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1、问卷编号： 聚居地编号： 城市独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷（父母填） 亲爱的朋友： 您好！ 为了了解城市独生子女家庭养老状况及养老意愿，探索有利于独生子女父母生活和满意的养老方式的途径，我们特意开展了这项调查。此问卷采取匿名的方式填写，希望您能够根据自己的实际情况填答，您的真实想法对我们很重要。我们保证问卷的内容不会向他人泄露，也决不会用于任何商业目的。 非常感谢您的支持！ 西安市独生子女家庭状况调查组 2011年02月21日 填写说明：请在每题的答案中选择一个打，或者直接在 中填写。 一、基本情况1. 您的性别：（1）男 （2）女2. 您的年龄： 49 岁3. 您的文化程度： （1
2、）小学以下 （2）初中/技校 （3）高中/中专/中职 （4）大专/高职 （5）大学本科及以上 （6）硕士及以上4. 您的职业是：（1）国家机关企事业单位负责人 （2）各类专业技术人员 （3）商业服务人员（4）办事人员和有关人员 （5）农林牧渔水利生产人员（6）生产运输设备操作人员 （7）不便分类的其他劳动者（8）军人 （9）已退休5. 您的平均月收入有：（1）500元以下 （2）5001000元 （3）10002000元（4）20003000元 （5）30004000元 （6）40005000元 （7）5000元以上 （8）无任何收入6. 您目前的婚姻状况：（1）有配偶 （2）离婚 （3）丧偶
3、7. 您的配偶是否离/退休？ （1）是 （2）否 8. 您最主要的经济收入来源是什么？主要是 1 ，其次是 3 ，第三是 7 （1）工作收入 （2）离退休金（包括养老补贴） （3）配偶提供 （4）子女资助 （5）亲友资助 （6）商业保险 （7）抚恤金 （8）金融投资（股票、债券、储蓄等） （9）社会救济 （10）房屋出租收入 （11）其他 9. 您认为自己目前的经济状况如何？ （1）很宽裕 （2）比较宽裕 （3）一般 （4）比较困难 （5）很困难10. 您的子/女是否与您分开住？ （1）是 （2）否（跳至 11 题）10.1 现在与您分开居住的子/女，离您的居住地距离情况： （1）同一小区 （
4、2）同一街道，但不同居委会 （3）同一区，但不同街道 （4）同在一个城市，但不同区 （5）同在中国大陆，但不同城市 （6）中国大陆以外（请注明 ）10.2 现在与您分开住的子/女在前一个月里看望您或与您联系的情况： 看望您的次数 次 给您打电话的次数 次 其他的联系方式（因特网、手机短信等） 次 二、健康与生活状况11. 您觉得您目前的健康状况如何？ （1）很好 （2）较好 （3）一般 （4）不太好 （5）不好12. 您是否有以下一些经医生确诊过的疾病？ （1）高血压 （2）冠心病 （3）脑中风 （4）糖尿病 （5）老年慢性支气管炎 （6）前列腺炎（7）骨关节炎 （8）骨折 （9）癌症 （10
5、）其他 13. 您目前的心理健康状况：良好13.1 您不论遇到什么事情都能想得开吗？ （1）很想得开 （2）较想得开 （3）有时想得开 （4）较想不开 （5）很想不开13.2 您经常觉得自己孤独吗？ （1）不觉得 （2）不太觉得 （3）有时觉得 （4）较经常觉得 （5）经常觉得13.3 您现在与年轻时一样快乐吗？ （1）比年轻时快乐 （2）跟年轻时一样快乐 （3）不如年轻时快乐14. 您的医疗费用享受什么待遇？ （1）享受高干医疗待遇 （2）享受城镇职工基本医疗保险待遇 （3）享受亲属半费报销待遇 （4） 享受小城镇社会保险待遇 （5）享受农村合作医疗待遇 （6）完全自费 （7）其他 15.
