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1、实例二灭菌岗位风险评估报告 报告编码：G23-R005版本号：01 项 目姓 名签 名日 期起 草审 核审 核批 准生效日期一、概述药业股份有限公司玻瓶输液车间C线建成于2001年6月，年生产能力1.5亿瓶， 以下为C线大容量注射液生产工艺简要流程图：粒 料密封盖原 料注 塑配制焊盖包装灯检灭菌灌装制袋（瓶） 作为无菌制剂，产品的无菌性是其非常重要的质量特性。在最终灭菌的大容量注射液生产流程中，灭菌是将药液内可能污染的微生物完全杀灭的过程，灭菌工序的质量控制直接关系着药液内污染微生物的杀灭效果，关系着药品质量安全，更关系着药品使用者的健康和生命安全。由于产品是否无菌，不能依赖于最终产品的无菌检
2、验，而是取决于生产过程中采用合格的灭菌工艺、严格的GMP管理和良好的无菌保证体系。灭菌工序，作为产品无菌保证的一个关键环节，其严格的GMP管理及风险控制至关重要。为进一步提高C线灭菌工序的管理水平，发现并尽可能消除一些潜在的风险对产品无菌保证值造成的威胁，根据公司风险管理（编码：C09-0024）文件中的有关规定，质量部特组织相关技术人员开展了对C线灭菌工序的风险分析。本次C线灭菌工序风险分析工作由2011年6月1日开始，至6月25日结束，参与部门包括生产部、设动部、质量部。现将风险分析工作总结如下。二、成立风险管理小组。小组成员名单、分工、职责如下：序号姓名所在部门或岗位职务或职称组内职务组
3、内职责1负责协调、决策，为风险管理小组提供必要的资源2负责全面协调和推进风险分析进程3组员负责组织数据、信息收集；负责召集小组会议等4组员5组员6组员7组员8组员9组员10/负责评估报告的审核11/负责评估报告的审核12/负责评估报告的批准风险管理小组在6月1日召开了首次会议，确定了本次C线灭菌工序风险分析的活动流程及日程安排。三、风险分析活动流程及日程安排1、 活动流程图：、 现状调查：收集C线灭菌工序的相关信息，包括灭菌设备、设备布局、灭菌柜验证情况、岗位人员配置情况、主要产品、产品特性、灭菌工艺、关键工艺控制点及控制参数等。、 风险识别：根据C线灭菌工序实际情况、工艺控制参数等信息，分析
4、C线灭菌工序可能出现的失效模式，失效模式可能产生的影响、危害，危害的严重程度、发生的可能性、可检测性等，并计算各种失效模式的风险指数，根据风险指数的大小进行排序、分级。、 风险分析：针对风险等级为高、中级的失效模式分析失效原因，对失效原因发生的可能性、可检测性进行调查、评估，制作失效原因的风险指数排序表，对失效原因进行风险分级。、 风险评价：确定可接受风险的RPN值，并确定必须制定改进措施的失效原因。、 风险控制：针对失效原因制定改进措施，对改进措施实施后仍残留的风险进行预评估。应将所有失效原因的风险指数(RPN值)降至可接受水平，否则需重新进行风险分析、评价、控制的循环。、 总结报告：当风险
5、降至可接受水平后，对风险分析全过程进行总结，形成书面报告。2、 日程安排A、 现状调查 6.1- 6.5B、 风险识别 6.6-6.10C、 风险分析 6.11-6.15D、 风险评价 6.16E、 风险控制 6.17-6.22F、 风险总结 6.21-6.25四、C线灭菌工序现状调查2011年6月1日至5日，由C线灭菌工序组长、 三人共同完成了对C线灭菌工序当前现状的调查，现将调查情况汇总如下。1、 厂房及设备布局C线灭菌间位于公司A幢主厂房二楼（房间编码：A2031），分别与C线灌装间、灯检间相邻。以下为灭菌间设备布局及产品流向简图。2、 C线灭菌设备C线于2011年6月购进由山东新华医疗
6、器械股份有限公司生产的两台水浴式灭菌柜，2011年7月完成安装，该灭菌器概况如下：PSMVP-DC-6T型水浴式灭菌器控制系统采用世界先进的微机组态过程自动控制方式，键盘指令操作，微机屏幕显示工作流程，工作过程中的程序动作情况在显示屏上逐一显示。控制系统的主控制器选用德国SIEMENS公司的SIMACIC S7-200系列可编程控制器（PLC），编程软件选用德国SIEMENS公司的S7-200编程系统，在WINDOWS方式下工作，上位机采用联想品牌机。 本系统采用高温过热水淋浴方式对输液瓶进行加热和灭菌，温度控制采用7个Pt100探头，其中4个探头置于灭菌腔内的药瓶中，另2个探头在循环水进水管
7、及出水管处，还有1个装在冷凝水出口，能有效的控制灭菌过程中柜内各处的温度，。同时先进的计算机控制可实现F0值自动计算，对灭菌过程进行监控，保证产品的灭菌效果。灭菌过程结束后，通过板式换热器冷却水间接冷却喷淋水，对输液瓶进行强制冷却，使产品温度降至60，防止药液长期处于高温状态发生变质报废，同时避免冷却水直接冷却造成的输液瓶的变形。同时采用喷墨打印机自动打印温度、压力曲线趋势记录。 PSMVP-DC-6T型灭菌器用于100ml大输液直立式聚丙烯输液袋的灭菌。灭菌时，须将待灭菌产品按规定的摆放方式放置在专门设计的不锈钢小车里，以保证产品灭菌效果的均一性。该灭菌器共配有6辆消毒车，在灭菌室内按单排方
