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1、无创心排量和血流淌力学监测无创心排量和血流淌力学监测基础理论基础理论课程支配课程支配I.I.心血管系统的基础解剖结构和生理功能心血管系统的基础解剖结构和生理功能II.II.血流淌力学监测的基本概念血流淌力学监测的基本概念血流淌力学监测的基本概念血流淌力学监测的基本概念III.III.血流淌力学监测的核心参数血流淌力学监测的核心参数血流淌力学监测的核心参数血流淌力学监测的核心参数IV.IV.血流淌力学监测的意义血流淌力学监测的意义血流淌力学监测的意义血流淌力学监测的意义临床应用临床应用临床应用临床应用心脏的解剖结构心脏的解剖结构心脏是一个肌性泵器官，分成4个腔室。左侧心脏将来自肺的氧合血泵入体内
2、。右侧心脏将体内回流的缺氧血泵入肺左心室很厚，因为左心室很厚，因为它要克服动脉系统它要克服动脉系统的阻力将血泵入体的阻力将血泵入体循环循环右侧心脏较薄，因右侧心脏较薄，因为它只是将血泵入为它只是将血泵入肺循环肺循环心血管系统的生理功能心血管系统的生理功能心血管系统的任务是向器官供应足够的血流量并维持血压血压和CO是由心脏、血管和循环系统内的血量相互作用而确定的。每一部分都有特定的参数来描述：心脏 收缩性,心率动脉 系统性血管阻力(SVR)静脉 静脉张力(很难测量)血容量最终是通过肾脏来调整的，肾脏主要是管理盐和水的排泄 血容量可以间接的通过体重的变更和尿量来粗略的进行测定心脏心脏收缩性和心率收
3、缩性和心率心脏功能主要通过2个因素来调整：心肌的收缩性和心率（每分钟收缩的次数）。由心室每分钟收缩的次数确由心室每分钟收缩的次数确心率心率定定反映了收缩的有力程度，它受反映了收缩的有力程度，它受收缩性收缩性心室收缩前的容积影响心室收缩前的容积影响=前负荷前负荷心脏每次搏动泵出的心脏每次搏动泵出的每搏输出量每搏输出量血量为血量为让我们先来谈谈收缩性让我们先来谈谈收缩性心脏有一个心脏有一个“嵌入式嵌入式”的实力来变更心肌收缩的力度，的实力来变更心肌收缩的力度，因此每搏输出量对静脉回流的变更的反应称为因此每搏输出量对静脉回流的变更的反应称为Frank-Starling机制。机制。心脏的这一实力是不受
4、神经和体液影响的。心脏的这一实力是不受神经和体液影响的。重要重要!回流到心脏的血量越多回流到心脏的血量越多(=前负荷前负荷)收缩收缩性越强性越强直到某一特定点直到某一特定点.Frank-Starling曲线图阐述了心室前负荷和每搏输出量的关系。当心室功能处于曲线的上升部分（A）时，一个指定的前负荷的变更引起了每搏输出量一个很大的变更，当心室功能处于曲线的平台期（B）时，SV变更不大。,在曲线的这一区域在曲线的这一区域更多的血液进入心更多的血液进入心此时的收缩性渐此时的收缩性渐=脏脏渐渐增渐渐增SV渐增加，渐增加，加加,在曲线的这一区域在曲线的这一区域心脏里充盈了较多的心脏里充盈了较多的此时收缩
5、性几此时收缩性几=血量血量也也SV乎没有变更，乎没有变更，没有增加没有增加Volume in mlSV让我们先来谈谈收缩性让我们先来谈谈收缩性心脏心脏-心输出量心输出量COCO是心脏每分钟泵入体循环的血量。是心脏每分钟泵入体循环的血量。CO=HRXSVCO没有单一的正常值。没有单一的正常值。然而，然而，CO的足的足够与否取决于在那段时间是否能够满足机够与否取决于在那段时间是否能够满足机体组织的能量需求。在正常静息状态下，体组织的能量需求。在正常静息状态下，健康成年人的平均健康成年人的平均CO范围为范围为4-8L/min。每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量：是心脏每次跳动从一侧心室泵出的血
6、量。一个健康的70kg体重静息状态下的成人，SV的正常范围为60-100 ml/beat(SV=CO/HR X 1000)。心输出量心输出量心输出量心输出量：CO是心脏每分钟泵出的血量。一个健康静息状态下的成人，CO的正常范围为 4-8 l/min(CO=HR X SV/1000)请记住请记住请记住请记住然而：在我们的病人中探讨正常范围是没有任何意义的。让我们看看以下2位病人：一个70岁的老年女性，体重50kg，SV为50 ml/beat，心率为 84。CO为 4.2 L/min。一个65岁的老年病人，体重130kg，SV为60 ml/beat，心率为70。病人伴有发热。CO为 4.2 L/m
