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1、常用抗生素的使用原则及临床注常用抗生素的使用原则及临床注意事项王峰培训意事项王峰培训一、抗生素及分类A.按化学结构（一）-内酰胺类（二）氨基糖甙类（三）四环素类（四）氯霉素类（五）大环内脂类（六）其它林可万古抗真菌抗肿瘤抗生素2根据致病菌的敏感度选择抗生素存在的问题：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差）体内与体外的差异性解决的方法：近期当地有关药敏的文献3根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。4根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（2）分布：脑膜炎：氯霉素
2、、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障（3）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。四、抗生素的联合应用与配伍（一）联合应用的结果协同（25%）、累加、无关（60-70%）、拮抗（5%10%）PG+丁卡协同PG+红、氯拮抗红+氯累加丁卡+红、氯协同或累加PG+磺胺无关（二）联合用药适应证1混合感染。2严重感染。3感染部
3、位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。（三）常见病原菌的联合用药1葡萄球菌庆大霉素加耐青霉素的青霉素；庆大霉素加红霉素或氯霉素；头孢噻吩或万古霉素加利福平；红霉素或先锋霉素加其它抗生素，A红霉素加氯霉素；B红霉素加庆大霉素或卡那霉素；C红霉素加利福平或杆菌肽；D先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；E先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。2肠杆菌感染氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）3绿脓杆菌庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺
4、苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素4变形杆菌卡那霉素或庆大霉素+氨基苄青霉素或羧苄青霉素。5伤寒杆菌庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用6链球菌青霉素类+氨基糖甙类（四）抗菌药的配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。4红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中5二性霉素B不能溶在生理盐水中6某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加五、确立最佳给药方案要点：剂量给药时间间隔，疗程，给
5、药途径六、抗生素的不良反应概念：不良反应：与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用：属药物固有反应，正常量出现较轻微。毒性反应：指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。神经系统毒性反应造血系统毒性反应肝、肾毒性反应胃肠道反应：其它：菌群失调、维生素B族和K缺乏、二重感染青霉素类抗生素的主要不良反应青霉素类抗生素的主要不良反应n主要不良反应主要不良反应过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等惊厥：大剂量（惊厥：大剂量（2000
6、万万-2500万万u/日）滴注时可能发生日）滴注时可能发生血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少肝功能异常，肝功能异常，大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见天然青霉素多见肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、发小时发生，表现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变加重热、头痛、心动过速、局部病变加重口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等
7、消化道反应口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应n药物相互作用药物相互作用与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长 青霉素类过敏性休克的抢救和预防青霉素类过敏性休克的抢救和预防n青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法分秒必争、就地抢救分秒必争、就地抢救皮下或肌内注射皮下或肌内注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml迅速准备静脉输液迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素可重复给肾上腺素静脉注射氢化可的松静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松或地塞米松其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药
8、、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术必要时行气管切开术n青霉素过敏性休克的预防青霉素过敏性休克的预防询问病史、青霉素过敏者禁用询问病史、青霉素过敏者禁用一定要做皮试一定要做皮试应在有抢救条件下注射青霉素应在有抢救条件下注射青霉素青霉素类抗生素的主要不良反应及处理青霉素类抗生素的主要不良反应及处理青霉素类除过敏以外的其他不良反应青霉素类除过敏以外的其他不良反应不良反应不良反应处理原则处理原则消化道反应消化道反应口服青霉素类可能发生，饭后服用可减轻口服青霉素类可能发生，饭后服用可减轻肝毒性肝毒性,神经毒性神经毒性大剂量青霉
9、素及半合成青霉素均可能发生，应大剂量青霉素及半合成青霉素均可能发生，应停药改用其他抗生素停药改用其他抗生素白细胞减少白细胞减少口服或注射制剂均可能发生，轻者停药即可恢口服或注射制剂均可能发生，轻者停药即可恢复复伪膜性肠炎伪膜性肠炎广谱青霉素，如氨苄青霉素、阿莫西林等均有广谱青霉素，如氨苄青霉素、阿莫西林等均有可能发生，应停药并给予对症处理可能发生，应停药并给予对症处理二重感染二重感染长疗程使用广谱青霉素类均可发生金葡菌、绿长疗程使用广谱青霉素类均可发生金葡菌、绿脓杆菌，真菌及其他对青霉素不敏感致病菌的二脓杆菌，真菌及其他对青霉素不敏感致病菌的二重感染，应停药改为其他有效抗菌药重感染，应停药改为
10、其他有效抗菌药青霉素类抗生素的禁忌青霉素类抗生素的禁忌n凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁用患者禁用n有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用原则上不用n普鲁卡因青霉素禁止静脉给药普鲁卡因青霉素禁止静脉给药 使用青霉素类抗生素的注意事项使用青霉素类抗生素的注意事项n青霉素类抗生素包括口服品种使用前应青霉素类抗生素包括口服品种使用前应进行皮试进行皮试n门诊注射青霉素类的患者应就地休息，门诊注射青霉素类的患者应就地休息，观察观察30分钟分钟n对携带口服青霉素品种回家的患者，应对携带口服青霉素品种回家的患者，应明确嘱咐不能
