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1、常见传染病相关知识常见传染病相关知识内容提要一、传染病的基本概念二、常见乙类传染病三、常见丙类传染病四、小结2016-05-13由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。相互作用的结果。由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。相互作用的结果。由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。相互作用的结果。传染病的特点。由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件
2、下相互作用的结果。传染病有传染性，可以传播。传染病的发生需要经过一定的潜伏期。传染病有传染源、传播途径和疫源地等流行特点，受社会和自然因素的影响。传染病的预防和治疗，影响周围人群的健康。病后有特异性免疫力。2016-05-13传染病的基本特征231传染性传染性病原体病原体流行病学特征流行病学特征4感染后免疫感染后免疫内容提要一、传染病的基本概念二、常见乙类传染病三、常见丙类传染病四、小结2016-05-13二、常见乙类传染病第一节病毒性肝炎第二节结核病第三节梅毒第四节细菌性痢疾第五节艾滋病第六节麻疹第七节布鲁菌病第八节炭疽2016-05-13患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。
3、既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22mol/L,DBIL:10mol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。问题：该患者最可能的诊断？第一节病毒性肝炎 2016-05-13第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断
4、与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种）是由多种肝炎肝炎病毒病毒引起的，以引起的，以肝脏损害为主肝脏损害为主的一组的一组全身性全身性传染病传染病。临床表现相似，以临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能疲乏、食欲减退、肝功能异常异常为主要表现，无症状感染常见，部分病为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现例出现黄疸黄疸，严重者甚至，严重者甚至多器官功能衰竭多器官功能衰竭。甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎戊型肝炎肝炎的种类肝炎的种类甲型和戊型肝炎病毒主要引起甲型和戊型肝炎病毒主要引起
5、急性急性感染，感染，经经粪粪-口途径口途径传播，有季节性，可引起暴传播，有季节性，可引起暴发流行。发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性慢性经过，主经过，主要经要经血液血液传播，无季节性，多为散发，并传播，无季节性，多为散发，并可发展为可发展为肝硬化肝硬化和和肝细胞癌肝细胞癌。第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人隐性感染者隐性感染者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者同乙型同乙型同乙型同乙型同甲型同甲型传播途径传播途
6、径粪粪-口口水平：水平：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触性接触垂直：母婴垂直：母婴同乙型同乙型尤输血尤输血/血制品血制品同乙型同乙型同甲型同甲型易易感感性性和和免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久较持久（产生抗（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行特征流行特征可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬（散发）秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡
7、五种病毒性肝炎的流行特点五种病毒性肝炎的流行特点第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）545301801515028-1401070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期潜伏期潜伏期（一）急性肝炎（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程24个月个月黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。厌油、尿色加深，转氨酶水平
8、升高。黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常。能复常。皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染巩膜黄染巩膜黄染巩膜黄染巩膜黄染浓茶样尿浓茶样尿浓茶样尿浓茶样尿急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。
9、由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。于黄疸型，成为更重要的传染源。各型急性肝炎特点各型急性肝炎特点 甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆。晚期妊娠妇女、常有发热，戊型易淤胆。晚期妊娠妇女、老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。乙型乙型部分有血清病样症状，成人感染大部分完全恢部分有血清病样症状，成人感染大部分完全恢复。复。丙型丙型病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。丁型丁型表现为混合感染表现为混合感染、重叠感染，双峰型、重叠感染，双峰型ALT升高，升高，加重病情。加重病
10、情。甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10%转慢性，转慢性，丙型超过丙型超过50%，丁型约，丁型约70%转为慢性转为慢性。（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝有明
11、显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。变与临床上代偿期肝硬化的表现。肝掌肝掌（三）重型肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。细菌感染等。（三）重型肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）表现一系列肝衰竭症候群：表
12、现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，PTA40;黄疸进行性加深，黄疸进行性加深，TB上升上升 17.1 mol/（Ld）;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。胆酶分离，血氨升高。【肝性脑病的分期肝性脑病的分期】临床上按临床上按神经精神症状神经精神症状的轻重把肝性脑病的轻重把肝性脑病分为四期：分为四期：一期一期(