8、式摆放。柜门的单向互锁功能能有效的防止未灭菌产品和已灭菌产品间的混淆。同时还配有报警装置，当设备的运行条件不满足时即时报警，提醒操作人员即时处理，保证产品质量不受影响。PSMVP-DC-6T型水浴式灭菌柜技术参数见下表：项目参数项目参数容器类别I类蒸汽压力0.30.5Mpa设计压力0.30Mpa去离子水源0.30.4Mpa最高工作压力0.27Mpa冷却水源0.30.4Mpa设计温度150压缩空气源0.40.6Mpa最高工作温度127循环周期90min工作温度范围70121/3、C线灭菌工艺C线常年生产葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、氯化钠注射液为对热敏感品种，温度对其5-羟甲基糠醛有明显影响
9、。所有产品灭菌均采用过热水喷淋，根据灭菌柜验证可接受标准，平衡时间（从第一个灭菌控制探头到达灭菌温度开始，至所有探头达到灭菌温度止）不得超过3分钟；灭菌保温时段内，柜内同一点的温度波动不得超过3；同一时间，柜内不同点的温度波动不得超过3；针对115、30分钟的灭菌工艺，灭菌结束后，各监控点的F0值差异不得过6； C线目前暂未规定升温、降温时间允许的波动范围。4、灭菌操作流程焊盖后产品经输送带由万级洁净区输送到灭菌间灭菌，经机械手自动或手工上瓶至灭菌车，装满12车后经轨道人工输送至灭菌柜内，关闭前后门（控制系统自动封门，使灭菌腔室密闭）；在上位计算机上设定灭菌批号、灭菌温度、F0值、压力系数等相
10、关参数后进入灭菌界面，启动灭菌程序。升温阶段：控制系统打开注水阀（F6）和排气阀（F10），向灭菌器内注水，达到设定水位后，关闭前述阀门，转入升温阶段。在升温阶段，控制系统启动循环水泵（P），使灭菌器内纯化水通过板式换热器循环吸热，并均匀地喷洒在产品上，使灭菌产品内温度逐渐升高，控制系统根据腔体内循环水进水温度（CH）、出水温度（CL）、腔内底部四点的产品内温度（C1、C2、C3、C4）与设定温度比较结果，打开或关闭大、小蒸汽阀（F2、F3）和疏水阀（F8）向板式换热器通入蒸汽，同时控制系统根据灭菌器内压力变化开启或关闭压缩空气阀（F1）补气和排气阀（F10）排气使腔内压力保持在设定水平，保证
11、腔内过热水不汽化，瓶或瓶的内外压力平衡不变形。保温阶段：在腔内底部产品的四点温度（C1、C2、C3、C4）均升到设定温度后，转入灭菌（保温）阶段，腔内压力和温度控制方式与升温阶段相同，控制系统主要通过开启或关闭小蒸汽阀（F3）来调节腔内温度保持在设定温度。降温阶段：灭菌（保温）时间和F0值均达到设定值后，转入冷却（降温）阶段。控制系统关闭大、小蒸汽阀、疏水阀（F2、F3、F8），开启小冷却水阀（F5）和排冷却水阀（F9），使冷却水通过板式换热器与灭菌器内循环水交换热量，使已灭菌品内温度缓慢下降，当温度降到设定值时，控制系统打开大冷却水阀（F4），使灭菌腔室内温度快速下降，腔内压力控制方式与升温
12、阶段相同，已灭菌品内温度下降到设定值时转入排水阶段。在排水阶段，控制系统停止循环水泵（P），打开排泄阀（F7）和排气阀（F10），在水位下降到低水位，压力下降到10Kpa后程序结束。灭菌程序结束后，打开柜门，送出已灭菌品。5、工艺控制点监控项目监控频率标准要求灭菌前蒸汽压力每柜检查0.30.5Mpa冷却水源0.30.5Mpa压缩空气0.40.7Mpa纯化水0.150.3Mpa灭菌中产品灭菌条件每柜检查品名、规格、批号、灭菌温度、灭菌时间、F0值、冷却温度、压力系数、操作人员编号灭菌控制随时检查自动控制恒温，温度，时间，冷却温度，F0值自动记录，双人复核灭菌后灭菌车状态牌每柜检查产品名称、规格、
13、批号、车次标志牌6、岗位状态标识两台灭菌柜依次生产不同亚批号产品，每台灭菌柜及其配套轨道最多可允许1批产品存放在现场。灭菌工序共有两种状态标识：一是灭菌柜状态标识，标明每台柜正在灭菌的产品名称、批号、规格、数量、操作人、复核人；一是灭菌车状态标识，标明每台灭菌车装载的产品名称、批号、规格、车号及本批总的车数。7、C线灭菌岗位人员情况C线灭菌工序共有员工60人，为三班工作制，每班设组长一名，所有人员均经培训后上岗，培训内容包括岗位操作规程、安全操作规程等。五、风险识别和分析2011年6月6日，C线灭菌工序风险管理小组召开了第二次会议，对C线灭菌工序可能出现的失效模式进行分析、讨论。灭菌，系指用适
14、当的物理或化学手段将物品中活的微生物杀灭或去除，从而使物品残存活微生物的概率下降至预期的无菌保证水平。根据法规要求，我公司生产的大容量注射液属于最终灭菌产品，其微生物存活概率，即无菌保证水平不得高于106。C线使用水浴式灭菌柜进行湿热灭菌，即采用过热水喷淋使微生物菌体中的蛋白质、核酸发生变性而杀灭微生物。灭菌程序采用F0值（标准灭菌时间，系灭菌过程赋予被灭菌物料121下的灭菌时间）概念，即在温度115下，保温30分钟，灭菌F0值不低于8分钟。甘油果糖氯化钠注射液属于特殊品种，其无菌保证在于灭菌前的生产过程控制，灭菌只是加强无菌保证的一个补充手段，对其而言，灭菌过程更重要的是温度控制及升、降温时
