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1、问卷编号“家庭幸福的影响因素与提升路径研究”个人调查问卷（调查对象：被访者年龄为1564周岁）您好！我们是首都经济贸易大学人口经济研究所的调查员，我们正在进行关于家庭幸福感状况的调查，为了解人们对家庭幸福的理解与实现家庭幸福对政府的要求等，课题组组织此次调查，通过随机抽样的方式找到您，希望得到您的支持和协助。对每个问题的回答没有对错之分，只要您把真实情况和想法告诉我们即可。调查结果仅供研究使用，我们绝不会泄露您的任何个人信息。对您的配合和支持我们表示衷心感谢！ 首都经济贸易大学人口经济研究所家庭幸福的影响因素与提升路径研究课题组2013年12月现住地： _市_区/县_街道(镇) _居（村）委会
2、_调查员姓名：_ 初审是否合格：是_否_督导员姓名：_ 复审是否合格：是_否_A. 被访者基本情况A1 您的性别： 1.男 2.女A2您的出生年月：| | | | |年| | |月A3您的受教育程度：1.未上过学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大学专科/本科 6.研究生及以上A4您目前从事的职业是：1.行政主管人员 2.专业技术 3.一般职员 4.服务人员5.农、林、牧、渔、水利业生产人员 6.工人7.其他（请注明） 8.无业A5 您的户口所在地是：1.本地（市、县、区） 2.外省（市、县、区） 3.其他（请注明） A6 您的户籍属于：1.农业 2.非农业A7 您家目前居住在：1.城
3、市 2.镇 3.农村A8 您家庭是计划生育家庭吗？ 1.是 2.不是B. 家庭和婚姻状况B1 请将您和您同吃同住的家庭成员的情况，填写在下表中。家庭成员性别年龄从事工作情况1.户主2.户主配偶3.户主子女4.户主父母5.户主岳父母或公婆6.户主祖父母7.户主媳婿8.户主孙子女9.户主兄弟姐妹10.其他1. 男2. 女周岁1. 从事非农职业2. 从事农业生产3. 离退休4. 无业5. 从事家务6. 上学（包括幼儿园）7. 其他（请注明）B2 请问您与户主是什么关系？1.户主本人 2.户主的配偶 3.户主的子女4.户主的父母 5.户主岳父母或公婆 6.户主的祖父母7.户主媳婿 8.户主孙子女 9.
4、户主兄弟姐妹 10.其他B3 户主的子女情况（请将相应的数字或序号填在空白处）B3-1生育过 个子女，目前健在 个（无生育子女请填答0，并跳答B4）子女排行B3-2性别： 1.男 2.女B3-3 年龄B3-4是否同住：1.同住 2.不同住老大老二老三老四B4 如果您与上一代人共同居住，请您在符合自己情况的选项上画。如果不在一起居住（或去世），请跳答B6没有这种现象很少偶然经常总是如此1您与上一代人吵过架123452您与上一代人之间互相关心123453上一代人对你非常关爱和包容123454您对上一代人很孝顺12345B5 总的来说，您对您与上一代家人的关系满意吗？ 1. 很满意 2.满意 3.一
5、般 4. 不满意 5.很不满意B6 您的婚姻状况（如回答2，请继续回答B7，否则跳答B9） 1.未婚 2. 已婚有配偶 3. 离婚 4.丧偶B7 下面将问一些有关您与配偶关系的问题，请在符合情况的选项上画圈完全不符比较不符一般比较符合完全符合1我佩服我的爱人123452夫妻性生活十分和谐123453夫妻思想情感沟通顺畅123454夫妻生活习惯相似123455当我有不同意见时，爱人愿意妥协123456当爱人生气时，他（她）会对我吼叫、打骂、长期忽视不理123457爱人时常批评我123458爱人时常鼓励或帮助我做一些对我很重要的事情12345B8 总的来说，您对您与配偶之间的关系满意吗？1. 很满
6、意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意 B9 总的来说，您对您与子女之间的关系满意吗？ 1. 很满意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意 6.没有孩子B10 您与左邻右舍关系如何？ 1.关系很差，发生过矛盾争吵 2.不认识 3.见面打个招呼但不会串门4.关系一般，但如需帮助会出手相助 5.关系很好，互相帮助 B11 您对与邻居的关系满意吗？ 1.很满意 2.满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意B12 您家去年全年家庭总收入是多少？ 1.6千元以下 2.6千元及以上，1万元以下 3.1万元及以上，3万元以下4.3万元及以上，5万元以下 5.5万元及以上，7万元以下 6
