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1、病历简介病历简介病程记录病程记录护理诊断及护理实施护理诊断及护理实施健康教化与指导健康教化与指导格林巴利综合症查房内容相关学问学问回顾相关学问学问回顾参考文献 患者：元幼琴 性别：女 年龄：71岁 职业：其他 入院时间：2017年04月14日+1.格林巴利综合症可能+2.腔隙性脑梗死+3.脑萎缩+4.动脉硬化性脑白质变性患者以肢体麻木无力患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，天为主诉，于于2017年年4月月14日日16：45入院神经内科，入院神经内科，2017年年04月月14日日 17:20转入我科。转入我科。患者呼吸费劲，气管插管置入状态。查体：患者呼吸费劲，气
2、管插管置入状态。查体：T：36.5，P：109次次/分，分，BP：146/89mmHg，SaO2 94%（气管插管状态，球囊协助呼吸）。神志浅昏迷（冷静（气管插管状态，球囊协助呼吸）。神志浅昏迷（冷静后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及干啰音。心率干啰音。心率109次次/分，律齐。四肢肌张力降低；四肢分，律齐。四肢肌张力降低；四肢未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。4月月15日日 急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现，急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现，伴有多汗、血压波
3、动大等植物神经紊乱，病变累及双侧伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧 面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、四周面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、四周 神经神经，血液灌流，清除免疫复合物。，血液灌流，清除免疫复合物。4月月16日日 四肢肌张力降低；双上肢体肌力四肢肌张力降低；双上肢体肌力2级，双下肢肌级，双下肢肌力力0 级级 医生行床边血液灌流，清除免疫复合物。医生行床边血液灌流，清除免疫复合物。4月月17日日 医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行肌电医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行肌电图协诊图协诊4月月18日脑脊液提示细胞蛋白分别，确诊格林巴利综合征，日脑脊液
4、提示细胞蛋白分别，确诊格林巴利综合征，医生予血浆置换治疗，亲密留意四肢肌力状况。医生予血浆置换治疗，亲密留意四肢肌力状况。4月月20日、日、22日、日、24日日 共行血浆置换治疗共行血浆置换治疗3次。次。4月月25日日 患者上肢肌力较前改善，下肢肌力较前相仿，考患者上肢肌力较前改善，下肢肌力较前相仿，考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。4月月27日日 原右股静脉穿刺处四周肿胀、淤青，考虑股动脉原右股静脉穿刺处四周肿胀、淤青，考虑股动脉血渗血，加压包扎血渗血，加压包扎12h。足背动脉搏动存在，双上肢肌力。足背动脉搏动存在，双上肢肌力2级，双下肢肌力级，双下肢肌力
5、0级。级。4月月28日日 气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法拔气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法拔除，冷静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低除，冷静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低73g/g，考虑与右下肢动脉渗血有关。考虑与右下肢动脉渗血有关。4月月29日日 血象较前上升，考虑细菌合并真菌感染，右侧血象较前上升，考虑细菌合并真菌感染，右侧股动脉股动脉 渗血，血红蛋白渗血，血红蛋白62g/l，订正贫血，输入红细胞，订正贫血，输入红细胞2u 过程顺当。过程顺当。5月月1日日 右侧股动脉肿胀、淤青加重；四肢肌张力降低；右侧股动脉肿胀、淤青加重；四肢肌张力降低；双上肢体肌力双上肢体肌