15、间控制。根据湿热灭菌法的特点及要求，以及GMP要求防止混淆和差错的精神，风险管理小组判断：C线灭菌工序主要的风险来自于不能执行既定的灭菌参数、已灭菌产品之间的混淆、未灭菌产品之间的混淆以及已灭菌与未灭菌产品之间的混淆，此外，由于灭菌系统的维护、管理不当、验证不全面等因素，也可能给产品质量造成风险。风险管理小组成员使用头脑风暴法，分析了C线灭菌工序可能出现的各种偏离正常的偏差，即潜在的失效模式、失效模式可能造成的影响、该影响对产品质量及使用者健康、安全造成的危害以及这些危害的严重程度、危害发生的可能性及可检测性，并制作了表一：C线灭菌岗位潜在失效模式及风险分析表。说明：严重程度用110的数字来表
16、示，其中，1表示对产品质量、使用者健康、几乎无危害；24表示对产品质量及使用者健康、安全造成的危害较轻微；57表示对产品质量及使用者健康、安全造成中等危害；810表示会对产品质量及使用者健康、安全造成的危害非常严重。可能性用1-10的数字表示，其中，1表示几乎不可能发生；2-4表示发生的可能性较小；5-7表示发生的可能性为中等，8-10表示发生的可能性很大。可检测性用1-10的数字表示，其中，1表示完全可以检测出来；2-4表示在一定程度上可以检测；5-7表示检测的可能性较小；8-10表示几乎无法检测。表一、C线灭菌岗位潜在失效模式及风险分析表序号潜在失效模式潜在失效后果严重度（S）潜在失效机理
17、发生频度（O）现行过程控制发现难度（D）风险顺序数（RPN）1不同批号的产品混淆已灭菌产品被反复灭菌，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7已灭菌产品与未灭菌产品占用同样的输送轨道，造成混淆2不能交错输送，且每车有状态标识4567被人为从灭菌车顶端取出混淆1员工接受培训，认同企业，人为混淆的可能性较小535影响批的均一性7不同批号的产品同时在同一输送轨道上，交错输送时混淆2不能交错输送，且每车有状态标识4567个别产品被人为混淆1员工接受培训，认同企业，人为混淆的可能性较小8562测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值低于真实值，灭菌F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常
18、8从未使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准9504显示值高于真实值，灭菌F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格979567显示值低于真实值，灭菌F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8首次校准后，不再定期使用标准电阻校准78448显示值高于真实值，灭菌F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格978504显示值低于真实值，灭菌F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8未按规定的周期进行校准67336显示值高于真实值，灭菌F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格
19、9673783灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探头显示温度高于实际温度，实际低于设定温度灭菌，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格8从未使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求，实际从未使用标准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头均会校准，但无记录8448探头显示温度低于实际温度，实际高于设定温度灭菌，F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常778392探头显示温度高于实际温度，实际低于设定温度灭菌，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9未按规定的周
20、期校准控制探头47252探头显示温度低于实际温度，实际高于设定温度灭菌，F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常747196探头显示温度高于实际温度，实际低于设定温度灭菌，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9探头质量不佳或校准周期不合理，校准周期内探头的漂移值即超过了0.547252探头显示温度低于实际温度，实际高于设定温度灭菌，F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7471964探头未完全浸入药液中探头检测的实际为药液蒸汽温度，高于药液的真实温度，药液可能未达到灭菌温度，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9
