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1、有机磷农药中毒的护理查房有机磷农药中毒的护理查房 敌百虫中毒敌百虫中毒蚌埠市第一人民医院EICU 主要内容主要内容（一）（一）概述概述（二）（二）中毒途径与机制中毒途径与机制（三）（三）病情评估病情评估（四）（四）急救原则急救原则（五）（五）护理措施护理措施（六）（六）护理查房护理查房概述概述属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物目前在我国广泛应用于农业生产中对人、畜、家禽均有毒性多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有 蒜味。中毒途径与机制中毒途径与机制中毒途径中毒途径 1、生产性中毒：出料、包装、生产性中毒：出料、包装、手套破损等手套破损等 2、运用性中毒：干脆接触、防、运用性中毒：干脆接触、防护不
2、当护不当（职业性中毒：生产、运输、保（职业性中毒：生产、运输、保管、运用）管、运用）3、生活性中毒：误食、自服、生活性中毒：误食、自服、意外接触等意外接触等（非职业性中毒）（非职业性中毒）中中毒毒方方式式中毒途径与机制中毒途径与机制毒物的分类毒物的分类 剧毒剧毒：3911、1605、1059等 高毒高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒中毒：乐果、敌百虫等 低毒低毒：辛硫磷等毒毒性性程程度度中毒途径与机制中毒途径与机制毒物的吸取和代谢毒物的吸取和代谢 吸取：主要经胃肠道、呼吸吸取：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤道、皮肤 粘膜吸取粘膜吸取 分布：肝肾、肺、脾肌分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑肉、脑 代谢
3、：肝脏代谢：肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺皮肤腺 体等体等中毒途径与机制中毒途径与机制毒性机制毒性机制 A 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性 B 解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体病情评估病情评估临床表现临床表现急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径亲密相关。经皮肤吸取中毒，一般在接触26h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情快速发展。病情评估病情评估临床表现临床表现1毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M样症状样症状)出现出现最早最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表
4、现为平滑肌痉挛和腺体毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严峻者呈针尖样）。可有支瞳孔缩小（严峻者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严峻患者出现肺水肿。严峻患者出现肺水肿。可用阿托品对抗可用阿托品对抗病情评估病情评估临床表现临床表现2烟碱样症状烟碱样症状(N样症状样症状)面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发
5、生肌纤维抖动，甚至全身肌肉强直性痉挛肌纤维抖动，甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起四周肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起四周性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。不行用阿托品对抗不行用阿托品对抗病情评估病情评估临床表现临床表现3中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁担忧、谵头痛、疲乏、共济失调、烦躁担忧、谵妄、抽搐、昏迷等妄、抽搐、昏迷等病情评估病情评估临床表现临床表现4其他症状其他症状 中毒后中毒后“反跳反跳”病情在症状好转后病情
6、在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡状，甚至发生肺水肿或突然死亡 迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症重度中毒症状消逝后状消逝后23周出现神经损害，累及肢周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩缩 中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后迟发型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡突然死亡病情评估病情评估协助检查协助检查血液检查血液检查：全血胆碱酯酶活（CHE）测定 特异性指标尿液检查尿液检查：尿液中有有机磷杀虫