6、力2+级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级。白细胞级。白细胞24.4109/L，红细胞，红细胞 1.891012/L，血红蛋白，血红蛋白 54g/L，人免疫球蛋白，人免疫球蛋白,提高免疫力。提高免疫力。5月月2日日-8日日 抗感染，订正贫血抗感染，订正贫血5月月9日日 脱机，脱机，气切罩给氧，右侧股动脉淤青起先消退。气切罩给氧，右侧股动脉淤青起先消退。5月月10日至今日至今 optiflow给氧给氧1.1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有关有关2.2.肢体活动障碍肢体活动障碍 与四肢进行性瘫痪有关与四
7、肢进行性瘫痪有关3.3.自理实力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关自理实力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关4.4.恐惊恐惊 与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的难过有关难过有关5.5.肿胀肿胀:与皮下出血、低蛋白有关。与皮下出血、低蛋白有关。6.6.便秘便秘:与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。7.7.潜在并发症潜在并发症 误吸误吸 深静脉血栓形成深静脉血栓形成措施：措施：1、定、定时翻身翻身进行扣背、体位引流以促行扣背、体位引流以促进排痰排痰2、定、定时吸痰吸痰3、按医嘱抗感染治、按医嘱抗感染治疗4、按医嘱呼吸机、按医嘱呼吸机协助呼吸
8、助呼吸5、亲密密视察患者呼吸状况，定察患者呼吸状况，定时调整呼吸机参数整呼吸机参数6、备好好抢救物品救物品效果效果评价：价：患者呼吸机患者呼吸机协助呼吸，痰助呼吸，痰较前少前少 措施：措施：1、翻身，避开、翻身，避开压疮，保持局部干燥，保持局部干燥2、赐予翻身枕、气予翻身枕、气垫床床3、功能体位、功能体位4、帮助患者四肢关、帮助患者四肢关节被被动肢体功能熬肢体功能熬炼，防止肌萎，防止肌萎缩，维持运持运动功能及正常功能位置功能及正常功能位置效果效果评价：价：住院期住院期间皮肤完整，双上肢肢活皮肤完整，双上肢肢活动复原良好复原良好措施：措施：1、因肢体、因肢体瘫痪需喂食，喂食中留意速度及温度适中。
9、需喂食，喂食中留意速度及温度适中。2、吞咽困、吞咽困难者需鼻者需鼻饲，保，保证足足够养分和水份，又可养分和水份，又可防止吸入性肺炎的防止吸入性肺炎的发生。生。3、患者因不能行走或困、患者因不能行走或困难，故需主，故需主动加加强大小便的大小便的护理。理。4，在复原期起先后，一般出汗，在复原期起先后，一般出汗较多，多，应定期定期赐予擦予擦汗，每天汗，每天措施：措施：与患者加与患者加强沟通，沟通，简明明说明病情，明病情，细心心视察和察和护理，多理，多劝慰激励，帮助翻慰激励，帮助翻身咳痰，增加身咳痰，增加战胜疾病的信念，取得疾病的信念，取得患者的信任，达到患者的信任，达到护患患协作作进行有效行有效治治
10、疗的目的的目的A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体反抗力相对低下，易发生肺部感染，激励患者多咳嗽，勤视察患者有无痰液，及性状、量的变更。床头抬高30-45度，预防食物返流等。B 还可导致深静脉血栓形成、应指导和帮助病人活动肢体，气压治疗等。C 保持床单位平整、清洁，干燥。至少2h翻身一次、预防压疮的发生。患者失禁性皮炎，刚好清洁肛周皮肤并保持干燥。增加患者翻身次数，留意视察肛周皮肤的变更。教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、运用时间方法及留意事项。生活护理、平安护理、康复护理患者心理压力大，睡眠差，刚好了解病人的心理状况，主动关切病人，耐性倾听病人的感受，细致视察其病情的微小变更，使
11、其心情稳定、安心和放心休息。预防预防并发并发症症用药用药护理护理心理心理护理护理其他其他护理护理4.病情视察健康指导健康指导指导病人及家属驾驭本病相关学问及自我护理方法，帮助分析和消退不利于疾病复原的个人和家庭应对因素，激励病人保持心情开心和心情稳定，树立战胜疾病的信念。加强养分，增加体质和机体反抗力，避开淋雨、受凉、疲惫和创伤，防止复发。加强肢体功能熬炼和日常生活活动训练，削减并发症，促进康复。告知养分失调、压疮及深静脉血栓形成的表现。1.疾病学问指导2.避开诱因3.运动指导相关学问链接相关学问链接格林巴利综合征格林巴利综合征?急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammato
