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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 心脏电复律一、概念心脏电复律指在严峻快速型心律失常时,用外加的高能量脉冲电流通过心脏,使全部或 大部分心肌细胞在瞬时同时除极,造成心脏短暂的电活动停止,然后由最高自律性的起 搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程；在心室跳动时的电复律治疗也常 被称为电击除颤；二、适应证和禁忌证电复律的一般原就是,凡快速型心律失常导致血流淌力学障碍或诱发和加重心绞痛而对 抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律；如为威逼生命的严峻心律失常,如心室跳动应 立刻电击除颤,称为紧急电复律；而慢性快速型心律失常就应在作好术前预备的基础上 择期进行电复律,称为挑选性电复
2、律；（）心室跳动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑）室颤为最严峻的致命性心律失常,室扑和室颤的临床表现及处理基本相同；室颤时,由于丢失了心脏的有效收缩,临床表现为心脏停搏,应按心肺复苏进行紧急抢 救；最关键的抢救措施之一就是除颤,首选方法就是电击除颤,而且刻不容缓；室颤是 电击除颤的肯定指征；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 有人提出对心脏停搏患者可实施“ 盲目电击除颤”；其理由如下：室颤的电击除颤胜利率与发病时间亲密相关；如在1min 内电击,就基本上有望除颤胜利；如在2min 以上再电击,就除颤胜利率明显下降；如
3、要明确心脏停搏的心电类型,必需进行心电图检查,但是这些时间往往耽搁不起；心脏停搏患者中以室颤比例最高,约占 23；所谓“ 盲 目电击除颤” 实际上用于室颤患者的机会仍较多；即使非室颤的心脏停搏,电击一次 也无多大不良影响,随后仍可采纳药物或起搏治疗；因此,在非心电监测条件下发觉的 心脏停搏可考虑先行电击除颤一次；当然,同时也应尽快进行心电图检查；在心电监测条仵下,病人一旦发生室颤能准时发觉,准时电击除颤,可大大提高除颤成 功率；因此,对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常,如急性心肌梗死、不稳固型 心绞痛、严峻的室性心律失常都必需在心电监护下治疗；心脏监护病房最大的优点就在 于能准时发觉和治疗
4、严峻的心律失常；室颤时影响电击除颤胜利率的首要因素是时间,因此要求专业人员训练有素,能娴熟地 操作除颤器,能对心脏停搏和室颤作出快速而精确的判定；一旦确认为室颤,能当机立 断在最短的时间内给病人进行电击除颤；缺氧、酸中毒等因素可影响除颤成效,因此,快速开放气道、人工加压给氧是确保除颤 胜利必不行少的有效措施之一；窒颤波纤细者除颤成效差,肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤胜利率；肾上腺素 用量为每次 15mg,必要时可重复使用,首选静脉注射,也可气管内滴入或心内注射；电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议；有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,
5、共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 溴苄胺可提高除颤成效,但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益,反而有害；在一份 941 例复苏病人的统计资料中,应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者；（二）室性心动过速（简称室速）室速病人一般先应用抗心律失常药物治疗；假如药物治疗无效,或者室速伴有血流淌力 学障碍就应采纳电复律；老年病人、基础心脏病较严峻、心肌储备功能差、急性心肌梗 死、急性心肌缺血、心脏外科手术后发生的室速、病人不能耐受长时间的室速,或显现 低血压、少尿或无尿、心功能不全,甚至进展成室颤,这一类病人应准时进行电复律；室速时多采纳同步电复律,据报道,胜利率可达98左
6、右；假如心室率很快,QRS 波畸形明显,甚至 T 波与 QRS 波难以区分而类似室扑者,除颤器放电不能完全同步,此时可 采纳低电能（如 100J）非同步电复律；洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律治疗；（三）心房跳动（简称房颤）房颤时,由千心房丢失有效收缩而使心室舒张期血液充盈削减；在快速房颤时,由于舒 张期明显缩短,心室舒张期血液充盈更趋削减,从而导致心输出量削减；这可诱发或加 重心力衰竭或心绞痛；房颤病人由于心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓,血栓脱落 就可继发动脉血栓栓塞性疾病,特殊以脑梗死的发生率为高,是致残或致死的重要病因 之一；因此房颤如能转复为正常心律,可使血流淌力学得到改善,也可预
