深静脉解剖及穿刺术优秀PPT.ppt

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1、深静脉置管术深静脉置管术 概述概述概概念念 经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可可为为各各种种治治疗疗供供应应干干脆脆便便利利路路途途。仍仍是是重重症症病病房房、大大手手术和救治危重病员不行缺少的手段。术和救治危重病员不行缺少的手段。历史历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson

2、 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d.胃肠外养分治疗胃肠外养分治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断急救急救 a.放置起搏器电极 b 急救用药 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动担忧病人

3、*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁在胸锁关节关节处与处与SCV汇合汇合成成无名静脉无名静脉 选择选择RIJV穿刺优于穿刺优于LIJV a.RIJV与与无无名名静静脉脉和和上上腔腔静静脉脉几几乎乎成始终线成始终线 b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶

4、低于左侧 c.右侧无胸导管右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法 1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进进针针：针

5、干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进进针针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标记，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法：后路法：*定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）*进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。操

6、作方法操作方法 物品准备物品准备 a.a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药生理盐水、局麻药 b.b.深静脉套管深静脉套管体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾消毒、铺巾*局麻定位 a.1 procaine or 1%lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺穿刺置管置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.

7、置导管*固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 留意事项*进针深度*a.一般1.53cm，肥胖者24cm*b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，*被推扁后贯穿*c.有回血，外套管推动有困难，顶于对侧壁*驾驭多种进路*a.避开一种进路反复多次穿刺*b.留意病人体位和局部解剖标记*置管长度*a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm*b.过深，心律失常、影响监测结果*c.回血不畅*避开空气进入*a.体位不合适，CVP低，深吸气*b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 并发症并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%缘由：主要是由于穿刺操作不娴熟，解剖结 构，吡邻关系不清*处理

8、：*a.马上拔针，指压510min，否则可发生*血肿*b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形*成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应*特殊谨慎2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*缘由：缘由：*a.操作技术不娴熟；操作技术不娴熟；*b.病人不协作，烦燥担忧病人不协作，烦燥担忧*c.胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连*表现表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗3 3气栓：气栓：少见，但可致命*缘由：*a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能

9、极少*b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%*（100ml空 气 即 可 致 命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）*表现：*a.突发呼吸困难*b.右室流出道堵塞，CO下降，缺血、缺氧*诊断：*a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，*心包填塞区分*b.心尖部可闻及水轮样杂音*c.超声波检查有助于诊断*处理处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环4 4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36*缘由：*a.置管过深*b.导管质地较硬，不光滑，钝园*c.心脏原有病理性变更*表现：*a.突发紫绀，颈静脉

10、怒张，恶心，胸骨后难过，*呼吸困难*b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：*a.马上中止经深静脉导管注输*b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平*c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改*善，考虑行心包穿刺减压*预防：预防：*a.选用质软，硬度适当的导管选用质软，硬度适当的导管*b.置管不宜过深置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静，管端位于上腔静*脉或右房入口处为宜脉或右房入口处为宜*c.防止导管移动，固定准确防止导管移动，固定准确*d.留留意意视视察察导导管管回回血血状状况况，当当测测压压水水平平面面不不随随*呼呼吸吸波波动动或或显显著著异异样样，或或发发生生房房早早、

11、室室早早等等*心律失常时，应警惕导管移位。心律失常时，应警惕导管移位。5感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。*缘由：缘由：*a.a.无菌操作技术无菌操作技术*b.b.病人全身状况，机体反抗力病人全身状况，机体反抗力*c.c.导管留置时间及无菌护理导管留置时间及无菌护理*d.d.局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶*e.e.输液种类：高养分液输液种类：高养分液*表现：*a.出现不能说明的寒战，发热*b.局部压痛和炎症反应*c.白细胞数

12、增高，血培育确诊*处理：*确诊后即应拔除导管，并作细菌培育，以利于治疗6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*缘由：颈内静脉穿刺进针太偏外侧缘由：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂损伤臂*丛神经丛神经*表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选*穿刺部位穿刺部位*淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与与SCV汇合处有胸导管汇入，汇合处有胸导管汇入，*损伤致乳糜胸损伤致乳糜胸 概述概述概概念念 经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或