12、ry demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林格林-巴利综合症巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根、外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分别为特征的综合症。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。尚不明确，可能与以下因素有关：1、非特异性病毒感染 巨细胞病毒、EB病毒、肺炎 支原体、乙型肝炎病毒和HIV2、多数人在发病前14周，有非特异性的呼吸道、消 化道感染史，空肠弯曲杆菌（CJ）最常见或疲惫受惊 3、疫苗接种史4、运用免疫抑制剂 病原
13、体入病原体入侵侵机体免疫识机体免疫识别错误别错误产生自身免产生自身免疫性疫性T细胞和细胞和自身抗体自身抗体发生免疫反应发生免疫反应四周神经四周神经髓鞘脱落，髓鞘脱落，神经根炎神经根炎症症 迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪脑神经损害脑神经损害自主神经自主神经症状症状感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍其他其他其他其他发病状况 多数病人发病前14周有上呼吸道或消化 道感染症状，少数有疫苗接种史起病形式 多为急性或亚急性起病，症状长与数日至 两周达高峰迟缓性瘫痪 首发症状常为四肢对称性无力，严峻病 例可累及肋间肌及膈肌而致呼吸机麻痹 感觉障碍 四肢末端感觉异样如烧灼感，麻木，刺痛 和不适感 体征：四肢末梢呈对称性手
14、套袜套样痛觉 减退或缺失，可以有肌肉痛和神经根痛脑神经症状：面神经麻痹最常见，其次延髓麻痹自主神经症状：皮肤潮红，多汗，心动过速，体位性低血压或高血压，尿潴留其他：可有脑膜刺激征，视乳头水肿，高颅压，发热等脑脊液（CSF）：蛋白-细胞分别现象，即蛋白含量增高而细胞数正常；1.卧位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针2.确定穿刺点：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与留意事项，征得病人及家属同意。2、备好穿刺包及压
15、力表等用物3、指导病人排空大小便，放松心情，协作检查1指导和帮助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动担忧者运用冷静剂2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异样等症状时，应马上停止操作，并作相应处理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液1、嘱患者去枕平卧46小时2、亲密视察病人神志、瞳孔、生命体征变更.视察病人有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。有异样刚好通知医生3、留意视察伤口有无渗液与渗出液的性质、颜色及量，保持局部敷料干燥，24小时内不宜淋浴，以免局部或椎管、颅内感染4、醒悟病人供应便器，做好各项生活护理1、协助呼吸、协助呼吸 呼吸机麻痹是呼吸机麻痹是GBS
16、的主要危急，重症的主要危急，重症患者应在重症监护病房治疗，亲密视察患者应在重症监护病房治疗，亲密视察呼吸状况，当患者出现气短、肺活量降呼吸状况，当患者出现气短、肺活量降至至1L以下或动脉氧分压低于以下或动脉氧分压低于70mmHg时时行协助呼吸。通常先行气管内插管，一行协助呼吸。通常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切开并插管，接呼天以上不好转应气管切开并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，可依据吸机。呼吸机的管理至关重要，可依据病人症状及血气分析调整通气量，应加病人症状及血气分析调整通气量，应加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持呼吸道通畅，预防
17、感染等吸痰等，保持呼吸道通畅，预防感染等并发症。并发症。2、病因治疗、病因治疗（1）血浆置换）血浆置换（2）免疫球蛋白）免疫球蛋白（3）糖皮质激素）糖皮质激素3、抗生素、抗生素+血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange,TPE)，属于血液净化领域中特别重要的组成部分。是指将患者的血浆和血液细胞分别出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分别出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物质，能够逆转这些物质所致疾病的病程。其他好处包括：复原补体、凝血因子
