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1、山东省住院病历质量评价标准（试 行）山东省卫生厅二九年八月二十六日说 明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣2
2、40分，扣完为止。（二）其他项目按照评分标准进行评分。（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。（四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加2440分。（五）病历等级根据所得分数划分确定: 720分为甲级病历；720分、560分为乙级病历；560分为丙级病历。山东省住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分一病案首页80分1. 完整、正确、规范填写病历首页。2.经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。*首页医疗信息
3、未填写乙级病历扣80分缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师或住院医师签名2未填写：入院诊断出院诊断药物过敏院内感染病理诊断手术操作血型2/项其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范1/项血型书写错误5未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写3二、入院记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分二入院记录80分1.入院记录在患者入院24小时内由具有执业医师资格的住院医师完成。书写格式符合要求。2.一般项目书写齐全，符合要求。3.主诉简明扼要、准确，用主要症状+体征+时间，能推断出第一诊断。4.现病史应与主诉一致；内容全面、真实、完整、系统，能反应本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
4、5.两次或多次入院的记录，现病史中要求对本次入院前两次住院有关诊疗经过进行小结。6.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全，书写符合要求。7.体格检查项目齐全。按要求全面、系统的进行检查记录。应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。8.有专科检查或重点检查。9.入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。10.辅助检查：抄写准确，符合要求。11.初步诊断确切、全面、主次分明。12.表格式病历填写要全面完整。*缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）丙级病历扣240分未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1未写
5、明或写错第X次入院记录1书写格式不符合要求2一般项目填写不全或不符合要求1/项*缺主诉80主诉描述有缺陷或以诊断代主诉2*缺现病史80主诉与现病史不符合2现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因主要症状特点及其发展变化情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料发病后诊治情况睡眠和饮食等一般情况2/项两次或多次入院记录缺历次住院诊疗小结2缺既往史5既往史有缺项或某项记录不详1/项既往史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷1缺个人史5个人史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷1缺月经婚育史5月经婚育史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷1缺家族史5家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重
6、要缺陷1*缺体格检查乙级病历扣80分生命体征有空项1/项体格检查遗漏主要阳性体征5/项体格检查缺有鉴别意义的阴性体征顺序颠倒记录不规范1/项需写专科检查的病历缺专科情况5专科情况记录有缺陷1辅助检查缺项（无标题或内容）1/项辅助检查格式不规范1*缺初步诊断80初步诊断书写有缺陷1/项缺书写医师签名324小时入出院（死亡）记录无上级医师审阅修改签名2入院记录后缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期10三、病程记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分三病程记录280分1.首次病程记应在患者入院8小时内由住院医师完成。记录时间要具体到分钟，并标明首次病程记录字样。内容包括病例特点、初步诊断
7、、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。2.日常病程记录要求：新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。记录内容要求:要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察；要记录原诊断的修改或新诊断确定的依据；更改重要医嘱的原因；辅助检查结果异常的处理措施；会诊的意见及本科采纳的建议；各种操作的详细过程，是否送检及操作者姓名、职称；诊疗过程中向患者及家属交待的病情及诊治、用药情况及他们的意愿。要有转出（入）记录及阶段小结和交接班记录；
8、要有出院前一天病程记录。3.抢救记录要记录病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的人员、姓名、职称及在场亲属的姓名和关系、对抢救的要求。4.上级医师首次查房记录，病危的当天，病重的次日，一般患者48h内完成。内容包括：补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。5.上级医师日常查房记录要求：病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定至少3天；对疑难危重病人必须具有科主任或副主任医师以上人员的主持讨论。6.手术科室相关记录要求：术前要有手术者、麻醉师察看病人记录，术前一天有病程记录；术前小结要求:择期手术术前24小时内完成,急症手术在术前完成，病情危急、确实急于手术者可免写
9、术前小结，但术前小结的内容在首次病程记录中反映出来。7.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方法、注意事项；中等以上手术要有术前讨论；手术记录应由手术者书写，于术后24小时内完成；术后首次病程记录要在术后即时完成；术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或主治医师查房记录。术后要有麻醉师查看病人的病情记录，麻醉记录单要求填写及时、准确、完整、清晰。出院前一天应记录手术病人情况。*缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划乙级病历扣80分*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级病历扣80分首次病程记录8小时之内未完成乙级病历扣80分
