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1、气管插管术气管插管术相关并发症的预防及处相关并发症的预防及处理理 洛阳市第一中医院洛阳市第一中医院 概 念 气管插管术是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。建立人工通气道的牢靠径路。建立人工通气道的牢靠径路。其作用有：其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅任何体位下均能保持呼吸道通畅防防止止呕呕吐吐物物或或返返流流物物所所致致误误吸吸窒窒息息的危急的危急清除气管、支气管内分泌物或脓血清除气管、支气管内分泌物或脓血便于气管内给药。便于气管内给药。气管插管的适应证、禁忌证气管插管的适应证、禁忌证 适应证适应证呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼呼
2、吸吸衰衰竭竭，呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹和和呼呼吸吸抑抑制制者者行行机械通气机械通气气气道道堵堵塞塞时时保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，消消退退气气管管内分泌物内分泌物气管内麻醉及气管内给药供应条件气管内麻醉及气管内给药供应条件 禁忌证禁忌证I 喉水肿喉水肿I 急性喉炎急性喉炎I 颈椎骨折颈椎骨折I 喉头粘膜下血肿；喉头粘膜下血肿；插管前对患者的评估插管前对患者的评估1.一般检查 体型、面容 2.2.寰枕关节及颈椎活动度寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。插管时口、咽、喉三轴线的重叠。3.3.颏甲距离颏甲距离 下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常下颌内侧面至甲状切迹的距
3、离。正常34cm34cm（两横指）（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。以上，小于此距离可能窥喉困难。4.4.口齿状况口齿状况 张口度张口度牙齿状况牙齿状况气道分级气道分级1 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。盖。3 3级：仅可见软腭。此级病人预示有级：仅可见软腭。此级病人预示有插管困难。插管困难。5 5.气管气管 气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管狭窄（外部受压、气管创伤、气气管造口、气管内肿瘤）管造口、气管内肿瘤）气管插管用具及准备气管插管用具及准备 气管导管气管导管 现现在
4、在运运用用的的气气管管导导管管均均由由聚聚氯氯乙乙烯烯制制成成，且为高容量、低压套囊。且为高容量、低压套囊。1.1.成人成人气管导管气管导管选择：选择：两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：F号=ID号42成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID 2.2.小儿导管选择小儿导管选择：可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18或ID=岁/44.53.3.插管深度：插管深度：导管斜口插入声门后接着推动3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处），成人一般在22-24cm 小儿插管深度（cm）=年
5、龄/2 12 喉镜喉镜 喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成。喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成。直型喉镜直型喉镜 依据喉镜片的外形依据喉镜片的外形 弯型喉镜弯型喉镜 喉镜依据其大小可分喉镜依据其大小可分1 14 4个型号。个型号。(2)(2)两种喉镜片的优缺点两种喉镜片的优缺点 直喉镜片直喉镜片(straight blade)(straight blade)：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯但声门显露充分，插管时无需管芯帮助。帮助。弯喉镜片弯喉镜片(curved blade)(curved blade)：沿舌背：沿舌背置入会厌谷，易于操作；但声
6、门有置入会厌谷，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯协助。时显露不全，插管时需用管芯协助。目前运用最广。目前运用最广。4.4.其他插管用具其他插管用具(1)导管芯(2)(2)插管钳插管钳(3)(3)牙垫牙垫呼吸气囊呼吸气囊 5.5.插管前准备插管前准备 应妥当准备及检查插管用具，包括：气管导管、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、胶布、合适的吸引装置、氧气及生命体征监测仪等。气管内插管术分类气管内插管术分类1 1依据插管途径：依据插管途径：经口腔插管法经口腔插管法 经鼻腔插管法经鼻腔插管法 逆行插管法逆行插管法 2.依据插管时是否显露声门分为：依据插管时是否显露声门分为：明视插管法明视插管法 盲
7、探插管法盲探插管法上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线 正正常常状状况况下下，口口轴轴线线、咽咽轴轴线线、喉喉轴轴线线机机交交互互成成角角，为为了了达达到到暴暴露露声声门门的的目目的的，必必需需想想方方法法使使这这三三条条线线重重迭。迭。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边将舌头推至口腔左边 推动镜片直至其顶端刚超过舌推动镜片直至其顶端刚超过舌根根 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背口腔，压住舌背将患者仰卧，头后仰，将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部
8、颈上抬，使口、咽部和气管成始终线。和气管成始终线。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声间，向上提起镜片，即可显露声门门 声门打开声门打开 声门声门声门关闭声门关闭气管气管右右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气放入，到声门时轻旋导管进入气管内管内把气管导管轻轻送出距声门成人把气管导管轻轻送出距声门成人46cm46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。，并安置牙