7、防动脉血栓栓 塞性疾病；但房颤病因众多,病程长短不一,心脏病变程度不同,尚可伴有其他心律失 常,并非全部的房颤都适合于电复律；有些房颤虽然电复律能胜利,但术后极易复发,无法保护正常心律者也不宜进行电复律；房颤病人是否需作电复律治疗,必需全面衡量,适当挑选；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1、适应证一般来说,符合以下情形者可考虑进行电复律；（1）患者年龄较轻；（2）房颤病史较短（一般不超过 1 年）；（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过 55）者；（4）房颤伴快速心室率,且药物难以掌握者；（5）发生房颤后心力衰
8、竭或心绞痛恶化,且难以用药物掌握者；（6）原发病得到掌握的房颤,如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等；（7）风湿性心脏病病人左心房扩大不明显（一般左心房内径 45mm）,且心功能代偿者；（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分别或置换术后仍有房颤者,一般主见在手术后 3个月以后再作电复律；由于手术创伤的复原程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效；（9）预激综合征伴房颤,当药物治疗无效时可电击复律；2、禁忌证名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - （1）房颤病史长者；（2）心脏明显扩大,或有庞大左心房者；（
9、3）严峻心功能不全者；（4）老年病人的心室率能用药物掌握者；（5）洋地黄中毒；（6）房颤伴高度房室传导阻滞；（7）心动过速一心动过缓综合征；（8）不能耐受复律后为保护正常心律而必需服用的药物,如奎尼丁等；（9）以往曾实施电复律,但很快又复发者；（10）严峻电解质紊乱或酸碱平稳失调而尚未订正者；（11）风湿病活动期；（12）近期有血栓栓塞性疾病；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - （13）预备近期手术者；（14）活动性心包疾病；（15）活动性心肌炎；（16）失代偿性肺部疾患；（17）原发性房颤,电复律疗效较差；（18）
10、短暂发作性房颤；房颤电复律是挑选性电复律,必需严格挑选病人,作好各项术前预备,在麻醉下作同步电复律；（四）心房扑动（简称房扑）当房扑伴 1：1 房室传导时,由于心室率太快而导致血流淌力学恶化,假如用药物不能复律或掌握心室率者应考虑电复律；（五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速）阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作,或用药物治疗,也可用食管调搏名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 治疗,多数病人能较快终止发作；少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效,发作连续 时间长,并伴有血流淌力学障碍,如血压下降、诱发或
11、加重心绞痛或心力衰竭,此时应 采纳电复律；预激综合征伴阵发性室上速,假如药物治疗无效也可进行电复律；洋地黄 中毒引起的阵发性室上速采纳电复律可能是危急的,有报道电复律后发生死亡；在阵发 性室上速治疗过程中已经用过洋地黄,特殊是已洋地黄化的病人,电复律也应谨慎,一 般采纳低能量电复律；如不能复原窦性心律,并同时显现室性期前收缩（早搏）或房室 传导阻滞,就提示有洋地黄过量的可能,应采纳其他相应治疗；对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效,而由于异位起搏点自律性增加所致 的快速型心律失常电复律疗效较差,即使复律胜利后也简单复发；所以非阵发性交界性 心动过速、加速性室性自主心律一般不主见用电复律
12、治疗；三、电复律术的步骤和操作方法（一）病例的挑选和预备室颤和室扑是电击除颤的肯定适应证,是非挑选性病例,不需作特殊术前预备,也无暇 向家属作具体说明,争分夺秒,一切以争取时间、尽快实施电复律术为原就；其他各种快速型心律失常而拟采纳电复律的病人均应依据适应证和禁忌证正确地挑选,决不能仓促实施；电复律的即时胜利率很高,但复律后是否都能保护正常心律仍有肯定 的困难；对复发率高的病例已不主见采纳电复律治疗,因此必需严格把握适应证；拟采纳电复律的病人确定后,应向病人及其家属说明电复律的作用和临床意义,也要说 明可能发生的并发症,合理分析对病人的利弊,帮忙病人及其家属排除疑虑,并取得其名师归纳总结 -