10、*首次病程记录书写者不具有执业医师资格乙级病历扣80分首次病程记录缺某一部分/首次病程记录某一部分有缺陷2/部分新入院患者入院前三天每天一次病程记录3/次诊断依据及鉴别诊断书写不规范3/项缺日常病程记录乙级病历扣80分日常病程记录中有下列某项缺陷：重要的病情变化未记录重要的治疗措施未记录对病情变化缺少分析及相应处理意见修改原诊断或新诊断无确定依据未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见未反映特殊检查（治疗）的情况未反映会诊意见及执行情况2/次日常病程记录未体现向患者本人或家属交待病情和诊治情况并让患者或其家属签字5日常病程记录未按规定时限完成5/次*患者住院48小时内无主治
11、或上级医师首次查房记录乙级病历扣80分上级医师日常查房记录未按规定时限完成5/次*危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录乙级病历扣80分已行会诊缺会诊记录单会诊意见记录有缺陷或未在病程中记录会诊意见或执行情况2/次会诊单发出但48小时内无会诊乙级病历扣80分申请会诊记录单缺主治及主治医师以上签署同意1/次缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷5未在规定时间内完成转出（入）记录2缺阶段小结或阶段小结有缺陷3/次缺交（接）班记录3/次未在规定时限内完成交（接）班记录3缺出院前一天病程记录1缺出院前上级医师同意出院记录1*死亡病历
12、缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明乙级病历扣80分有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录乙级病历扣80分抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、死亡具体时间、参加抢救人员姓名、职称及在场家属1/部分缺死亡讨论记录乙级病历扣80分死亡讨论记录有缺陷1疑难病例缺疑难病例讨论记录有病危医嘱缺病危通知书5/项疑难病例讨论记录内容有缺陷1未记录异常检查结果，或无分析及处理记录3/次未对采取的重要诊疗措施进行记录或未对更改的药物、治疗方式进行说明3/次已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷2/次无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成乙级病历扣80分择期手术缺术前小结危急手术
13、病人首次病程中未反映术前小结内容3术前小结记录内容不完整2*缺术前讨论（中等以上手术）乙级病历扣80分*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级病历扣80分*新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认乙级病历扣80分缺术前第一手术者查看病人记录2缺术前/后麻醉师查看病人记录5麻醉师术前/后访视内容记录不全面2缺术前一天病程记录3术前一天病程记录书写不全面1*缺麻醉记录单乙级病历扣80分麻醉记录单记录有缺陷2*缺手术记录乙级病历扣80分手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成乙级病历扣80分缺术后首次病程记录或术后病程记录有缺陷3缺术后连续3天病程记录3/天缺术
14、后3天内上级医师查看病人的记录2缺手术者、麻醉师手术前对患者的核对记录2四、出院（死亡）记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分四出院死亡记录40分出院（死亡）记录要求：病人出院（死亡）后24小时内完成；由住院医师书写上级医师审核后签名。出院记录主要内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名；死亡记录主要内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。记录死亡时间应具体到分钟。 *缺出院（或死亡）记录乙级病历扣80分未在出院后24小时内完成出院（死亡）记录书写5出院（死亡）记
15、录缺某一部分2/部分出院（死亡）某一部分内容不全或记录不规范1/部分出院（死亡）记录无主治医师及上级医师签名2*无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科）乙级病历扣80分五、辅助检查项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分五辅助检查40分1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。2.化验报告单要按化验日期顺序粘帖在化验粘贴单上，心电图、C线、超声波等其他辅助检查报告单贴在另一张粘贴纸上，要粘贴整齐，并标记（检查日期+检查项目）3.住院48小时以上有血尿常规化验结果。4.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗体、梅毒抗体化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）5.择期手术前要有
16、三大常规、血型、肝炎六项、HIV抗体、凝血检查、心电图、胸透或胸片。*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级病历扣80分住院超过48小时缺血尿常规化验结果2/项有医嘱但缺辅助检查报告单2/项病程中已记录某项辅助检查结果但缺相应报告单2已做病理检查缺病理报告单（出院时病理报告单未回除外）5缺输血、手术前相关检查结果乙级病历扣80分辅助检查申请（报告）单书写漏项不规范字迹不清楚无申请者或报告人员及核对者签名或盖章2/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处未完成术前常规检查1/项六、知情同意书项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分六知情同意书80分1、医师、患方（患者、法定地利人、近
17、亲属或关系人）签名符合要求。2、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方签名、医师签名等。3、特殊检查(治疗)同意书：内容包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患方签名、医师签名等。4、按规定填写其他知情同意书，内容符合要求。*缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名乙级病历扣80分*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名乙级病历扣80分*缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名乙级病历扣80分手术知情同意书、有创检查（治疗）同意书、麻醉知情同意书书写缺项2/项手术知情同意书、有创检查（治疗）同意书、麻醉知情