21、探头摆放位置不正确31、一般不会出现药液不能淹没探头的情况，但文件未对探头摆放要求做出明确规2、每天更换药液瓶，每批进行检查，确认药液能淹没探头6162探头检测的实际为药液蒸汽温度，高于药液的真实温度，药液可能未达到灭菌温度，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9药液瓶不是每批更换， 更换间隔时间太长562705柜内温度分布不均匀，同一时间不同点的温度相差在3以上柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8喷淋板拆装、清洗方法不当，造成喷淋板变形3文件未规定喷淋板拆装、清洗的方法、安装效果及检查方法，员工没有刻意预防因方法不当而造成的影
22、响，文件规定每半月轮换清洁一次，实际因生产安排关系，可能每月才清洗一次，且无专门的清洗记录，不能确认上次清洗时间，不方便检查，循环水未规定更换周期，但事实上每4批更换，质量部未制定循环水质量标准，从未进行监测。人工上瓶，可能出现每车或每排排列松紧不一致的情况，文件规定了密封圈的更换要求，有更换记录；文件要求每次开门均需检查密封圈情况8192柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物938216柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7喷淋板安装不水平38168柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处
23、产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物934108柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7喷淋板未定期清洁2456柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物92472柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7循环水杂质较多，喷淋板清洁周期与之不匹配，造成喷淋板堵塞；或造成分配管道堵塞2456柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物92472柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合
24、格，或质量异常7每车或每层产品排列松紧不一致2456柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物82464柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7柜门密封圈有磨损，未及时检查并更换，导致柜体有泄漏2342柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物923546灭菌程序被随意修改F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7未设置程序修改权限，无关者可登录进行修21、设置有权限，无关人员不能登录操2、专人保管，不易获取3、未规定定期更改密码，人
25、员尚无此意识342F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格92354F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7密码保管不当，易被无关者获取2342F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格92354F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7未定期更改密码，密码安全性不高1321F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格913277已灭菌产品与未灭菌产品混淆已灭菌产品被反复灭菌，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常71、进出柜时前后柜门同时开启，易造成混淆21、不会占用同样的输送轨道2、程序设定了不会同时开启
26、，但员工为操作方便，有时会同时开启342未灭菌产品流入下一工序，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格92、已灭菌产品与未灭菌产品占用同样的输送轨道，造成混淆2354已灭菌产品被反复灭菌，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常71、进出柜时前后柜门同时开启，易造成混淆2342未灭菌产品流入下一工序，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格92、已灭菌产品与未灭菌产品占用同样的输送轨道，造成混淆23548喷淋水中有活的微生物产品受到微生物污染，无菌检验不合格9板式换热器泄漏，污染了喷淋水6板式换热器不能防泄漏污染8432产品受到微生物污染，无菌检验不合格7喷淋水原水的带菌量过高，不能保证其中的微生