13、或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可可为为各各种种治治疗疗供供应应干干脆脆便便利利路路途途。仍仍是是重重症症病病房房、大大手手术和救治危重病员不行缺少的手段。术和救治危重病员不行缺少的手段。历史历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺

14、困难 b.长期输液治疗长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d.胃肠外养分治疗胃肠外养分治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断急救急救 a.放置起搏器电极 b 急救用药 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动担忧病人*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 *预防：*a.严格无菌操

15、作，每隔24h更换全套输液装*置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um*b.导管留置时间不宜过长，24W 154day*c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换*敷料*d.保持局部四周干净，尤其股静脉置管者*e.增加全身机体反抗力锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特殊是气胸3）特殊适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉养分。锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的持续，起于第一肋骨外侧缘，腋静脉的持续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约成人长度大约34cm34cm前方为锁骨内侧缘、下方为

16、第一肋骨上前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌然后向内下跨越前斜角肌 颈颈内静脉内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm0.51.0cm。锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张

17、开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺：穿刺：先用先用0.5%0.5%利多卡因作穿刺点局麻利多卡因作穿刺点局麻右右手手持持连连结结注注射射器器之之穿穿刺刺针针，保保持持针针尖尖向向内内偏偏向向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈针干与平面呈25302530，进针，进针35cm35cm。要求：要求：1.1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.2.贴近锁骨后缘贴近锁骨后缘 缘由：胸膜壁层可超过第一肋缘由：胸膜壁

18、层可超过第一肋2.5cm2.5cm二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾穿刺穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的持续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动简洁触及，定位标记明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺简洁成功。表表6 PAWP与与L

19、VEDP差异的各种状况差异的各种状况 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正压通气正压通气 1.主动脉瓣返流主动脉瓣返流 2.PEEP 2.左心室顺应性降低左心室顺应性降低 3.胸内压胸内压 3.肺动脉分支削减肺动脉分支削减 4.PAC不在肺不在肺III区区 （全肺切除术、肺栓塞（全肺切除术、肺栓塞）5.慢性堵塞性肺疾患慢性堵塞性肺疾患 6.心动过速心动过速 7.肺血管阻力肺血管阻力 8.二尖瓣堵塞（狭窄）二尖瓣堵塞（狭窄）9.肺静脉受压（肿瘤）肺静脉受压（肿瘤）10.二尖瓣返流二尖瓣返流 11.心内左向右分流心内左向右分流PCWPLVEDP.Positive-pressure ven

20、tilation.PEEP.Increased intrathoracic pressure.Non-West Lung Zone III PAC placement.Chronic obstructive pulmonary disease.Increased pulmonary vascular resistance.Left atrial myxoma.Mitral valve disease(stenosis,regurgitation)PCWP25mmHg 并发症（并发症（1）中心静脉穿刺引起的并发症.误入动脉.血肿.神经损害.气胸.气栓并发症（并发症（2）插管过程中引起的并发症 一

21、般心律失常 严峻心律失常（室速、室颤）右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）并发症（并发症（3）导管留置过程中 肺动脉裂开、肺出血 气囊裂开 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死并发症（并发症（4）.导管扭曲、打结、折断.心脏机械性损伤Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE (ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION)Opinions.PA catheter monitoring can reduce t

22、he incidence of perioperative complications,primarily by providing immediate access to critical hemodynamic data.Having immediate access to PA catheter data allows important preemptive measures for that subset of patients who encounter hemodynamic disturbances that require immediate and precise deci

23、sions about fluid management and drug treatment.Experience and understanding are the major determinants of PA catheter effectiveness.PA catheterization is inappropriate as a routine practice in surgical patients and should be limited to cases in which the anticipated benefits of catheterization outw

24、eight the potential risks.Table 8 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE (ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION)Recommendations.perioperative PA catheterization should be considered in surgical settings associated with an increassed risk because of complications from hemodynamic

25、 changes.PA catheterization is not recommended when the patient,procedure,and practice setting each pose a low risk for hemodynamic changes.Due to the risk of complication from PA catheterization,the procedure should not be performed by clinicians who lack competence in safe insertion or in accurate interpretation of result.海湾的故事海湾的故事（SwanSwan）The beach at Santa MonicaThe beach at Santa Monica