18、同意书谈话签名不是手术者（操作者、麻醉者）或第一助手5使用自费项目（自费药品、消耗材料、置入物、检查、治疗等）缺患者签名的同意书5输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书乙级病历扣80分放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名10自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名5缺其他知情同意书2/项各种知情同意书书写内容有缺陷1/处*缺授权委托书授权委托书无委托人、代理人签名5七、医嘱单项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分七医嘱单40分1.遗嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟；医嘱不
19、得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3.护士在执行完医嘱要签全名，注明执行时间。药物过敏试验结果有记录。4.长期医嘱和临时医嘱单按各自书写要求和格式书写。医嘱书写不准确、不规范1/项缺医嘱下达时间，包括年、月、日1/项医嘱单缺医师签字1/处医嘱单缺执行护士签名1/处缺执行医嘱时间1/项药物过敏试验结果无记录2记录药物过敏，（+）符号未用红色笔书写1八、护理文书项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分八护理文书40分1.体温单：按规定用笔，如实记录各种监测数据，绘制点线整齐，页面清洁，体温单下栏按要求记录，无缺项。2.手术护理记录单：应当在手术结束后即时完成；填写完整，不漏项，
20、数量准确；手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的特殊置换物的名称、型号、产地、使用期限等标示粘帖于手术护理记录的背面。3.护理记录单：记录应完整、及时，并能反映病情变化及治疗结果同时与病情相符，记录时间应具体到分钟，记录者签全名；出院病历按规定顺序排列。体温单不按规定用笔或不按规定书写1/处体温单页面不整洁1/页体温在39以上无降温符号1体温单缺项1/项手术护理记录单记录有漏项或不规范1/项缺术中所用无菌包灭菌指示卡缺术中植入物的产品标示3护理记录不完整、不及时2护理记录无病情动态变化或与病情不符3危重或死亡病历缺血压记录或危重病人监测单3护理相关记录没具体到分钟1护理相关记录缺记录者签名1/
21、处九、书写基本要求项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分九 书写基本要求 40分1.客观、真实、准确、及时、完整2.格式规范；用中文和医学术语书写。3.用原汁蓝黑、碳素墨水书写，复写的可用蓝或黑色圆珠笔；药物过敏、上级医师修改和补充病历、取消医嘱用红墨水笔或圆珠笔。4.字迹清晰，表述准确，语句通顺，无错别字、自造字，标点正确。严禁采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。5.时间记录到年、月、日、时、分钟。6.每页写病人姓名、住院号、标注页码。每一内容从起始页标注页码。7.由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。8.医师签名能辨认，不许摹仿或代签
22、名9.病历按规定顺序排列。10.计算机打印病历，应按照手写病历标准执行，打印字体的署名按照未签字办法扣分*缺整页病历记录造成病历不完整乙级病历扣80分*有明显涂改乙级病历扣80分*在病历中摹仿他人或替他人签名乙级病历扣80分只有盖章无签名者或签名潦草不能辨认1/处用非篮黑墨水或碳素墨水书写1/处字迹潦草难以辩认或有三处以上错别字，自造字2修改处缺修改日期、修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1/处各种记录表述不准确，语句不通顺1病历楣栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）1/项病历排列顺序不符合规定1/页医疗记录与护理记录内容不一致乙级病历扣80分诊疗医嘱与病程记录不一致10病程转抄的辅助检
23、查结果与原报告单内容不一致10病历中记录内容相互矛盾乙级病历扣80分*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误80十、合理用药项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分十 合理用药40分1.抗菌药物治疗性应用的基本原则。2.抗菌药物预防性应用的基本原则。3.抗菌药物在特殊病理、生理状况中应用的基本原则4.抗菌药物应用实行分级管理。5.激素使用合理。6.细胞毒化药物使用合理。7.麻醉药品、第一类精神药品使用合理8.其它药物使用合理9.配伍禁忌。10.药物出现不良反应。用抗生素前未做到有样必采，送培养2抗菌药物使用指征不明确2未尽早查明感染病原1抗菌药物品种选择不合理 2抗菌药物的给药剂量、给药途径
24、、给药次数、用药疗程不合理 1/项无联合应用指征而联合用药2预防用药指征不明确2预防用药药物选择不合理给药方法不合理1/项肝功能异常、肾功能异常、老年人、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期等未调整用药2应用限制使用抗菌药物未经副高级以上医师医嘱或签名1应用特殊使用抗菌药物未经科主任医嘱或签字1激素使用指征不明确剂量不适宜1/项细胞毒化药物使用指征不明确剂量不适宜1/项麻醉药品、第一类精神药品使用指征不明确用法用量不规范1/项其它药物使用不符合适应症药物品种选择不符合经济性原则2/项*有明显的配伍禁忌乙级病历扣80分药物出现不良反应但病程记录上未记录1诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及
25、剂量规定乙级病历扣80分十一、合理检查项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分十一合理检查40分辅助检查包括X线检查（CR、DR）、CT、MRI、B超、心电图（包括其他心电生理检查）等检查及各种实验室检查，要求各项检查符合必要性、安全性和经济性原则。检查项目无确切指征，对疾病诊断或鉴别诊断无诊断价值诊断已经明确，仍进行不必要检查进行重复或类似的检查2/项未按要求执行和其它符合条件的医院的检查结果互认1/项患者身体状况不适合做辅助检查而做了检查1/项在满足诊断要求的前提下，未尽可能地选择费用低的检查项目1/项十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）项目分值病案管理质量标准检查缺陷内容扣分十二 病案管理50分1. 病案管理系统与制度未建立严格、科学的病案管理制度2未明确各岗位的职责2未实行病案集中统一管理2无病案编号系统2无病人姓名索引系统 2无住院病案首页计算机管理系统52. 住院病案甲级病历率9050出院病案24小时回收率90 5出院病案72小时回收率98%5出院病案6日回收率未达100%5出院病案报告检查单正确粘贴率未达100%5出院病案装订合格率未达100 5疾病分类编码正确率90 5手术操作编码正确率9053.现场抽调病案每家医院抽调30 份，不能有缺份50/有缺份