13、前驱期前驱期):):轻微的神经精神症状轻微的神经精神症状,可可表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变化。化。二期二期(昏迷前期昏迷前期):):一期症状加重一期症状加重,可出现可出现:行为异常、嗜睡、精神错乱行为异常、嗜睡、精神错乱.经常出现经常出现扑翼样震颤等扑翼样震颤等.三期三期(昏睡期昏睡期):):有明显的精神错乱、昏有明显的精神错乱、昏睡、肌张力睡、肌张力等症状等症状.四期四期(昏迷期昏迷期):):神志丧失神志丧失,不能唤醒不能唤醒,没没有扑翼样震颤等有扑翼样震颤等.（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎 亦称亦称毛细胆管炎型肝炎。毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎
14、急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或或GGT，ALP或或AKP，TBA，CHO等升高。等升高。ALT，AST升高不明显，升高不明显，PT无明显延长，无明显延长，PTA60。应与肝外梗阻性
15、黄疸鉴别。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现可有门脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型失
16、代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35 mol/L，PTA60%有腹水、肝性脑病及上消化道出血PARTChild-Pugh分级标准A级：级：56分分B级：级：79分分C级：级：10分分(包括包括10分）分）瘀斑（手）瘀点（腹部）腹水腹壁静脉曲张脐疝第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13（一）流行病学资料（一）流行病学资料 食物或水型流行暴发，儿童发病多见，以及秋、冬季食物或水型流行暴发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎
17、的诊断。节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。（二）临床诊断（二）临床诊断 急性肝炎急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎显著升高，而无过去肝炎病
18、史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。经过。病程不超过病程不超过6个月。个月。慢性肝炎慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、
19、化验及或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦超检查综合分析，亦可作出相应诊断。可作出相应诊断。分为轻、中、重三度。分为轻、中、重三度。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：轻度：B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻
20、度狭窄、光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见有时可见“双层征双层征”重型肝炎（肝衰竭）：重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭症候群表现。主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现周内出现度以上肝性度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭急性肝衰竭；15天至天至26周出现上述表现者为周出现上述表现者为亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急慢加急性（亚急
21、性）肝衰竭性（亚急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝慢性肝衰竭衰竭。淤胆型肝炎淤胆型肝炎黄疸持续黄疸持续3周以上，并除外其他原因引周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为者，可诊断为慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检根据肝组织病理学检查结果诊断，查结果诊断，B超检查结果可供参考。超检查结果可供参考。肝炎肝硬化：肝炎肝硬
22、化：肝组织病理学表现为弥肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化活动性和静止性肝硬化（三）病原学诊断（三）病原学诊断甲型肝炎甲型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗HAVIgM阳性，可确诊为阳性，可确诊为HAV近近期感染。期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。的假阳性。乙型肝炎乙型肝炎1.急性乙型肝炎急性乙型肝炎HBsAg滴度由高到低，消失后
23、抗滴度由高到低，消失后抗HBs阳性或急性期抗阳性或急性期抗HBcIgM滴度高，抗滴度高，抗HBcIgG阴性或低水平者阴性或低水平者5.隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗患者可伴有血清抗HBs、抗、抗HBe和（或）抗和（或）抗HBc阳性。阳性。另约另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性阳性外，其余外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因
24、素引起的肝损伤。病毒及非病毒因素引起的肝损伤。丙型肝炎丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗肝炎、血清抗HCV阳性，或血清和阳性，或血清和/或肝内或肝内HCVRNA阳性者。阳性者。丁型肝炎丁型肝炎慢性丁型肝炎：慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血临床符合慢性肝炎，血清抗清抗HDVIgG持续高滴度，持续高滴度，HDVRNA持续持续
25、阳性，肝内阳性，肝内HDVRNA和和/或或HDVAg阳性。阳性。戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗HEVIgG阳转或滴度阳转或滴度由低到高，或抗由低到高，或抗HEVIgG1:20，或斑点，或斑点杂交法或杂交法或RT-PCR法检测血清和法检测血清和/或粪便或粪便HEVRNA阳性。阳性。抗抗HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。的参考。其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 先先天天性性非非溶溶血血性性黄黄疸疸（Gilbert综合征）（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其
26、他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害药物引起的肝损害酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13（一）急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病