9、垫，拔出喉镜。气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症1.1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤缘由：喉镜运用不当缘由：喉镜运用不当窥喉困难窥喉困难病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病常见以下几种状况：常见以下几种状况：喉镜置入不当喉镜置入不当 喉镜置入过猛过深喉镜置入过猛过深 上提喉镜不当上提喉镜不当 鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症2.2.高血压和心律失常高血压和心律失常应激反应应激反应 血浆儿茶酚胺浓度上升血浆儿茶酚胺浓度上升 预防预防 维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、利多
10、卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉充分表面麻醉 充分供氧和避开充分供氧和避开CO2CO2蓄积蓄积气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症3.导管误入食管诊断压迫胸壁导管口无气体喷出或呼气时呼吸囊不膨胀通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声呼气末CO2监测留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症1.1.导管梗阻导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干枯粘痰、血块等导管内附着干枯粘痰、血块等 导管扭折导管扭折预防预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝
11、加强的导管螺纹丝加强的导管不运用套囊老化及质地太软的导管不运用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时刚好抽吸管壁内有分泌物或血液时刚好抽吸留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症导管脱出导管脱出导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管呛咳呛咳支气管痉挛支气管痉挛处理处理 缘由治疗缘由治疗 适当加深麻醉适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗支气管冲洗 对症治疗对症治疗 静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因 2-2-受体激烈剂雾化吸入受体激烈剂雾化吸入气管插管的护理气管插管的护理 1、插管固定：口腔插管接
12、受交叉固定，鼻插管则以胶布先固定于鼻，两条延长胶布交叉固定管壁，此法即坚固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一次，防止脱落。2、保持口、鼻腔清洁：病人插管后不利于口腔清洁，除用双氧水加生理盐水冲洗，祛除口腔异味，削减溃疡面发生外，还应用湿水棉签擦洗鼻腔，潮湿鼻黏膜，保持清洁。口咽部护理 气管插管的护理气管插管的护理 3、湿化气道：气管插管本身增加了气道的长度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常爱护，因此，宜经气道滴注适量的药液，刺激病人咳嗽防止粘稠的分泌物结痂。液体内加适量抗生素，每次吸痰前滴注气道510毫升。4、吸痰：刚好吸出口腔及插管内的分泌物及痰液，痰液黏稠时可行气道冲洗吸痰或雾化吸入，操作同气
13、管切开的病人吸痰。气管插管的护理气管插管的护理 5、插管管理：刚好更换固定插管的胶布，防止插管脱出，定时松气囊，每隔2-4小时松气囊1次，松气囊时吸净口腔内分泌物。6、亲密视察病人生命体征及血氧饱和度，保证血氧饱和度达到95以上，并依据须要调整氧流量，发觉异样刚好告知医生。留意事项及对策留意事项及对策 （1）首先检查其深度：保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。可运用气管插管护理卡（自制：时间、长度、气囊放气、口腔内牙齿有无缺失、破溃等病变等）。留意事项及对策留意事项及对策（2 2）心律失常：常见有心动过缓或心搏骤）
14、心律失常：常见有心动过缓或心搏骤停，易发生于病情严峻及全身状况不稳定停，易发生于病情严峻及全身状况不稳定的患者。插管时常因导管刺激咽喉部反射的患者。插管时常因导管刺激咽喉部反射性引起迷走神经或交感神经兴奋所致。性引起迷走神经或交感神经兴奋所致。措施：措施：插管时一旦出现心律失常，应马上插管时一旦出现心律失常，应马上据病情遵医嘱赐予抗心律失常的药物。发据病情遵医嘱赐予抗心律失常的药物。发觉心搏骤停后，要马上行心肺复苏，同时觉心搏骤停后，要马上行心肺复苏，同时要接着完成气管插管。要接着完成气管插管。留意事项及对策留意事项及对策 （3）低氧血症：常见呼吸道分泌物堵塞。措施：充分开放气道，刚好吸净痰液
15、，（4）误吸：多为气囊充气不充分、有严峻的颅底骨折，胃内容物返流所致。（5）口腔、牙齿、声带损伤：由于未运用插管协助用药或运用药物后肌肉松弛不完全或操作粗暴不娴熟。拔管拔管指征指征自主呼吸复原，病情基本稳定，没有威逼生命的并发症，血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡，运用呼吸机协助的参数递减后呼吸能满足机体须要，可以考虑拔管。拔管留意事项拔管留意事项拔拔管管前前吸吸净净导导管管内内、口口腔腔、咽咽喉喉部部及及套套囊囊上上方方分分泌物；拔管后应接着吸净口咽腔分泌物。泌物；拔管后应接着吸净口咽腔分泌物。肌松药的残余作用已被满足逆转；肌松药的残余作用已被满足逆转；麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消逝；麻醉
16、性镇痛药的呼吸抑制作用已消逝；咳咳嗽嗽、吞吞咽咽反反射射活活跃跃自自主主呼呼吸吸气气体体交交换换量量复复原原正正常。常。禁忌证与留意事项禁忌证与留意事项麻麻醉醉仍仍深深，咳咳嗽嗽、吞吞咽咽反反射射未未复复原原，呼呼吸吸交换量未满足复原交换量未满足复原循环系统功能尚不稳定。循环系统功能尚不稳定。饱胃病人。饱胃病人。颈颈部部甲甲状状腺腺手手术术有有可可能能损损伤伤喉喉返返神神经经，或或有气管萎陷。有气管萎陷。备插管用具及药品、吸引器等。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后接着视察一段时间。拔管后接着视察一段时间。拔管过程拔管过程 吸净吸净口腔及气管插管内分泌物，将口腔及气管插管内分泌物，将气囊气囊放气放气，然后将吸痰管，然后将吸痰管插入插入气管气管深部，开放负压，深部，开放负压，边拔边拔管管边吸边吸痰，痰，防止附着物防止附着物脱落坠脱落坠入气管内。入气管内。谢谢 谢谢