7、药分 解产物病情评估病情评估病情推断病情推断轻度中毒轻度中毒轻度中毒轻度中毒MM样症状样症状为主，为主，CHE70%CHE70%50%50%中度中毒中度中毒中度中毒中度中毒M样症状样症状和和N样症样症状，状，CHE50%30%重度中毒重度中毒重度中毒重度中毒出现中枢出现中枢神经症状神经症状和呼衰，和呼衰，脑水肿表脑水肿表现，现，CHE30CHE30%急救原则急救原则一般急救一般急救一般急救原则：削减吸取，加快排泄一般急救原则：削减吸取，加快排泄A终止接触毒物终止接触毒物将中毒者移出现场，将中毒者移出现场，除除 去污染衣物，维持生去污染衣物，维持生命命B清除毒物清除毒物皮肤吸取者应用温水和肥皂清
8、洗皮肤皮肤吸取者应用温水和肥皂清洗皮肤经口中毒者应先抽出胃液和毒物，经口中毒者应先抽出胃液和毒物，再彻底洗胃，然后用再彻底洗胃，然后用 MgSO4导泻导泻眼部染毒者可用眼部染毒者可用2%SB或或NS洗胃洗胃 敌百虫不能用碱性溶液洗胃敌百虫不能用碱性溶液洗胃 对硫磷禁用高锰酸钾洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃急救原则急救原则解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用：早期、足量、联合、解毒药物应用：早期、足量、联合、重复重复阿托品：清除或削减阿托品：清除或削减M样症状及中枢样症状及中枢 神经系统症状，改善呼吸中枢抑神经系统症状，改善呼吸中枢抑 制依据病情每制依据病情每10min 30min或或 12h给药一
9、次，直到毒蕈碱样症给药一次，直到毒蕈碱样症 状好转或病人出现状好转或病人出现“阿托品化阿托品化”表表 现，再渐渐减量或延长间隔时间现，再渐渐减量或延长间隔时间阿托品化的表现阿托品化的表现 瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大 颜面潮红颜面潮红 皮肤干燥，腺皮肤干燥，腺体分泌体分泌 削减，无汗，削减，无汗，口干口干 肺部湿啰音削肺部湿啰音削减减 心率增快心率增快急救原则急救原则解毒药物应用解毒药物应用胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上解磷注射液解磷注射液急救原则急救原则对症处理对症处理对症处理预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺脑
10、水肿、肺 水肿、呼吸衰竭水肿、呼吸衰竭护理措施护理措施病情视察病情视察1 1、生命体征视察：、生命体征视察：T T、P P、R R、BPBP2 2、神志、瞳孔的视察：瞳孔缩小是有、神志、瞳孔的视察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一机磷农药中毒的特征之一3 3、应用阿托品的视察、应用阿托品的视察 A A 阿托品运用的留意事项阿托品运用的留意事项 阿托品不能作为预防阿托品不能作为预防用药用药 阿托品心脏兴奋作用阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧强，应充分吸氧 刚好订正酸中毒，因为刚好订正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱 大量运用低浓度阿托大量运用低浓度阿托品输液
11、时，可发生低渗，致红细胞破品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血坏而溶血 B B 阿托品化和阿托品中毒的主要区分阿托品化和阿托品中毒的主要区分护理措施护理措施病情视察病情视察区别区别区别区别阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒神经神经系统系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷手抓空、昏迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔 由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热，高热，4040o oC C心率心率增快增快 120120次次/min/min，脉
12、博快而有力脉博快而有力心动过速、甚至心动过速、甚至有室颤发生有室颤发生护理措施护理措施病情视察病情视察4 4、应用胆碱酯酶复能剂的视察、应用胆碱酯酶复能剂的视察 早期应用，首次足量，禁早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶与碱性药物（氨茶 碱，吗啡等）配伍运用，碱，吗啡等）配伍运用，碘解磷定不宜用于碘解磷定不宜用于 肌注肌注5 5、亲密视察防范反跳和猝死的发、亲密视察防范反跳和猝死的发生生 反跳和猝死多发生在中毒反跳和猝死多发生在中毒后后27d,27d,反跳的先兆反跳的先兆 症状有胸闷，流涎，出汗，症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽言语不清，吞咽 困难等困难等护理措施护理措施维持有效通气功
