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1、 局部解剖 肾深藏于肾窝,正常肾有确定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,四周有骨质结构。肾损伤(renal trauma)常是严峻多发性损伤的一部分。肾脏损伤概述 肾脏因其解剖位置关系，其损伤发生率较其他器官略少。在泌尿系损伤中仅次于尿道损伤居于第2位。多见于16-44岁的男性青壮年，以闭合性伤多见，13合并其他器官损伤。当肾脏存在积水，结石，囊肿，肿瘤的病理变更时，损伤可能性更大。损 伤 原 损 伤1.闭合性损伤 90%为暴力攻击引起。级或级以上损伤占4%2.开放性损伤 主要是锐器损伤，枪弹伤的引起，94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，其中67%为级或级以上损伤3.医源性损伤 肾穿刺，腔内泌尿
2、检查与治疗4.自发性裂开分分 类类（一）病理分类1.肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2.肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜裂开，致肾周血肿。3.肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4.肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。（二）（二）临临 床床 分分 类类 美国创伤外科协会肾脏损伤美国创伤外科协会肾脏损伤分级分级级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常；血肿：包膜下血肿，无系检查正常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。肾实质
3、损伤。级：血肿：局限于腹膜后、肾区的级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；裂伤：肾实质裂伤、深度肾周血肿；裂伤：肾实质裂伤、深度小于小于1.0cm，无尿外渗。，无尿外渗。级：裂伤：肾实质裂伤深度超过级：裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统裂开或尿外渗。，无集合系统裂开或尿外渗。级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统，血管损伤：肾动、静脉和集合系统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴出血。主要分支损伤伴出血。级：裂伤：肾脏裂开，血管损伤：级：裂伤：肾脏裂开，血管损伤：肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。注：对于注：对于级损伤
4、，如为双侧肾损伤，级损伤，如为双侧肾损伤，应算为应算为级。级。AAST肾脏损伤分级（二）美国创伤外科协会肾美国创伤外科协会肾脏损伤分级脏损伤分级此分类对指导临床治疗具有较高的好用价值：此分类对指导临床治疗具有较高的好用价值：级：全部行卧床休息治疗级：全部行卧床休息治疗级：卧床治疗约占级：卧床治疗约占85%，行修补手术，行修补手术15%级：卧床治疗约占级：卧床治疗约占24%，修补治疗，修补治疗73%，肾，肾 切除切除3%级：卧床治疗约占级：卧床治疗约占22%，修补治疗，修补治疗69%，肾，肾切除切除9%级：卧床治疗约占级：卧床治疗约占0，修补治疗，修补治疗7%，肾切除，肾切除85%肾 包 膜 下
5、 血 肿肾 部 分 裂 伤肾 全 层 裂 伤肾 横 断、碎 裂肾 蒂 血 管 损 伤 诊 断 病 史 病史是诊断的重要依据，但对病情严峻者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史既往病史等。诊 断 血 尿 是绝大多数肾损伤的重要标记，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严峻程度不确定与肾脏损伤的程度一样，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。诊 断 休 克 严峻肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。诊 断 疼 痛肾包膜下血肿、肾四周软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部难过。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹难过和
6、腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。诊 断腰腹部肿块血液、尿液渗入肾四周组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。诊 断发热血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。试验室检查1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严峻休克无尿者，往往要在抗休克、血压复原正常后方能见到血尿。3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能状况。影 像 检 查1）腹部平片：2）B超：提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗状况。有助于了解对侧肾状况。3
7、）静脉尿路造影(IVU)：可评价肾损伤的范围和程度。4）CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与四周组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。影 像 检 查5）磁共振（MRI）：6）肾动脉造影：适宜于尿路造影未能供应肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术。有长久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。7）核素扫描:保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。在血流淌力学稳定的前提下，下列状况可行保守治疗：1级和级肾损伤举荐行保守治疗。2 级肾损伤倾向于保守治疗。3 级和级肾损伤少数可行保守
8、治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。4 开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。5 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。保 守 治 疗确定卧床 周以上。补充血容量，维持水电解质平衡。亲密视察血压、脉搏、呼吸及体温变更。广谱抗生素预防感染。必要的止血、止痛药物有肿块者，精确测量并记录大小，以便比较。肾脏探查的指征1严峻的血流淌力学不稳定，危及伤者生命时，为确定手术探查指征。2因其他缘由行剖腹探查时，有下列状况时应行肾脏探查：肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；术前或术中造影发觉肾不显影，或伴有其他异样时；假
9、如肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。3、级肾损伤 V级肾损伤举荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对级损伤是否探查有争议，如血流淌力学不稳定则应探查。4开放性肾损伤 多需行肾探查术。级及以上肾刺伤的预后推断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。5肾脏有其他异样、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也举荐行肾探查术。手术处理要点（1）入路：肾探查一般接受经腹入路，这样有利于肾血管的限制和腹腔合并伤的处理。（2）限制肾蒂：打开肾包膜前先限制肾血管是肾探查和修复的一种平安有效的方法。在肾周包膜已有裂开的状况下也可先限制肾血管。（3）尽可能行肾修补术：国
10、外肾探查时肾切除率总体约为13。肾修补术对最大限度爱护伤者肾功能有重要意义，但也存在确定的迟发性出血和再次手术的风险。手 术 方 式1.选择性肾动脉栓塞术：首选方法2.肾周引流术3.肾修补术：是最常用的手术方法。4.肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；V级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，举荐行快速肾切除术。5.肾血管修补：V级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。并发症及处理并发症及处理 肾损伤并发症发生率为3%33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘，高血压。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。