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1、申请编号：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：天津填报日期： 年月日申请类别：延期申请天津市城乡建设和交通委员会制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人声明本人 王 (法定代表人
2、) (身份证号码)郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：王 (本人签名) 王 (企业公章)年月日一、企业基本情况企业名称天津注册地址天津市区路号邮编300营业执照注册号安全生产许可发证时间年月日经济类型有限责任公司安全生产许可证编号（津）JZ安许证字（2010）联系人王联系电话安全许可证有效期年月日电子邮箱职工人数人资质类别及等级 (已办理资质的填写)主 项 资
3、 质房屋建筑工程施工总承包二级增 项 资 质地基与基础工程专业承包三级资质证书编号A二、企业主要负责人简况序号姓名性别年龄学历职务职称安全生产考核情况发证时间证书编号1王男大本法人高级工程师2009年9月25日津建安A（2009）2李男大专总经理工程师2009年9月25日津建安A（2009）3赵男大本副经理高级工程师2009年9月25日津建安A（2009）注：此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。三、项目负责人简况序号姓名个人资格情况专业技术职称情况安全生产考核情况等 级证书编号职 称证书编号发证时间证书编号1刘二级工程师2009年9月25日津建安B（2009）四、专职安全生产管理人
4、员情况安全管理机构负责人姓 名赵性别男最高学历大本职 务安技部长职称工程师专 业暖通固定电话移动电话安全生产考核发证单位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安C（2009）证书有效期3年专职安全生产管理人员序 号姓 名职 称证书编号安全生产考核情况发证时间证书编号1孙工程师2009年9月25日津建安C（2009）注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1钱建筑电工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日2王建筑电工天津市城乡
5、建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日3张焊工天津市安全生产监督管理局2009年11月15日2015年11月15日4李焊工天津市安全生产监督管理局2009年11月15日2015年11月15日5孙架子工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日6赵起重信号司索工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日六、安全生产许可证延期审批情况初审意见负责人签字： (公章) 年 月 日 承办处室意见负责人签字： (公章) 年 月 日 颁证管理机关审批意见负责人签字： (公章) 年 月 日 七、附件材料目录(一) 企业法人营业执照、 建筑业企业资质证书、安全生产许可证(复印件)； (二) 取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件；(三) 安全管理机构及组成人员明细表；(四) 企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书(复印件)；(五) 企业管理人员和作业人员年度培训考核记录；(六) 从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；(七) 建筑施工安全生产评价报告。