽分泌物和粪便排毒，血清抗体升高顿挫型：顿挫型：不典型上呼吸道感染症状和消化道症状。早期排毒，抗体阳性无瘫痪型：无瘫痪型：出现神经系统症状，但不发生瘫痪。无菌性脑膜炎改变瘫痪型：瘫痪型：瘫痪型表现分以下各期：分以下
10、各期：前驱期前驱期 瘫痪前期瘫痪前期 瘫痪期瘫痪期 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期 前驱期主要表现主要表现上呼吸道感染及胃肠炎症状上呼吸道感染及胃肠炎症状双峰热：儿童多见双峰热：儿童多见成成人人以以发发热热、肌肌肉肉酸酸痛痛、皮皮肤肤过过 敏为主，双峰热少见敏为主，双峰热少见多多于于l4d退退热热，症症状状消消失失，此此为为顿挫型。顿挫型。瘫痪前期多多数数病病人人由由前前驱驱期期进进入入，少少数数与与前前驱驱期期热热退退4-7 天出现天出现主要表现为发热及中枢神经系统症状主要表现为发热及中枢神经系统症状 未出现瘫痪。未出现瘫痪。如经如经35d恢复，则为无瘫痪型。恢复，则为无瘫痪型。少数病人进入
11、瘫痪期。少数病人进入瘫痪期。瘫痪期瘫痪期 多在起病多在起病27d后，体温开始下降时出现后，体温开始下降时出现 瘫痪，以后逐渐加重，瘫痪，以后逐渐加重，48h内达高峰内达高峰 一般体温正常后，瘫痪亦停止进展一般体温正常后，瘫痪亦停止进展 根据病变部位，有以下类型根据病变部位，有以下类型 l脊髓型脊髓型 最多见最多见瘫痪特点：瘫痪特点：为下运动神经原性迟缓性瘫痪，肌张力减退为下运动神经原性迟缓性瘫痪，肌张力减退腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失多不伴有感觉障碍多不伴有感觉障碍瘫瘫痪痪表表现现多多不不对对称称：常常见见四四肢肢瘫瘫痪痪，尤尤以以下下肢肢瘫瘫痪痪多多见，多数为单肢瘫痪；见，多数为单肢瘫痪
12、；近端重于远端近端重于远端可可累累及及任任何何肌肌肉肉及及肌肌群群：严严重重可可导导致致呼呼吸吸衰衰竭竭，肠肠麻麻痹、尿潴留或失禁痹、尿潴留或失禁2脑干型脑干型(球麻痹或延髓麻痹型球麻痹或延髓麻痹型)占瘫痪型病例的占瘫痪型病例的6-25%，常与，常与脊髓型同时发生脊髓型同时发生病变主要在延髓及脑桥。病变主要在延髓及脑桥。有如下表现：有如下表现：2脑干型脑干型(球麻痹或延髓麻痹型球麻痹或延髓麻痹型)(1)脑神经瘫痪脑神经瘫痪：以第以第VII、IX、X、XII对脑神经最易受损，对脑神经最易受损，表现面肌瘫痪及延髓麻痹。其次亦可波及第表现面肌瘫痪及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、V、VI及及X
13、I对脑神经而引起相应症状。对脑神经而引起相应症状。面肌瘫痪面肌瘫痪为第为第VII对脑神经麻痹，对脑神经麻痹，表现为口角歪斜、睑下垂表现为口角歪斜、睑下垂等等 延髓麻痹延髓麻痹为为IX、X及及XII对脑神经对脑神经 麻痹，表现为软腭、声带和麻痹，表现为软腭、声带和咽部肌肉瘫痪，而有吞咽困难、饮水易呛、声音嘶哑及咽咽部肌肉瘫痪，而有吞咽困难、饮水易呛、声音嘶哑及咽反射消失等反射消失等 2脑干型脑干型(球麻痹或延髓麻痹型球麻痹或延髓麻痹型)(2)呼吸中枢瘫痪呼吸中枢瘫痪 病变部位病变部位 延髓网状结构外侧延髓网状结构外侧 临床表现临床表现 中枢性呼吸障碍，表现为中枢性呼吸障碍，表现为 呼吸浅表不规则
14、、双吸气、叹息样呼吸浅表不规则、双吸气、叹息样 呼吸、潮式呼吸、呼吸变慢及呼吸呼吸、潮式呼吸、呼吸变慢及呼吸 暂停等，严重者有缺氧及呼吸衰竭暂停等，严重者有缺氧及呼吸衰竭 2脑干型脑干型(球麻痹或延髓麻痹型球麻痹或延髓麻痹型)(3)血管运动中枢瘫痪血管运动中枢瘫痪 病变在延髓网状结构内侧病变在延髓网状结构内侧 表现为脉搏细弱不规则、心律失常、表现为脉搏细弱不规则、心律失常、血压下降、四肢厥冷；发绀及循环血压下降、四肢厥冷；发绀及循环 衰竭。衰竭。3脑型（弥漫性或局灶性脑炎）脑型（弥漫性或局灶性脑炎）较少见。较少见。表现与病毒性脑炎非常类似表现与病毒性脑炎非常类似 发热、剧烈头痛、烦躁不安、嗜睡