7、.7万元及以上，10万元以下 7.10万元及以上B13 您认为您的家庭经济状况在当地属于哪种情况？ 1.比当地大多数家庭贫困 2.和当地大多数家庭差不多3.比当地大多数家庭富裕B14 您家目前的人均居住面积是：_|_|_|_平方米（农村庭院面积计算在内）B15 您现住房的所有权是怎样的？1.租房 2.自建或自购 3.集体宿舍 4.其他（请注明） B16 近年来您家遭受过偷盗、抢劫、勒索等犯罪行为吗？ 1.是 2.否B17 您会时常担心上述行为会发生在您的家里吗？ 1.是 2.否 B18 您家有人需要长期照料吗？（如有，请填写下表，否则跳答B19）序号家庭成员被照料者的年龄需要照料的原因是否有社
8、会保险1.户主本人2.户主配偶3.户主子女4.户主父母、岳父母或公婆5.户主祖父母6.户主媳婿7.户主孙子女8.户主兄弟姐妹9.其他周岁1. 年老2. 疾病3. 伤残4. 年幼1. 有2. 没有3. 不清楚12345B19 您对您家人的健康状况总体上满意吗？ 1. 很满意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意B20 您家15岁以上的人中有几个人参加社会保险？(没有请填0)险种几个人参加1.失业保险 人2.基本医疗保险 人3.基本养老保险 人C. 家庭幸福的需求C1 总的来说,您认为您的家庭幸福吗？ 1. 非常幸福 2.比较幸福 3.一般 4.比较不幸福 5.非常不幸福C2 一般而言，
9、您认为以下哪些方面与家庭幸福关系最密切？（限选三项）1.家庭收入 2.家人健康 3.老有所养4.家庭成员关系融洽 5.家庭成员的人身财产安全 6.子女教育7.就业 8.社会治安 9.其他（请注明） C3 以下哪些方面，对您的家庭幸福造成了不利的影响？（可多选）1.收入低 2.缺乏自有住房 3.家人没有工作 4.家人工作不顺心，压力大 5.户口问题 6.孩子上学问题7.婴幼儿托管问题 8.老人没人照料 9.养老没保障10.家中病患的治疗与康复（包括残疾人） 11.家庭成员缺乏医疗保障 12.夫妻婚姻关系不满意 13.家庭其他成员之间的关系处理不好14.社区治安不好，没有安全感 15.家人社会地位
10、低16.独生子女夭折或伤残 17.其他（请注明）： 18.以上都没有C4 在家庭致富方面，您家需要政府提供哪些帮助？（可多选） 1.提供就业信息 2.培训实用技术 3.免费提供技术资料 4.减免税收 5.增加贷款 6.为特殊家庭提供补助（计划生育家庭，孤儿监护家庭，老年人家庭，残疾人家庭，留守人口家庭，流动人口家庭，受灾人口家庭，失独家庭）7.增加集体资产分配份额 8.其他（请写明） 9. 以上都不需要C5 在家庭的文明和谐方面，您家需要政府提供哪些帮助？（可多选）1.宣传、倡导夫妻恩爱，尊老爱幼，邻里和睦的传统美德2.评选“五好家庭”，为优秀家庭提供奖励3.加强青少年健康人格教育 4.调解家
11、庭成员之间、邻里矛盾5.加强法治建设，普及法律知识 6.其他（请写明） 7.以上都不需要C6 在家庭的安全与保障方面，您家需要政府提供哪些帮助？（可多选）1.增加基础养老金 2.由政府补贴社会保障中的个人缴费3.提供养老服务，并给予一定的优惠 4.提供独生子女意外伤害保险5.维护社会治安，保证居民的人身财产安全6.其他（请写明） 7.以上都不需要C7 在家庭的健康方面，您家需要政府提供哪些帮助？（可多选）1.提供生殖健康保健服务 2.增加医疗卫生点、医护人员3.提高医护人员的业务和道德水平 4.协助家庭医治有重大疾病和伤残的家庭成员 5.每季度组织一次免费体检 6.其他（请写明） 7.以上都不需要C8 在生育、教育子女方面，您家需要政府提供哪些帮助？（可多选）1.免费孕前优生健康检查 2.科学育儿知识3.婴幼儿早期教育 4.资助学生上学，补贴生活费5.提供助学贷款，奖学金和助学 6.改善孩子的入托、就学的条件 7.其他（请写明） 8.以上都不需要问卷到此结束，谢谢您的配合！