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1、131I治疗治疗GD甲亢伴肝损伤甲亢伴肝损伤 唐山市第三医院核医学科唐山市第三医院核医学科 肖雪娜肖雪娜131I治疗甲亢的历史治疗甲亢的历史1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢，1996年前全世界超过200万例，中国超过20万例。早期,人们有很多担忧:致癌?致畸?加重甲亢,诱发危象?对131I治疗甲亢规定了很多禁忌症,包括：年龄25岁；重度甲亢；WBC3.0109/L；有严峻或活动性肝肾疾病,等等。70多年的实践和调研,阐明白人们关注的很多问题,在实践与探究的过程中，扩大了131I治疗甲亢的范围.131I的物理特性的物理特性131I的物理半衰期为8.04d，衰变时发出和混合射线，其
2、中90%以上是射线。131I治疗甲亢的原理治疗甲亢的原理131I口服2h3h后几乎全部吸取入血,快速被甲状腺滤泡细胞浓聚、氧化和有机化。GD患者甲状腺滤泡细胞的NIS（钠-碘同向转运体）过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。131I治疗甲亢的原理治疗甲亢的原理131I衰变产生的粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。粒子在甲状腺内的平均射程只有0.8mm,所以它的电离作用只限于甲状腺组织本身，一般不会对其四周组织造成辐射损伤。23个月内可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生的甲状腺组织犹如做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人在36个月内甲亢治愈。131I 治疗甲亢没有增加癌症的治
3、疗甲亢没有增加癌症的发病率发病率1.1.美国甲亢治疗随访探讨组由美国甲亢治疗随访探讨组由19621962年起先随访年起先随访,已于已于19681968年、年、19741974年年和和19981998年发表年发表3 3次随访报告，随访次随访报告，随访2300023000名左右用名左右用131I131I治疗过的甲亢治疗过的甲亢病人，均未发觉甲状腺癌和白血病增多。病人，均未发觉甲状腺癌和白血病增多。2.2.结论结论:131I:131I是治疗甲亢的平安疗法是治疗甲亢的平安疗法131I 治疗甲亢没有增加癌症的发率治疗甲亢没有增加癌症的发率 2.Hall2.Hall等等19921992年报告对接受过年报告
4、对接受过131I131I诊断或治疗的诊断或治疗的46 98846 988名瑞典病人进名瑞典病人进行调查，结果表明：这些病人的骨髓由行调查，结果表明：这些病人的骨髓由131I131I所致的平均吸取剂量所致的平均吸取剂量14mGy14mGy（0.010.012 226mGy2 226mGy）,平均随访平均随访2121年（年（2 23737年）年）,累计视察累计视察943 944943 944人年。没有发觉白血病的发病率上升人年。没有发觉白血病的发病率上升 。131I 治疗甲亢没有增加癌症的发治疗甲亢没有增加癌症的发病病率率 3.3.国外探讨显示，国外探讨显示，1970197019971997年用年
5、用131I131I治疗治疗66476647例甲亢，在例甲亢，在2727年的时间年的时间内，内，131I131I治疗组甲状腺癌发病率为治疗组甲状腺癌发病率为150/100 000150/100 000，同期一般居民中甲状，同期一般居民中甲状腺癌预期发病率为腺癌预期发病率为124.88/100 000,124.88/100 000,两组没有明显区分。两组没有明显区分。131I治疗甲亢后没有影响生育实力治疗甲亢后没有影响生育实力,没有增加遗传损害没有增加遗传损害131I治疗儿童甲亢平安有效：儿童及青少年格雷夫斯甲亢经ATD或手术治疗无效或复发者，可选择131I治疗。小于5岁的儿童应避开运用131I治