13、能维持有效通气功能 运用阿托品，削减腺体分泌 刚好清除分泌物，预防误吸和窒息 保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开 维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给 氧，机械通气护理措施护理措施洗胃的护理洗胃的护理洗胃要尽早、彻底、反复洗胃液的选择洗胃过程中的病情视察护理措施护理措施心理护理心理护理A 依据病人不同的心理特点 予以心理疏导B 做好家属的思想工作Company Logo护理查房护理查房一、现病史一、现病史:患者因与家人生气自服敌百虫约患者因与家人生气自服敌百虫约20ml一小时余，在门诊一小时余，在门诊赐予清水机械洗胃，待胃液澄清后转入我科，门诊赐予赐予清水机械洗胃，待胃液澄清后转入我科，门诊赐
14、予“解磷定解磷定”及阿托品抢救处理及完善相关检查后拟及阿托品抢救处理及完善相关检查后拟“有机磷有机磷农药中毒（敌百虫）农药中毒（敌百虫）”收住我科。收住我科。病例报告：病例报告：患者陈玉侠，女性，患者陈玉侠，女性，59岁，于岁，于2013年年5月月23日日12:30入院。入院。Company Logo护理查房护理查房三、个人史三、个人史四、生命体征四、生命体征二、即往史二、即往史平素身体健康。平素身体健康。无高血压、冠心无高血压、冠心病、糖尿病等病病、糖尿病等病史，无肺炎、结史，无肺炎、结核、菌痢等传染核、菌痢等传染病史，无手术、病史，无手术、输血、外伤史。输血、外伤史。无药物过敏史。无药物过
15、敏史。生于原籍，在原生于原籍，在原籍籍长长大，无外地大，无外地居住史。无疫区，居住史。无疫区，无牧区、无牧区、矿矿山、山、高氟区、低碘区高氟区、低碘区居住史。无吸毒居住史。无吸毒史，无吸烟嗜酒史，无吸烟嗜酒史史。生命体征：体温生命体征：体温36.5摄氏度，脉摄氏度，脉搏：搏：60次次/分，呼分，呼吸：吸：20次次/分分 血压：血压：92/68mmHCompany Logo护理查房护理查房五、一般状况五、一般状况神志醒悟，呼吸神志醒悟，呼吸有明有明显显大蒜味，大蒜味，无震无震颤颤，皮肤无，皮肤无潮湿，巩膜无黄潮湿，巩膜无黄染，双染，双侧侧瞳孔正瞳孔正大等大等圆圆，直径，直径约约3.0mm，对对光
16、反光反射灵敏，两肺射灵敏，两肺闻闻及少及少许许湿湿罗罗音。音。六、协助检查六、协助检查五、一般状况五、一般状况2013.5.23床边心电图床边心电图;窦性心动过缓、窦性心动过缓、PR缩短缩短 协助检查：胆碱酯酶协助检查：胆碱酯酶10.62K U/L，白细胞计数白细胞计数10.6 10 9/L,心肌酶谱心肌酶谱及电解质未见异样。及电解质未见异样。5.24胆碱酯酶胆碱酯酶24.67KU/L，5.25胆碱酯酶胆碱酯酶28.32KU/L 5.26胆碱酯酶胆碱酯酶32.22KU/LCompany Logo七、入院诊断：七、入院诊断：急性有机磷急性有机磷农药农药敌敌百虫中毒百虫中毒 八、目前治疗：八、目前
17、治疗：入院后即遵医嘱予吸氧，入院后即遵医嘱予吸氧，心电监护完善各项相关检心电监护完善各项相关检查，禁食，查，禁食，0.9%NS 250ml胃内冲洗胃内冲洗Q6h下病危通知，下病危通知，记记24小时出入量，保持呼小时出入量，保持呼吸道通畅，予阿托品静脉吸道通畅，予阿托品静脉微泵注入尽快阿托品化，微泵注入尽快阿托品化，抑酸，抗炎，养分心肌，抑酸，抗炎，养分心肌，护肝等对症处理。护肝等对症处理。护理诊断护理诊断1.体液不足体液不足 与有机磷农药致严峻吐泻有关与有机磷农药致严峻吐泻有关2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管与有机磷农药中毒致支气管 分泌物过多有关分泌物过多有关3.潜
18、在并发症潜在并发症 肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭4.恐惊、焦虑恐惊、焦虑 与预后有关与预后有关 5.皮肤完整性受损的危急皮肤完整性受损的危急 与长期卧床，农药刺激与长期卧床，农药刺激皮肤有关皮肤有关护理措施护理措施P1:体液不足：脱水、电解质紊乱体液不足：脱水、电解质紊乱 与有机磷农药致严峻吐与有机磷农药致严峻吐泻、泻、机体消耗增加有关。机体消耗增加有关。I:1、遵医嘱赐予静脉补液，记录病人出入量。、遵医嘱赐予静脉补液，记录病人出入量。2、视察皮肤弹性等，依据病人病情可先予温冷流质饮、视察皮肤弹性等，依据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。激励病
19、人少食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。激励病人少食多餐，多饮水，保证养分和水分的摄入。食多餐，多饮水，保证养分和水分的摄入。3、保持进食环境清洁，无异味，、保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激。减轻恶心刺激。4，依据医嘱监测电解质，依据医嘱监测电解质 护理措施护理措施P2:清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关有关 I:1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。2、激励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。、激励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。3、赐予氧气吸入，氧流量为、赐予氧气吸