27、物被完全杀灭3原水为纯化水，带菌量低3639压缩空气中含有活的微生物产品受到微生物污染6进柜的压缩空气未经除菌过滤2压空经除菌过滤560产品受到微生物污染6压缩空气终端除菌过滤器不具除菌效果3定期检查和更换过滤器，定期监测压空质量，未发现有微生物生长35410不同批号的产品混淆影响批的均一性5不同批号的产品同时在同一输送轨道上，交错输送时混淆4不能交错输送，且每车有状态标识360影响批的均一性5个别产品被人为混淆4、员工接受培训，认同企业，人为混淆的可能性较小24011温度波动较大灭菌保温全过程中，同一位置的温度，其最大值和最小值之差在3以上，批的性质不均一。6循环水泵工作不正常，造成循环水量
28、不稳定3循环水泵偶有工作不正常47212平衡时间过长从第一个控制探头到达灭菌温度，直至第三个控制探头达到灭菌温度的时间超过了3分钟，部分产品受热时间较长，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常6蒸汽压力不稳定，平衡时间段内正好蒸汽压力较低5蒸汽供应不稳定，会出现压力波动情况260从第一个控制探头到达灭菌温度，直至第三个控制探头达到灭菌温度的时间超过了3分钟，部分产品受热时间较长，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7循环水量不足，平衡时间延长3循环水按要求配备，每天更换，但每天的最后几批，由于循环水蒸发，量可能减少48413灭菌程序设置错误F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质
29、量异常7操作人员粗心，设置后无有效的复核2规定了双人复核342F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9235414升、降温时间过长对于热不稳定产品，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常6冷却水质差，易造成板式换热器堵塞3使用纯化水作为冷却水介质，质量有保证472对于热不稳定产品，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常6蒸汽压力不稳定，升、降温阶段蒸汽压力较小3蒸汽供应不稳定，经常出现压力波动情况472对于热不稳定产品，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常6循环水量不足造成升、降温时间过长3循环水按要求配备，每天更换，但每天的最后几批，由于循环水蒸发，量可能减少35415
30、灭菌柜内压力控制不合理瘪瓶或鼓瓶，瓶形不符合要求6压力控制范围与产品特性不符，不能保证瓶形3文件有规定，基本能保证354瘪瓶或鼓瓶，瓶形不符合要求6压力表显示值不准确3定期校准，有明显校准标识35416喷淋水中其它杂质含量高产品外壁受到污染4喷淋水更换前就已积累了大量的杂质(更换周期过长)2每4批更换43217灭菌过程中断瘪瓶或鼓瓶，瓶形不符合要求6意外停电、停汽3354产品未能达到灭菌效果，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格73车间有备用发电机，能及时切换电源。36318压缩空气中含油量过高产品外壁受到油污污染5压缩空气未经除油处理，或处理效果未达到要求3经除油处理，定期监测，从监测结果
31、来看，未出现过油份不合格的情况23019已灭菌产品与未灭菌产品混淆未灭菌产品流入下一工序，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9进出柜时前后柜门同时开启，易造成混淆2程序设定了不会同时开启，但员工为操作方便，有时会同时开启590未灭菌产品流入下一工序，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9已灭菌产品与未灭菌产品占用同样的输送轨道，造成混淆2不会占用同样的输送轨道354未灭菌产品流入下一工序，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9被人为从灭菌车顶端取出混淆2员工接受培训，认同企业，人为混淆的可能性较小35420不同批号产品混淆影响批的均一性7不同批号的产品同时在同一输送轨道上，交错输送时混
32、淆3不能交错输送，且每车有状态标识3637个别产品被人为混淆2员工接受培训，认同企业，人为混淆的可能性较小228六、风险评价根据风险识别和分析的结果，小组在2011年6月16日召开第四次会议，对可能导致失效模式的失效原因的风险进行评价，确认可接受的RPN值为64。由于同一种失效模式，可能会对产品质量造成不同影响，而每种影响对使用者健康、安全造成危害的严重程度不一样，危害发生的可能性及可检测性均有差异，故我们取每种不同影响中RPN值最大的作为该种失效模式最终的RPN值，根据RPN值的大小对潜在的失效模式进行排序、分级，最终完成表二：C线包装工序失效模式风险指数排序表表二：C线灭菌工序失效模式风险