27、毒治疗，早期应用干急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。，可增强疗效。（二）轻度慢性肝炎（二）轻度慢性肝炎一般治疗：一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡合理休息、饮食、心理平衡对症治疗对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗
28、：抗病毒治疗：干扰素干扰素 、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗：免疫调节治疗：胸腺肽等胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 抗病毒治疗适应证抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征HBVDNA105拷贝拷贝/ml（HBeAg阴性者为阴性者为104）ALT2正常上限（正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，）；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血，血TBil2ULN如如ALT2倍正常值上限，但组织病理学倍正常值上限，但组织病理学KnodellHAI指数指数4，或，或炎症炎症（G23）和或和或纤维化纤维化S2满足满足或或时可考虑抗时可考虑抗HBV治疗治疗治疗慢性丙型肝炎的
29、指征治疗慢性丙型肝炎的指征血清血清HCVRNA（+）血清胆红素升高血清胆红素升高2倍正常值上限倍正常值上限失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病有重要脏器病变有重要脏器病变干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次用法：普通干扰素每次3M5MU，推荐剂量，推荐剂量为每次为每次5MU，每周，每周3次，皮下或肌肉注射，疗次，皮下或肌肉注射，疗程半年，根据病情可延长至程半年，根据病情可延长至1年。长效干扰素年。长效干扰素（PEG干扰素）每周干扰素）每周1次，疗程次，疗程1年。年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至治疗
30、丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且需联个月，且需联用利巴韦林。用利巴韦林。类流感综合征类流感综合征，通常在注射后，通常在注射后24h发生；发生；骨髓抑制骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；失眠、轻度皮疹、脱发；出现出现少见的不良反应少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、，如甲状腺炎、血
31、小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等。型糖尿病等。干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类二类核苷类似物核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等拉夫定等;核苷酸类似物核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦等。包括阿德福韦酯、替诺福韦等。A恩替卡韦（恩替卡韦（entecavir，ETV）：）：每日口服每日口服0.5mg，
32、对初治患者治疗对初治患者治疗5年时耐药发生率年时耐药发生率1.2%。严重肝病。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。B.替诺福韦酯（替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）：）：每日口服每日口服300mg，与食物同服，长期用药的患者应，与食物同服，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。治疗药物选择治疗药物选择C.替比夫定（替比夫定（telbivudine,LdT）：）：剂量为剂量为600mg，每，每天一次口服，不受进食影响。美国天一次口服，不受进食影响。美国FDA
33、药物妊娠安药物妊娠安全性分类的全性分类的B级药物。级药物。CK升高是其不良反应之一，升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。D.阿德福韦酯（阿德福韦酯（adefovirdipivoxil，ADV）：）：剂量为每剂量为每日日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷，长期用药的患者应警惕肾功能不血清肌酐和血磷，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生。全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生。治疗药物选择治疗药物选择E.拉米夫定（拉米夫定（lamivudi
34、ne）：）：剂量为每日剂量为每日100mg。耐受。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。的比例增高。治疗药物选择治疗药物选择治疗的疗程根据患者情况而定：治疗的疗程根据患者情况而定：NAs的总疗程的总疗程建议至少建议至少4年。年。HBeAg阳性慢乙肝患者：阳性慢乙肝患者：HBeAg血清转换后继续用药血清转换后继续用药3年以上年以上;（或更长）（或更长）HBeAg阴性慢乙肝患者：阴性慢乙肝患者：HBsAg消失且消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗检测不到，再巩固治疗1.5年年;肝硬化患者：肝硬化患者：需长期应用。需长期应用。核苷（
35、酸）类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都核苷（酸）类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药，更不宜减量给药，更不可能随意停药不可能随意停药。抗病毒治疗疗程抗病毒治疗疗程（三）中度和重度慢性肝炎（三）中度和重度慢性肝炎除上述治疗外，应加强护肝治疗除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用免疫调节药物也可适当选用（四）重型肝炎（四）重型肝炎 一般和支持疗法一般和支持疗法绝对卧床休息，密切观察病情。绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素葡萄糖
36、溶液，补充足量维生素B、C及及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。注意维持水和电解质平衡。（四）重型肝炎（四）重型肝炎促进肝细胞再生促进肝细胞再生肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGF）：）：为小分子多肽类物质。静为小分子多肽类物质。静脉滴注脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。定疗效。前列腺素前列腺素E1（PGE1）：）：可保护肝细胞，减少肝细胞坏可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注注1020g/d。肝
37、细胞或肝干细胞或（骨髓间充质肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质/脐带血）干细胞移脐带血）干细胞移植：植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生充或促进新生肝细胞产生，有效性和安全性有待证实有效性和安全性有待证实。（四）重型肝炎（四）重型肝炎抗病毒治疗抗病毒治疗尽早开始，以尽早开始，以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素对近期病情改善不明显，意义在于改善对近期病情改善不明显，意义在于改善长期长期疗效疗效及预