7、in。对于第一位病人而言，CO 完全正常。对于其次位具有相同CO的病人，当我们考虑到她的体重和临床状态，她的CO就太低了。请记住请记住当我们对病人进行探讨时，参数与病人的实际关联是特别重要的。因此，我们如何将病人和参数真正关联起来？通过将参数与病人的年龄、身高和体重或是简化为体表面积（BSA）相关联。这些将在后续部分详述。心指数CI=CO/BSA.2.5-4 ml/min/m2每搏指数SVI=SV/BSA33-47 ml/m2/beat请记住请记住前负荷：前负荷：每搏输出量从本质上讲是受前负荷限制（心每搏输出量从本质上讲是受前负荷限制（心室收缩之前拉伸的程度）。静脉回流的速度或容积的室收缩之前
8、拉伸的程度）。静脉回流的速度或容积的增加能够增加前负荷，同时，通过增加能够增加前负荷，同时，通过Frank-Starling心心脏定律，每搏输出量将会增加。静脉回流削减，将会脏定律，每搏输出量将会增加。静脉回流削减，将会产生相反的效果，导致产生相反的效果，导致SV下降。下降。SVV是前负荷的近似值是前负荷的近似值稍后会对其进行说明稍后会对其进行说明TPR动脉是将血液由心脏输送到全身组织的管路。动脉是将血液由心脏输送到全身组织的管路。动脉直径的大小从一英寸到小量血细胞的宽度那么小（小于动脉直径的大小从一英寸到小量血细胞的宽度那么小（小于100微米）。微米）。机体内的小动脉壁机体内的小动脉壁(被称
9、为小动脉被称为小动脉)是由肌肉组成的。这些肌是由肌肉组成的。这些肌肉充当括约肌的作用，限制动脉的直径和硬度。这使得小动脉肉充当括约肌的作用，限制动脉的直径和硬度。这使得小动脉能够调整它们的直径，从而可以调整对血流的阻力。能够调整它们的直径，从而可以调整对血流的阻力。与心率和收缩性一样，动脉与心率和收缩性一样，动脉“张力张力”是通过自主神经系统和压是通过自主神经系统和压力感受器对血压变更的反应来调整的。力感受器对血压变更的反应来调整的。当血压上升时，动脉的环肌接收到一个信当血压上升时，动脉的环肌接收到一个信，此时血流阻，此时血流阻号，起先舒张，动脉扩张号，起先舒张，动脉扩张力较小。于是，血压起先
10、下降并且维持在力较小。于是，血压起先下降并且维持在假如血压下降到太假如血压下降到太期望的设定点旁边。期望的设定点旁边。低的水平，环肌起先收缩，对血流的阻力低的水平，环肌起先收缩，对血流的阻力上升，血压上升。这一机制能够保证血压上升，血压上升。这一机制能够保证血压水平。水平。”设定点设定点“维持在维持在动动脉脉肌肌肉肉张张力力最最有有效效的的测测量量方方法法是是总总外外周周阻力，阻力，TPR=（MBP/CO）*常数常数 静脉是血液回流到右心室的管路，静脉同样很重要，作为储备库来 调整心血管系统的循环血量。静脉壁比动脉薄，因此很简洁受外部压力（例如胸腔）的影响。像动脉一样，静脉壁也含有肌肉。然而其
11、作用不是调整阻力，静脉的肌肉是调整静脉管腔的大小，因此对循环血量有很大的调整实力。临床上对于静脉“张力”是很难测量的，因此在临床科室都是对其进行定性而非定量的探讨。前负荷前负荷心率心率(HR)心脏每分钟跳动的次数心脏每分钟跳动的次数平均动脉压平均动脉压(MAP).主动脉内的平均血压主动脉内的平均血压70-105mmHg心排量心排量(CO).心脏每分钟射出的血量心脏每分钟射出的血量(CO=SV x HR)心指数心指数(CI).CO/BSA.2.5-4.0L/min/m2每搏输出量每搏输出量(SV)心脏每次搏动射出的血量心脏每次搏动射出的血量每搏指数每搏指数.SV/BSA.33-47ml/m2/b
12、eat血流淌力学其他参数血流淌力学其他参数总外周阻力指数总外周阻力指数(TPRI).80XMAP/CI1970-2390dynesXsec/cm5/m2总外周阻力总外周阻力(TPR).心室射血时所遇到的阻力。取决于动脉壁的肌肉张力；心室射血时所遇到的阻力。取决于动脉壁的肌肉张力；血管张力增加，血管张力增加，TPR上升。上升。TPR是是MAP和和CO的比值：的比值：TPR=80XMAP/CO800-1200dynesXsec/cm5什么是血流淌力学监测？什么是血流淌力学监测？血流淌力学监测，是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态的连续测量和分析，