33、指数排序表序号潜在失效模式潜在失效后果严重度（S）潜在失效机理发生频度（O）现行过程控制发现难度（D）风险顺序数（RPN）风险级别1测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值高于真实值，灭菌F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9从未使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准9567高2测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值低于真实值，灭菌F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8从未使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准9504高3测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值高于真实值
34、，灭菌F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9首次校准后，不再定期使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准8504高4测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值低于真实值，灭菌F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8首次校准后，不再定期使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准8448高5灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探头显示温度高于实际温度，实际低于设定温度灭菌，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格8从未使用标准电阻校准7文件未明确规定校
35、准要求，实际从未使用标准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头均会校准，但无记录8448高6喷淋水中有活的微生物产品受到微生物污染，无菌检验不合格9板式换热器泄漏，污染了喷淋水6板式换热器不能防泄漏污染8432高7灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探头显示温度低于实际温度，实际高于设定温度灭菌，F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7从未使用标准电阻校准7文件未明确规定校准要求，实际从未使用标准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头
36、均会校准，但无记录8392高8测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值高于真实值，灭菌F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9未按规定的周期进行校准6文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准7378中9测试显示值与真实值之间的偏差过大显示值低于真实值，灭菌F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8未按规定的周期进行校准6文件未明确规定校准要求、校准周期，实际从未使用标准电阻进行校准7336中10探头未完全浸入药液中探头检测的实际为药液蒸汽温度，高于药液的真实温度，药液可能未达到灭菌温度，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检
37、验不合格9药液瓶不是每批更换， 更换间隔时间太长51、一般不会出现药液不能淹没探头的情况，但文件未对探头摆放要求做出明确规2、每天更换药液瓶，每批进行检查，确认药液能淹没探头6270中11灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探头显示温度高于实际温度，实际低于设定温度灭菌，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9未按规定的周期校准控制探头4文件未明确规定校准要求，实际从未使用标准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头均会校准，但无记录7252中12灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探