38、后及预后免疫调节免疫调节重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的必须严格掌握适应必须严格掌握适应证证并发症的防治并发症的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治氨中毒的防治：氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）恢复正常神经递质：恢复正常神经递质：左旋多巴左旋多巴维持氨基酸平衡：维持氨基酸平
39、衡：肝安补充支链氨基酸肝安补充支链氨基酸防治脑水肿：防治脑水肿：使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿积极消除其诱因积极消除其诱因并发症的防治并发症的防治上消化道出血的防治：上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力（心得安、特里加压素、生长抑素等）（心得安、特里加压素、生长抑素等）继发感染的防治：继发感染的防治：合理使用抗生素的同时防治二重感染合理使用抗生素的同时防治二重感染肝肾综合征的防治：肝肾综合征的防治：维持有效血容量，可用增加肾血流维持有效血容量，可用增加肾血流
40、量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。n目前的人工肝多数只能取代肝
41、脏的部分功能，因此又被称目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），），简简称人工肝。称人工肝。肝（脏）移植肝（脏）移植肝移植：肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。该技术治疗终末期肝病基本成熟。肝（干）细胞移植：肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增同途径移植到受
42、体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。组织工程。患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22mol/L,DBIL:10mol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。问题：该患者最可能的诊断？该患者最可能的诊断
43、？需进一步完善的检查？需进一步完善的检查？治疗方案？治疗方案？第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13控制传染源控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝HCVRNA阴转阴转慢性患者慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管病毒携带者（乙、丙型）：加强管理理切断传播途径切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主
44、动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗、戊型、戊型肝炎疫苗肝炎疫苗被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗（高滴度抗HBVIgG）（母婴阻断）（母婴阻断）第二节结核病 2016-05-13第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-14第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13概述概述结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。除
45、肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13流行病学流行病学传染源：传染源是排菌的病人和动物传播途径：以空气传播为主，其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见易感人群：普遍易感；婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高我国的流行现状我国的流行现状在我国结核病疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，
46、位居全球第二位。近年来，我国耐多药肺结核危害日益凸显。结核菌/HIV双重感染患者人数持续增加。中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13临床类型临床类型为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征三者合称原发综合征临床类型临床类型原发型肺结核原发型肺结核此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的此型多见于儿童，
47、偶尔发生于既往未受感染的成年人成年人原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）下部和下叶上部）临床症状轻微，临床症状轻微，90%90%以上患者为自限性以上患者为自限性临床类型临床类型原发型肺结核原发型肺结核原发综合征：原发综合征：肺内原发灶，肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶同构成一哑铃形的病灶多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；包括包括急性、亚急性急性、亚急性及及慢性慢性血行播散型肺结核三种类血行播散型肺结核三种类型；型；结核杆菌短期大量入侵引起
48、的急性血行播散型肺结结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎等肺外结核；膜炎等肺外结核；少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。临床类型临床类型血行播散型肺结核血行播散型肺结核双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等
49、因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大好发于肺上叶尖后段或下叶尖段临床类型临床类型继发型肺结核继发型肺结核右上前段肺结球空洞是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；以结核性渗出性胸膜炎最常见。临床类型临床类型结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的
50、结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。临床类型临床类型肺外结核肺外结核结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。临床症状临床症状发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等症状可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现临床症状临床症状全身症状全身症状 主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺结核的常见症状，一