13、- - - - - -第 7 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 合作；挑选性电复律术前应常规检查血电解质,如有电解质紊乱,必需先赐予订正,特殊是低血钾病人,电击后易发生心律失常；在电复律前应禁食6h,以免电击过程中发生恶心和呕吐；心力衰竭病人应先改善心功能,可提高电复律的胜利率,并削减心律失常的复发；由于洋地黄能使心脏兴奋性增高,电击易诱发室颤,因此用洋地黄类药物治疗的心力衰竭病人,在电复律前应停药；地高辛一般停用12d,洋地黄毒苷停用 25d,洋地黄叶停用 5d；服地高辛的病人术前应测定地高辛血药浓度,以免发生意外；如心力衰竭已严 重到不能承担短暂停用洋地黄的
14、程度,这样的病例也不宜使用电复律；电复律术后是否 连续用洋地黄就视病人的心功能情形而定,如需要可连续服用,如心功能良好可不必再 用；（二）设备电复律机也称除颤器,是实施电复律术的主体设备；使用前应检查除颤器各项功能是否 完好,电源有无故障,充电是否充分,各种导线有无断裂和接触不良,同步性能是否正 常；除颤器作为急救设备,应始终保持良好性能,蓄电池充电充分,方能在紧急状态下 随时能实施紧急电击除颤；对挑选性电复律术前要特殊检查同步性能,即放电时电脉冲是否落在 R 波下降支,同时挑选R 波较高的导程来触发同步放电；电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品,如氧气、吸引器、气管 插管用
15、品、血压和心电监测设备,及配有常规抢救药品的抢救车等,以备急需；（三）麻醉名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 室颤患者心脏停搏、意识丢失,电击除颤时不需麻醉；对挑选性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉,保证患者在电击时不感疼痛,事后不能回忆或仅能模糊记忆手术过程；目前常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉,常用剂量1040mg,但有个别患者需要更大剂量,特殊是常常服用安眠药或嗜酒者；地西泮（安定）必需缓慢注射,注射时间应在 5min 以上,注射时嘱病人数1、2、3 ,当病人报数中断或语音模糊呈嗜睡状态时即可电击；注射后
16、约1020min 复原清醒,冷静作用约连续12h；地西泮（安定）虽较安全,但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应,少数病例有喉头痉 挛伴呛咳,有些病人在电击时会发生惊叫,但事后大多不能清楚回忆；也可应用硫喷妥钠麻醉,优点是起效快、作用时间短、成效好；缺点是可引起呼吸抑制 和低血压,目前较少应用；硫喷妥钠麻醉应由麻醉师执行；（四）电极除颤器均应配有电极板,大多有大小两对,大的适用于成人,小的适用于儿童；体外电 复律时电极板安放的位置有两种；一种称为前后位,即一块电极板放在背部肩胛下区,另一块放在胸骨左缘 34 肋间水平；有人认为这种方式通过心脏电流较多,使所需用电 能较少,潜在的并
17、发症也可削减；挑选性电复律术宜采纳这种方式；另一种是一块电极名师归纳总结 板放在胸骨右缘23 肋间（心底部）,另一块放在左腋前线内第5 肋间（心尖部）；这种方式快速便利,适用于紧急电击除颤；两块电极板之间的距离不应10cm；第 9 页,共 15 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 电极板应当紧贴病人皮肤并稍为加压,不能留有间隙,边缘不能翘起；安放电极处的皮 肤应涂导电糊,也可用盐水纱布,紧急时甚至可用清水,但肯定禁用酒精,否就可引起 皮肤灼伤；消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布,并可多用 几层,可改善皮肤与电极的接触；两个电极板之
18、间要保持干燥,防止因导电糊或盐水相 连而造成短路；也应保持电极板把手的干燥,不能被导电糊或盐水污染,以免伤及操作 者；当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时,所需专用小型电极板,一 块置于右心室面,另一块置于心尖部,心脏表面洒上生理盐水,电极板紧贴心室壁；（五）电能的挑选电复律所用电能用 J 表示；电复律时电能的挑选很重要；能量大复律成效好,但易造成 心脏损害；能量小就疗效欠佳,而且仍可能诱发室颤；故电复律电能量的挑选应以有效 低限为原就；电复律电能挑选的有关因素包括心律失常类型,病人的年龄、体重和体质,心脏大小,心功能状态,病程长短,心脏病的种类和心肌状态；1、室颤和室扑一般主见用
19、较大能量,以争取一次电击复律胜利,如第一次电击选用能 量太小而需作两次甚至多次电击时,反而延误抢救时机；体外除颤时主见用 200400j,瘦小者用较小能量,体重重者宜用较大能量；假如首次电击复律未奏效,可加大能量再 行电击；但也有人主见不提高电能进行其次次电击；由于一次电击后室颤阀值下降,胸 壁阻抗削减,这时不提高电能也有望复律胜利；顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立 即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施,以提高除颤成 功率；2、挑选性电复律房扑所需电能较低,一般50100J 即可；房颤、阵发性室上速和室速名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 15