15、、发热、剧烈头痛、烦躁不安、嗜睡、震颤、昏迷及惊厥，可有上运动神经震颤、昏迷及惊厥，可有上运动神经 原瘫痪。原瘫痪。4混合型混合型 上述各型同时存在 以脊髓型及脑干型同时存在最常见 恢复期恢复期 一般从肢体远端小肌群开始恢复一般从肢体远端小肌群开始恢复 继之近端大肌群，肌腱反射亦继之近端大肌群，肌腱反射亦 逐渐出现逐渐出现 最初最初12个月恢复较快，个月恢复较快，6个月后个月后 则恢复慢，脑神经损伤多能恢复正常则恢复慢，脑神经损伤多能恢复正常 轻者轻者l3个月恢复，重者常需个月恢复，重者常需12 18个月甚至更久才能恢复个月甚至更久才能恢复 后遗症期后遗症期 因因运运动动神神经经细细胞胞损损伤
16、伤严严重重而而发发生生的的瘫瘫痪痪和和肌肌肉萎缩，肉萎缩，l2年仍不恢复则为年仍不恢复则为后遗症后遗症 可导致可导致肌肉萎缩及畸形肌肉萎缩及畸形，如脊柱弯，如脊柱弯 曲、足内翻、足外翻及足下垂等曲、足内翻、足外翻及足下垂等 影响小儿生长发育影响小儿生长发育六实验室检查六实验室检查(一)血常规血常规 多正常多正常,急性期血沉可增快急性期血沉可增快(二二)脑脊液检查脑脊液检查 发病后第发病后第l周与病毒性脑膜炎相似，周与病毒性脑膜炎相似，WBC轻度增多轻度增多 热退后呈蛋白热退后呈蛋白细胞分离现象细胞分离现象(三三)病毒分离病毒分离 起起病病后后l周周内内，从从鼻鼻咽咽部部、血血、脑脑脊脊液液及及
17、粪粪便便中中可可分分离离出出病病毒毒，粪粪便便中中病病毒毒存存在在时时间间长长，从从潜潜伏伏期期至至病后病后3周或更长。周或更长。六实验室检查六实验室检查(四四)免疫学检查免疫学检查1用用中中和和试试验验或或补补体体结结合合试试验验检检测测血血中中特特异异性性抗抗体体，病病程程中中抗抗体体滴滴度度4倍倍以以上上增增高高有有诊诊断断意意义义。中中和和抗抗体体存在时间长。补体结合抗体阳性可作近期诊断。存在时间长。补体结合抗体阳性可作近期诊断。2用用ELISA法法检检测测血血及及脑脑脊脊液液中中特特异异性性IgM抗抗体体，可可作早期诊断。作早期诊断。（五）核酸检测（五）核酸检测（五）核酸检测（五）核
18、酸检测七并发症多见于脑干型患者多见于脑干型患者,主要有：主要有：呼吸道并发症：呼吸道并发症：吸入性肺炎及肺不张，吸入性肺炎及肺不张，血管栓塞：血管栓塞：泌尿系感染泌尿系感染 消化道出血、穿孔消化道出血、穿孔 心肌炎心肌炎 高钙血症及泌尿系结石高钙血症及泌尿系结石八诊断八诊断 流行病学资料流行病学资料 当地有本病发生，未曾服用过当地有本病发生，未曾服用过 脊髓灰质炎疫苗的小儿。脊髓灰质炎疫苗的小儿。临床表现临床表现 有发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及有发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及 肢体感觉过敏者应怀疑本病，如出现分布不肢体感觉过敏者应怀疑本病，如出现分布不 对称的肢体弛缓性瘫痪，则本病之临床诊断对称
19、的肢体弛缓性瘫痪，则本病之临床诊断 可成立。可成立。实验室检查实验室检查 确诊需做病毒分离或血清特异确诊需做病毒分离或血清特异 性抗体检测。对无症状型、顿挫型及无瘫痪性抗体检测。对无症状型、顿挫型及无瘫痪 型患者，则亦须依据流行病学资料、实验室型患者，则亦须依据流行病学资料、实验室 病毒分离和病毒分离和(或或)血清学特异性抗体检测来确诊血清学特异性抗体检测来确诊 九九.鉴别诊断鉴别诊断 1感染性多发性神经根炎感染性多发性神经根炎：瘫痪为对称：瘫痪为对称 性，伴性，伴感觉障碍感觉障碍2急性脊髓炎：脊髓横贯性损伤急性脊髓炎：脊髓横贯性损伤3其他肠道病毒感染：症状轻其他肠道病毒感染：症状轻 3家族性
20、周期性瘫痪：血钾降低家族性周期性瘫痪：血钾降低 4假性瘫痪假性瘫痪 5脑型或脑干型脊髓灰质炎：病毒性脑炎脑型或脑干型脊髓灰质炎：病毒性脑炎 十治疗十治疗 本病无特效治疗，目前是可防而不可治。本病无特效治疗，目前是可防而不可治。治疗重点为对症和支持治疗治疗重点为对症和支持治疗急性期急性期 前驱期及瘫痪前期前驱期及瘫痪前期 卧床休息卧床休息40天，隔离天，隔离 尽量避免劳累、肌肉注射、手术等刺激及损伤，尽量避免劳累、肌肉注射、手术等刺激及损伤，可减少瘫痪的发生。可减少瘫痪的发生。保证足够的液体量、电解质及热量；保证足够的液体量、电解质及热量；病情严重者可短期应用肾上腺皮质激素治疗。烦病情严重者可短