38、头显示温度高于实际温度，实际低于设定温度灭菌，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9探头质量不佳或校准周期不合理，校准周期内探头的漂移值即超过了0.54文件未明确规定校准要求，实际从未使用标准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头均会校准，但无记录7252中13柜内温度分布不均匀，同一时间不同点的温度相差在3以上柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物9喷淋板拆装、清洗方法不当，造成喷淋板变形3文件未规定喷淋板拆装、清洗的方法、安装效果及检查方法，员工没有
39、刻意预防因方法不当而造成的影响，文件规定每半月轮换清洁一次，实际因生产安排关系，可能每月才清洗一次，且无专门的清洗记录，不能确认上次清洗时间，不方便检查，循环水未规定更换周期，但事实上每4批更换，质量部未制定循环水质量标准，从未进行监测。人工上瓶，可能出现每车或每排排列松紧不一致的情况，文件规定了密封圈的更换要求，有更换记录；文件要求每次开门均需检查密封圈情况8216中14灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探头显示温度低于实际温度，实际高于设定温度灭菌，F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7未按规定的周期校准控制探头4文件未明确规定校准要求，实际从未使用标
40、准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头均会校准，但无记录7196中15灭菌控制探头测定温度不准确，与真实值之间的偏差过大探头显示温度低于实际温度，实际高于设定温度灭菌，F0值高于标准要求，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7探头质量不佳或校准周期不合理，校准周期内探头的漂移值即超过了0.54文件未明确规定校准要求，实际从未使用标准电阻进行校准，文件规定每月校准一次，实际每月进行了校准，文件规定了控制探头的校准要求，实际每次更换探头均会校准，但无记录7196中16柜内温度分布不均匀，同一时间不同点的温度相差在3以上柜内存在热点
41、，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常8喷淋板拆装、清洗方法不当，造成喷淋板变形3文件未规定喷淋板拆装、清洗的方法、安装效果及检查方法，员工没有刻意预防因方法不当而造成的影响，文件规定每半月轮换清洁一次，实际因生产安排关系，可能每月才清洗一次，且无专门的清洗记录，不能确认上次清洗时间，不方便检查，循环水未规定更换周期，但事实上每4批更换，质量部未制定循环水质量标准，从未进行监测。人工上瓶，可能出现每车或每排排列松紧不一致的情况，文件规定了密封圈的更换要求，有更换记录；文件要求每次开门均需检查密封圈情况8192中17柜内温度分布不均匀，同一时间不同点的温度相差在3以上
42、柜内存在热点，热点温度在117.5以上，可能导致产品理化性质不合格，或质量异常7喷淋板安装不水平3文件未规定喷淋板拆装、清洗的方法、安装效果及检查方法，员工没有刻意预防因方法不当而造成的影响，文件规定每半月轮换清洁一次，实际因生产安排关系，可能每月才清洗一次，且无专门的清洗记录，不能确认上次清洗时间，不方便检查，循环水未规定更换周期，但事实上每4批更换，质量部未制定循环水质量标准，从未进行监测。人工上瓶，可能出现每车或每排排列松紧不一致的情况，文件规定了密封圈的更换要求，有更换记录；文件要求每次开门均需检查密封圈情况8168中18探头未完全浸入药液中探头检测的实际为药液蒸汽温度，高于药液的真实
43、温度，药液可能未达到灭菌温度，F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物，无菌检验不合格9探头摆放位置不正确31、一般不会出现药液不能淹没探头的情况，但文件未对探头摆放要求做出明确规2、每天更换药液瓶，每批进行检查，确认药液能淹没探头6162中19柜内温度分布不均匀，同一时间不同点的温度相差在3以上柜内存在冷点，冷点温度在114.5以下，冷点处产品的F0值低于标准要求，产品中可能有活的微生物9喷淋板安装不水平3文件未规定喷淋板拆装、清洗的方法、安装效果及检查方法，员工没有刻意预防因方法不当而造成的影响，文件规定每半月轮换清洁一次，实际因生产安排关系，可能每月才清洗一次，且无专门的清洗记录，不能确认上次清洗时间，不方便检查，循环水未规定更换周期，但事实上每4批更换，质量部未制定循环水质量标准，从未进行监测。人工上瓶，可能出现每车或每排排列松紧不一致的情况，文件规定了密封圈的更换要求，有更换记录；文件要求每次开门均需检查密封圈情况4108中20已灭菌产品与未灭菌产品混淆未灭菌产品流入下一工序，产品中可能有活的微生物，无菌检