20、 页精选学习资料 - - - - - - - - - 初次电击一般用 100150J；一次电击未奏效可增加电能再次电击,一般不超过 3 次；3、儿童由于年龄及体重差别较大,电击所需能量差异也大；一般为 550J,不主见反复高能量电击；室颤时可用100200J；婴幼儿所需电能应更低一些；4、开胸作心脏直接电击除颤时所需电能,成人为 20100J,儿童为 525J；如无效,可加大能量后再次电击；（六）操作步骤1、作好术前预备,备好各种抢救器械和药品；2、病人平卧于木板床上,开放静脉通道,充分暴露胸壁；3、术前常规作心电图；完成心电记录后把导联线从心电图机上解除,以免电击损坏心电图机；4、连接除颤器
21、导线,接通电源,检查同步性能,挑选5、按要求麻醉；6、按要求放置电极板；R 波较高导联进行示波观看；7、挑选电能剂量,充电；全部人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 以免触电；8、放电；9、电击后即进行常规导联心电图,并进行心电、血压、呼吸和意识的监测,一般需持续 ld；10、室颤时,不作术前预备,不需麻醉,尽快实施非同步电击除颤；四、并发症及其处理（一）心律失常电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见,大多在数分钟后消逝,不需特殊处理；如为严峻的室性期前收缩并连续不消退
22、者,应使用抗心律失常药物治疗；如产生室速、室颤,可再行电击复律；电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞；轻症能自行复原者可不作特殊处理,必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素,以提高心率,个别病人可能需要安装暂时心脏起搏器；（二）低血压、急性肺水肿、栓塞血压下降多见于高能量电击后,如仅为低血压倾向,大多可在数小时内自行复原；如导名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 致四周循环衰竭者,应准时使用升压药；急性肺水肿发生率不高,老年人和心功能差者简单发生；一旦发生,应按急性肺水肿抢救；栓塞的发生率国
23、外报道较高,而国内报道不到1；可为体循环栓塞, 如脑栓塞等, 也可为肺栓塞；抗凝和溶栓治疗的评判仍在讨论中；（三）心肌损耗电击,特殊是高能量电击可引起心肌损耗,心电图上显现 STT 波转变,血心肌酶上升,约连续数小时到数天；个别患者显现心肌梗死心电图,连续时间也较长；（四）其他电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤；麻醉剂可能引起呼吸抑制,一旦发生应气管插管作人工帮助呼吸；五、体外和体内电复律依据电极放置的部位,电复律可分体外和体内电复律；电极板放置在胸壁为体外电复律；特殊情形下电极可置于体内者称为体内电复律；现将体内电复律简述如下；1、心脏直接电复律指心脏手术或开胸心脏按
24、摩时,电极板直接放置在心室壁的电复律；名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、食管内电复律指把食管电极插入食管左心房水平,另一个电极置于胸壁心前区的电复律；所需电能可降低到 2060J 水平；3、心导管电极心脏内电复律指把装有4 个电极的心导管插入心脏,一对电极置于右心室心尖部,另一对电极置于右心房上腔静脉交界处的电复律；所需电能更低；4、埋藏式自动心脏除颤器（ AICD ）一种特制的除颤器；一对电极感知心室率,另一对电极感知心电形状并兼作放电除颤电极；通过手术把AICD 置于体内,并把电极与心脏相连；当 AICD
25、 感知并确认为室速或室颤后,经过肯定的推迟期后能自动放电进行电复 律；用于有心脏性猝死可能的病人,如严峻的快速型室性心律失常反复发作,电生理检 查能诱发连续室速或室颤者；从恶性心律失常致心脏停搏大事中复苏生仍者；电复律即使胜利率很高,室颤时电击除颤的治疗价值非其他治疗方法能替代,但复律后 能否保护正常心律非常重要；病因难以解除者,心律失常的复发率也很高；有些病人电 复律后需要用抗心律失常药来保护正常心律,如房颤复律后常用奎尼丁保护窦挂心律,这些病人宜在电复律前先做奎尼丁试验；估计难以保护正常心律者不宜作电复律；一种新型自动体表除颤器（automated external fibrillatOr,AEF）开头问世,它能自动识别心律失常是否需要电除颤,而且能自动充电放电；由于自动化程度较高,非医务人员 经过短时间培训也能把握使用；因此,早期电除颤作为基础生命保护的一部分已具有实 际的可能性,这将大大提高现场心肺复苏胜利率；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 15 页