20、入，氧流量为34L/min，保持氧饱和度，保持氧饱和度在在90%以上。以上。4、解毒剂的应用。运用微泵静注阿托品，使腺体分泌削、解毒剂的应用。运用微泵静注阿托品，使腺体分泌削减。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。减。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。护理措施护理措施P3:潜在并发症：潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 I:严密视察病人的生命体征，视察神志瞳孔的变更，监测严密视察病人的生命体征，视察神志瞳孔的变更，监测血电解质。发觉以下状况刚好做好协作抢救的工作。血电解质。发觉以下状况刚好做好协作抢救的工作。（1）若病人出现胸闷，严峻呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，）
21、若病人出现胸闷，严峻呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生变）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生变更，应警惕呼吸衰竭。更，应警惕呼吸衰竭。（3）若病人意识障碍伴有头痛、猛烈呕吐、抽搐时，应）若病人意识障碍伴有头痛、猛烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。考虑是否发生急性脑水肿。应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变更，应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变更，记出入量及做好病情记录。记出入量及做好病情记录。护理措施护理措施P4:恐惊、焦虑恐
22、惊、焦虑 与预后有关与预后有关 I:1、加强心理护理。有机磷中毒的缘由多是由于、加强心理护理。有机磷中毒的缘由多是由于 患者服毒自杀所致，患者醒悟后常表现为哀痛、患者服毒自杀所致，患者醒悟后常表现为哀痛、不言语、无声落泪等困难的心理变更。护理人员应细心视察不言语、无声落泪等困难的心理变更。护理人员应细心视察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的缘由、家患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的缘由、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，激励患者主动协作治疗，去除自杀念头。除患者的思想问题，激励患者主动
23、协作治疗，去除自杀念头。并避开患者独处，移去床旁的危急品，防止患者再次自杀。并避开患者独处，移去床旁的危急品，防止患者再次自杀。2、平安防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应、平安防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡察，运用床栏，必要时赐予适当的爱护性约束，防止加强巡察，运用床栏，必要时赐予适当的爱护性约束，防止意外发生。除做好患者的平安防护外，还要防止损害他人意外发生。除做好患者的平安防护外，还要防止损害他人（包括医务人员）。（包括医务人员）。 护理措施护理措施 P5:皮肤完整性受损的危急皮肤完整性受损的危急 与长期卧床，农药刺与长期卧床，农药刺激皮肤有关激皮肤有关I
24、5:1.清水清洁皮肤更换清洁的衣服；清水清洁皮肤更换清洁的衣服；2.激励并帮助定时翻身；激励并帮助定时翻身；3.应用气垫床；应用气垫床；1313、出院指导、出院指导对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护学问；留意生产设备的改善与修理，防止泄露，健全规章制度，严格执行平安操作规程；留意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定平安保管制度。喷洒农药应留意：配戴个人防护用具，避开皮肤和药液接触;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;施药时留意逆风向行进，药液污染皮肤时，马上用清水清洗;施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器确定不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。对误服的患者，往往都是小儿：我们教化家长严格管理农药，加强保管，避开小儿接触。对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后接着休息1-3周，以利复原；应加强养分，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要留意休息和加服保肝药物；因复原期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者 提出忠告，在3个月内避开接触有机磷农药。