13、并将这些数据反馈性的用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。血流淌力学的相关参数是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。血流淌力学监测的意义血流淌力学监测的意义ICU官方指南官方指南中华医学会重症医学分会的中华医学会重症医学分会的ICU相关指南中指出，血相关指南中指出，血流淌力学的临床应用主要在三方面：流淌力学的临床应用主要在三方面：输液管理：即判定病人是否有液体反应性，并依据治输液管理：即判定病人是否有液体反应性，并依据治疗随时调整输液方案；疗随时调整输液方案；药物滴定：即心血管活性药物种类的选择以及药物滴药物滴定：即心血管活性药物种类的选择以及药物滴定剂量和速度
14、的监控及调整；定剂量和速度的监控及调整；疾病的鉴别诊断疾病的鉴别诊断血流淌力学监测的意义围手术期血流淌力学监测的意义围手术期中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 麻醉手术期间液体治疗专家共识（麻醉手术期间液体治疗专家共识（20072007）：）：液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。措施。重症患者和困难手术患者的不良转归与输液不足或过度输液重症患者和困难手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。术有关。术 中输液不足导致有效循环血容量削减，组织器官灌注不足，中输液不足导致有效循环血容量削减，组织器官灌注不足，器官功能
15、器官功能 受损，而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺受损，而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺等脏器功能。等脏器功能。术中液体治疗的最终目标是避开输液不足引起的隐匿性低血术中液体治疗的最终目标是避开输液不足引起的隐匿性低血容量和组织容量和组织 低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿。低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿。专家举荐看法（于布为专家举荐看法（于布为/薛张纲薛张纲/吴新民吴新民/徐建国徐建国 等）：等）：应重视麻醉手术期间的液体治疗。应重视麻醉手术期间的液体治疗。重视麻醉手术期间患者的液体需求量。重视麻醉手术期间患者的液体需求量。重症患者、困难手
16、术需依据患者病理生理变更和术中液体须重症患者、困难手术需依据患者病理生理变更和术中液体须要量进行液要量进行液 体治疗，以达到良好的组织灌注。体治疗，以达到良好的组织灌注。血流淌力学监测的意义小儿围术期血流淌力学监测的意义小儿围术期中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 小儿围术期液体和输血管理指南（小儿围术期液体和输血管理指南（20092009）：）：婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未刚好订正水与未刚好订正水与 电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。及生命。新生儿心血管代偿实力差，两侧心室厚度相近，液新生儿心血管代偿实力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心体过荷易出现全心 衰。衰。小儿围术期液体治疗的目的在于供应基础代谢的须要小儿围术期液体治疗的目的在于供应基础代谢的须要（生理须要量），补充术前禁食和手术野的损失量，（生理须要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。小儿输液留意事项小儿输液的平安范围小，婴幼儿小儿输液留意事项小儿输液的平安范围小，婴幼儿更为明显。更为明显。Thank you