21、期应用肾上腺皮质激素治疗。烦躁不安、发热及肌肉疼痛剧烈者，用镇静、解躁不安、发热及肌肉疼痛剧烈者，用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。热及止痛药，以缓解症状。继发感染时加用抗生素治疗继发感染时加用抗生素治疗 做好护理及病情监护。做好护理及病情监护。瘫痪期瘫痪期肢体瘫痪肢体瘫痪护理好瘫痪的肢体，避免刺激和受压，护理好瘫痪的肢体，避免刺激和受压，保持功能体位保持功能体位 应用维生素应用维生素C及能量合剂，有助于肌及能量合剂，有助于肌 肉功能的恢复。肉功能的恢复。瘫痪停止进展后，应用加兰他敏及地瘫痪停止进展后，应用加兰他敏及地 巴唑，以促进神经肌肉的传导。巴唑，以促进神经肌肉的传导。呼吸障碍：须根据引
22、起呼吸障碍的不同原因予以治疗。须根据引起呼吸障碍的不同原因予以治疗。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，及及时时吸吸出出咽咽部部及及气气管管内内分分泌泌物物，必要时须气管切开；并应吸氧。必要时须气管切开；并应吸氧。抽搐者应用镇静剂。抽搐者应用镇静剂。发生肺部感染，则及时用抗菌药物治疗。发生肺部感染，则及时用抗菌药物治疗。发发生生中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭，则则应应用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，必必要要时时须气管切开及应用人工呼吸器治疗。须气管切开及应用人工呼吸器治疗。监监测测血血气气及及电电解解质质，纠纠正正并并维维持持电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡。并应注意维持心；肺等重要脏器功能。并应注意维持心
23、；肺等重要脏器功能。恢复期及后遗症期治疗恢复期及后遗症期治疗 体温正常及瘫痪停止进展；可用针体温正常及瘫痪停止进展；可用针 灸、按摩及理疗等，以促进瘫痪肌灸、按摩及理疗等，以促进瘫痪肌 肉的恢复。肉的恢复。如因严重后遗症造成畸形，须行畸如因严重后遗症造成畸形，须行畸 形矫正术。形矫正术。十一十一.预后预后病死率病死率5-10%，伴延髓麻痹者，伴延髓麻痹者25-75%呼吸障碍是主要死亡原因呼吸障碍是主要死亡原因早期诊断、及时治疗、减少刺激可减轻麻痹的早期诊断、及时治疗、减少刺激可减轻麻痹的发生和发展发生和发展十二预防十二预防主动免疫：疫苗的应用主动免疫：疫苗的应用采用以服用疫苗为主的综合措施。采
24、用以服用疫苗为主的综合措施。多采用口服减毒活疫苗糖丸，按计划免疫方法服多采用口服减毒活疫苗糖丸，按计划免疫方法服用，用，第一次在出生后第一次在出生后2个月开始服三价混合菌个月开始服三价混合菌苗，连续三次，间隔一个月，苗，连续三次，间隔一个月，4岁再加强一次。岁再加强一次。服疫苗服疫苗2周后可产生中和抗体。周后可产生中和抗体。口服疫苗注意事项口服疫苗注意事项冬春季服用冬春季服用避免用开水服药，避免用开水服药，口口服服疫疫苗苗多多无无不不良良反反应应，偶偶有有低低热热及及腹腹泻泻。在在极极少少情情况况下下，疫疫苗苗株株病病毒毒可可突突变变而而恢恢复复其其对对神神经经系系统统的的致致病病性，引起接种
25、者发生瘫痪型脊髓灰质炎；性，引起接种者发生瘫痪型脊髓灰质炎；原原发发及及继继发发免免疫疫功功能能缺缺陷陷者者及及急急、慢慢性性心心、肝肝、肾肾疾疾病患者忌用；病患者忌用；有有明明显显免免疫疫功功能能低低下下者者禁禁用用减减毒毒活活疫疫苗苗，可可用用灭灭活活疫疫苗苗 十二预防十二预防应应及及时时隔隔离离患患者者至至发发病病后后20d。病病人人分分泌泌物物、排泄物必须消毒。排泄物必须消毒。注意饮食饮水卫生。注意饮食饮水卫生。被被动动免免疫疫：对对密密切切接接触触者者，应应肌肌肉肉注注射射丙丙种种球球蛋蛋白白，0.3-0.5ml/kg，每每月月一一次次，共共2次次。免免疫效果维持疫效果维持2个月个月