6、疗；70多年来的资料已经证明：多年来的资料已经证明：一.131I 治疗甲亢没有增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；二.131I 治疗甲亢没有影响生育实力，没有增加遗传损害；三.131I 治疗甲亢的适用范围明显扩大。131I治疗甲亢的优势是平安、有效、简便、经济、治愈时间短、治愈率高、复发率很低。依据临床核医学卫生防护标准规定：接受131I治疗的患者，在出院时体内允许的最大活度为30mCi，所以大多数病人可以在门诊治疗。甲亢治疗三种方法治愈率的比较甲亢治疗三种方法治愈率的比较白耀、邢家骝等比较ATD131I 和手术治疗甲亢224例的预后,131I 治愈率最高，10年时为891。1中华内科杂志
7、 1995,34：38 ATA和 AACE于2011年发表的甲状腺功能亢进症和其他缘由引起的甲状腺毒症处理指南（以下简称指南）指出：甲亢治疗有131I、ATD或甲状腺切除术3种选择。在美国，医生最常选择131I治疗甲亢，约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。病例共享病例共享131I治疗GD甲亢伴肝损伤病历病历患者周XX，男，42岁。主诉：甲亢口服药物后导致严峻肝功能受损3月来院。现病史：患者中年男性，42岁，3月前诊断“甲亢”，口服抗甲状腺药物治疗“赛治10mg tid”，10天后，出现肝功能受损，ALT上升，接着口服“赛治10mg tid”，10天后ALT上升至211U/L，口服“赛治1
8、5mg qd”，8天后ALT上升至284U/L，1月前于当地医院住院保肝治疗，肝功无明显好转，TBil258.3umol/l，Dbil 205.1 umol/l,ALT 115U/L，AST 112U/L，ALP 230U/L，TBA202umol/l，为求进一步诊治来我院。既往史：乙肝病史，肝功能正常。查体：查体：全身皮肤及巩膜黄染，甲状腺III肿大，质软，无结节，无压痛。两肺呼吸音清，心率84次/分，腹部未见阳性体征。协助检查：协助检查：心电图未见异样；甲功提示重度甲亢，TPO-Ab 600IU/mL，TG-Ab 236.3 IU/mL，TR-Ab 38.03IU/L。生化组合：电解质血钙
9、稍低2.09mmol/l，肝功能：TBil 379.4umol/l，DBil 194.4umol/l，ALT 116U/L，AST 111U/L，GGT73U/L，TBA 202 umol/l，血脂：总胆固醇降低TC：2.05mmol/l，HDL-C降低：0.14mmol/l，LDL-C降低：1.1mmol/l；血糖肾功正常。血尿常规未见明显异样。协助检查：协助检查：吸碘率：65%（2h）,67.6%（4h）,45.5%（24h）,28.5%（48h）,25.4%（72h）,有效半衰期2.25天。甲状腺彩超：甲状腺肿大，腺体内血流信号丰富，未见肿物及结节回声。估重37.5克。符合甲亢超声表现。
10、甲状腺静态扫描（ECT）：甲状腺肿大，估重70克。骨密度测定：低骨量。诊断：诊断：1.Graves病 甲状腺机能亢进症 肝功能损害2.乙型病毒性肝炎治疗：治疗：1.碳酸锂0.5 tid 抑制甲状腺素释放并延长有效半衰期（共服用15天）。2.心得安20mg tid。3.131I治疗患者于1月后出现甲减，赐予优甲乐75ug/d替代治疗，2月后肝功复原正常，无不适主诉。总结：总结：甲亢出现肝损伤的缘由：1.甲状腺激素对肝脏的干脆毒性作用。2.药物性肝损伤。3.甲状腺激素长期过量分泌，引起代谢紊乱，促使肝糖原和蛋白质分解加速，肝脏养分不良，肝细胞变性；4.在高代谢状态下，各脏器能量消耗大于合成，肝脏负担供应相对增加，但血流未相应增加，导致肝细胞缺氧；5.自身免疫机制参与的损伤；6.甲亢心心衰导致肝脏淤血及肝细胞坏死。GD甲亢伴肝损伤的治疗原则：甲亢伴肝损伤的治疗原则：刚好有效地限制甲亢，辅以保肝治疗的同时首先考虑131I治疗。肝功能损伤严峻者，在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫反应的同时，可考虑用131I治疗。面对肝功能严峻受损的甲亢患者面对肝功能严峻受损的甲亢患者:口服药慎用！手术风险更高!131I治疗是一种平安、有效、便利、经济的治疗方法。感谢倾听！感谢倾听！