6、您觉得目前自己的基本生活自理能力如何？ （1）能自理 （2）部分能自理 （3）不能自理（从 年前开始）16. 您目前最基本的日常生活有没有困难？（若选（1），则跳至下一题） （1）无困难 （2）有点困难 （3）很困难 若有困难，在哪些方面有困难？（可多选） （1）吃饭 （2）穿衣 （3）上下床 （4）室内走动 （5）洗脸刷牙 （6）上厕所 （7）洗澡 （8）上下楼梯 （9）小便失禁情况 （10）大便失禁情况17. 您老后对以下问题是否担心？（在对应方格内打） 非常担心比较担心一般比较不担心非常不担心没想过（1）没有生活来源是（2）收入养不活自己是（3）生病没有钱治疗是（4）生活无人照料是（5）
7、子女不孝是（6）子女不能给予精神慰藉是 三、养老观念18. 如果您老后，以下养老形式中您首选哪一种？（若选（2）、（3）或（4），直接跳至23 题）（1）居家养老 （2）机构养老（包括养老院、老年公寓、老年护理医院等）（3）社区养老 （4）没考虑过19. 您为何希望在家里养老？（可多选） （1）不愿意离开家人 （2）不愿意离开现在所居住的地方 （3）无力支持养老院费用 （4）住养老院不自由 （5）养老院照顾不如家里好 （6）可在家雇保姆 （7）怕别人讲子女不孝顺 （8）其他 20. 在家里养老，您希望最好与谁一起居住？ （1）一个人单独住，子女住得近一些 （2）如配偶健在，希望仅与配偶居住，但
8、子女住得近一些 （3）与一个已婚儿子及孙辈居住 （4）与一个已婚女儿及外孙辈居住 （5）仅与自己父母同住 （6）仅与配偶父母同住 （7）其他 21. 目前您是希望在家养老，今后当您的健康状况和生活自理能力越来越差时，您又希望住在哪里（回答完此题后，跳至25 题）（1）仍在家中 （2）社会养老机构 （3）其他22. 您希望在哪一类养老机构里养老？ （1）社区敬老院 （2）社会办养老院 （3）老年护理医院 （4）其他 23. 目前您及您的家人每个月最多能承受多少收费（包括床位费、护理费、伙食费等）？ （1）200元以下 （2）200600元 （3）600800元 （4）8001000元 （5）10
9、001500元 （6）15002000元 （7）2000元以上24. 相对于社区养老与社会机构养老方式，您更倾向于哪一种？（1）社区养老 （2）社会机构养老25. 在您所居住的社区中，目前有提供社区养老服务吗？（1）有 （2）没有如果有，提供了哪些服务？ （可多选）（1）紧急援助服务（阳光或安康通呼叫器/求助电铃/定位手机等） （2）家庭病床 （3）社区老年学校 （4）家庭保健医生 （5）老年活动室 （6）户外健身点 （7）图书室 （8）社区服务中心 （9）托老所 （10）社区食堂（或送饭上门服务） （11）其他 26. 您需要的社区服务与设施有哪些？（可多选） （1）紧急援助服务（阳光或安康
10、通呼叫器/求助电铃/定位手机等） （2）家庭病床 （3）社区老年学校 （4）家庭保健医生 （5）老年活动室 （6）户外健身点 （7）图书室 （8）社区服务中心 （9）托老所 （10）社区食堂（或送饭上门服务） （11）其他 27. 在您老后您更倾向于哪种社会支持？（按由主到次的顺序选出前三项） （1）儿女 （2）其他亲属 （3）邻居 （4）朋友 （5）社区 （6）志愿部门 （7）社会养老机构 （8）工作单位 （9）政府第一 1 ；第二 2 ；第三 4 28. 当您需要周围人的支持时，请填写您首先想到的前三位人的基本情况：28.1 当您需要物质（金钱、物品）支持时，您最想得到谁的支持？姓名性别年
11、龄职业受教育程度与您的关系 A B C28.2 当您需要生活照料支持时，您最想得到谁的支持？姓名性别年龄职业受教育程度与您的关系 A B C28.3 当您需要情感支持时，您最想得到谁的支持？姓名性别年龄职业受教育程度与您的关系 A B C29. 只有一个子女，您认为会对自己将来养老带来的最大问题是哪些方面？（最多选3项）（1）当自己在经济上有困难时，独生子女不一定肯帮助解决。（2）当自己在经济上有困难时，独生子女没有能力帮助解决。（3）当自己患重病时，独生子女陪护有很大困难。（4）当自己日常生活严重不能自理时，独生子女不能很好照料自己。（5）当自己遇到不愉快的事情时，不能及时得到独生子女的安慰
12、。（6）当自己的老伴儿不幸去世时，独生子女不一定肯接到自己家里一起居住。（7）怕独生子女发生意外时（不幸身亡或残疾），严重影响自己将来的养老问题。（8）其他 30. 如果政策允许（不考虑独生子女政策），您希望要几个孩子？ （1）一个孩子 （2）两个孩子 （3）三个及三个以上31. 您对目前的养老金、社会养老保险水平满意吗？ （1）满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不太满意 （5）不满意32. 您对目前的医疗报销社会医疗保险水平满意吗？ （1）满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不太满意 （5）不满意33. 您对目前政府在老年工作方面有哪些建议？（按主次顺序选出3项） 2 、 10 、 1 （1）完善老年医疗保障体系 （2）提高养老金水平 （3）加强老年人的思想教育 （4）强化、扶持家庭养老功能 （5）建立社区为老服务体系 （6）引导老年人参与社会 （7）加强全社会尊老敬老的教育宣传 （8）组织开展多种形式的文化娱乐活动 （9）丰富老年用品，发展老龄产业 （10）加大老年社会福利 （11）加强老年人权益保护工作 （12）其他 34. 您对独生子女家庭养老方面还有什么自己的想法，或有哪些好的建议提供？ 35. 您希望政府出台哪些独生子女父母养老保障优惠政策？