18、和调理因子的功能；复原网状内皮系统的功能；刺激淋巴细胞增殖以提高对化疗药物的敏感性。可以作为一线治疗的疾病可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症抗肾小球基底膜疾病吉兰-巴雷综合征高黏滞综合征血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）纯合子型家族高胆固醇血症重症肌无力危象一些药物过量（有毒蕈药，菌类）凝血因子抑制药新生儿溶血性疾病可以作为辅助治疗的疾病可以作为辅助治疗的疾病急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎（抗中性粒细胞胞浆抗体）伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤系统性红斑狼疮血浆置换的技术血浆置换的技术:血浆置换血浆置换TPETPE离心式血浆分离离心式血浆分离选择性血浆分离血浆二
19、重滤过DFPP膜式血浆分离膜式血浆分离单纯血浆分离单纯血浆分离MPS/PE分分 类类 血浆置换的技术血浆置换的技术单纯血浆分别：单纯血浆分别：血浆容量的估算血浆容量的估算(L)(L)MPS/PEMPS/PE EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血细胞比容）血细胞比容）体重（体重（Kg)Kg)+血流速度与血浆分别速度呈正相关+血流越快，血浆分别越多。+志向血流为100-150ml/min+血浆分别速度可达30-50ml/min+一般状况下设定：+FP/BP=25%，RP/FP=100%簇新冰簇新冰冻血血浆簇新冰簇新冰冻血血浆+白蛋白白蛋白簇新冰簇新冰冻血血浆+羟乙基淀粉乙基淀粉+1.滤
20、过膜的面积+分别速度随着膜面积的增大而增加。+空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常+0.45m2的滤器。2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形态、孔径均等度等。3.TMP 在确定范围内，随TMP上升，血浆分别速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分堵塞膜孔，分别速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血细胞比容：HCT增大，分别速度减慢。5.血液黏度：血液黏度上升，可使血浆滤出速度减慢。+大多运用肝素抗凝，其用量或许为常规血液透析的2倍，因为其中很大一部分随分别的血浆被弃去。+对于无出血的患者，举荐首次剂量为40-60u/kg,维持剂量为1000u/h治疗前的护理要点：
21、1.建议卧床休息为主，给患者供应良好的休息环境。依据病情适当限制动物蛋白，盐，水的摄入，赐予高热量，高维生素饮食。精确记录出入量。2.心理护理 消退患者对此治疗的恐惊心理，向患者讲解并描述操作过程，留意事项，使患者消退疑虑。治疗前的护理要点：3.环境的准备 清洁，整齐，室内温度25，相对湿度在50%，做到一人一次用品。准备好抢救器械，药品以及治疗相关记录单。4.动、静脉穿刺部位的选择治疗过程中的护理要点：1.治疗过程中亲密监护各项参数以及生命体征的变更：常规赐予心电监护，每15-30分钟测量血压，脉搏各1次，留意视察患者体温，意识，面色及穿刺部位，并做好记录。2.刚好精确完成相关记录 3.对治
22、疗过程中常见不良反应的预防和处理 变态反应：预防及处理 （1）正确保存和溶化血浆，备好的血浆应在6h内输完，天气燥热应在4h输完。（2）严格执行“三查七对”制度。（3）刚好处理过敏反应：若有皮疹及瘙痒应刚好告知医生进行处理，如对症处理无效，应停止血浆置换治疗。（4）处理低血钙反应：可在回输管路中缓慢注射葡萄酸钙以缓解症状。并发症及处理并发症及处理出血出血 赐予补充簇新冰冻血浆及赐予补充簇新冰冻血浆及CaCa离离子，削减肝素抗凝的剂量。子，削减肝素抗凝的剂量。低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，假如患者的引血时流速要慢，假如患者的循环不稳定，可先赐予液体输注维持相循环不稳定，可先赐予
23、液体输注维持相对稳定后在引血。对稳定后在引血。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱。标宁酸勿碱。过敏过敏/发热反应发热反应 赐予抗过敏药物及解热对症处理，赐予抗过敏药物及解热对症处理，可赐予适当多补充可赐予适当多补充CaCa，有利于削减过，有利于削减过敏反应的发生。敏反应的发生。并发症及处理并发症及处理并发症及处理并发症及处理心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解维持合适的容量状态，维持电解质的稳定质的稳定低血钙低血钙 补充钙离子，举荐补充钙离子，举荐CaCl2CaCl2，8008001000ml1000ml血浆补充血浆补充5 5CaCl2 20mlCaCl2 20ml