11、给家属或亲友服用明确嘱咐不能给家属或亲友服用n棒酸单次剂量不超过棒酸单次剂量不超过0.2g,每日剂量一般每日剂量一般不超过不超过0.4g头孢类抗生素的主要不良反应头孢类抗生素的主要不良反应n过敏反应：皮疹、荨麻疹过敏反应：皮疹、荨麻疹n消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染或二重感染 n肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高高n血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、少、血小板减少、溶血性贫血、C
12、oombs试验阳性等，试验阳性等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长间，出血时间延长n有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿n局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等头孢类抗生素的主要不良反应及处理头孢类抗生素的主要不良反应及处理n对准备使用的头孢类过敏者禁用对准备使用的头孢
13、类过敏者禁用n对对-内酰胺类抗生素包括内酰胺类抗生素包括青霉素过敏患青霉素过敏患者慎用者慎用n肾功能受损患者慎用或需调整剂量肾功能受损患者慎用或需调整剂量n连续使用两周以上患者应密切注意是否连续使用两周以上患者应密切注意是否有菌群失调情况有菌群失调情况氨基糖苷类抗生素的主要不良反应氨基糖苷类抗生素的主要不良反应n耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关耳毒性与血药浓度相关n肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为肾毒性：少数患
14、者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关剂量和患者的耐受性有关n神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用n过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克毒性）休克n周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感n其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等恶心，呕吐，
15、头痛，视力模糊等使用氨基糖苷类抗生素的注意事项使用氨基糖苷类抗生素的注意事项n对本类药物过敏患者禁用对本类药物过敏患者禁用n婴幼儿如非特殊需要，原则上不用婴幼儿如非特殊需要，原则上不用n肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量测，并按规定调整给药剂量n妊娠、失水、重症肌无力者慎用妊娠、失水、重症肌无力者慎用n庆大霉素不宜作耳部滴用庆大霉素不宜作耳部滴用n与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药物合用可能有肾毒性的药物合用n应用本类药物时，应密切监测肾功
16、能应用本类药物时，应密切监测肾功能n对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的明和静注钙剂明和静注钙剂大环内酯类抗生素的主要不良反应大环内酯类抗生素的主要不良反应n胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新霉素最为明显，新14、15及及16员大环内酯类胃员大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。肠道反应比红霉素明显减少。n偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。n过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等等n局部反应：肌注会引起剧痛、
17、局部硬结甚至坏局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎死，静脉给药可引起静脉炎n可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸见黄疸使用大环内酯类抗生素的注意事项使用大环内酯类抗生素的注意事项n本类药物过敏者禁用本类药物过敏者禁用n肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用n本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素A合用时会升高合用时会升高血药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，血
18、药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，须行血药浓度监测和调整剂量须行血药浓度监测和调整剂量n近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素的近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素的耐药性明显增长耐药性明显增长n局部刺激性大，不宜肌注局部刺激性大，不宜肌注n长期应用会引起细菌敏感性降低长期应用会引起细菌敏感性降低常见抗生素的副作用及预防喹诺酮类常见的不良反应喹诺酮类常见的不良反应v胃肠道反应胃肠道反应腹泻、软便腹泻、软便恶心恶心v神经系统反应神经系统反应睡眠失常，失眠睡眠失常，失眠头痛头痛惊厥惊厥v皮疹皮疹喹诺酮类可能发生的偶见不良反应喹诺酮类可能发生的偶见不良反应v骨关节病动物试验证
19、实，小儿禁用骨关节病动物试验证实，小儿禁用v脚根炎脚根炎v光敏反应光敏反应Sparfloxacinv精神异常精神异常v幻觉幻觉vQT延长延长SparfloxacinGrepafloxacin(撤销申请撤销申请)v低血糖症低血糖症Temafloxacin(取消上市取消上市)v溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症Temafloxacin(仅见此药仅见此药)(取消上市取消上市)溶血溶血肾功能障碍肾功能障碍肝功能障碍肝功能障碍凝血紊乱凝血紊乱v急性肝坏死急性肝坏死Trovafloxacin(限制适应症限制适应症)喹诺酮类抗菌药物的使用注意事项喹诺酮类抗菌药物的使用注意事项n小儿禁用小儿禁用n妊娠和哺乳期妇
20、女禁用妊娠和哺乳期妇女禁用n老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量n有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱类药物有相互作用，合用时请注意类药物有相互作用，合用时请注意n与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加n使用过程中注意检查肝功能使用过程中注意检查肝功能n有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光最大限度地减少抗菌药物的不良反应的几点建议l充分了解各类抗菌药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性，选择安
21、全性高的品种l应建立规范、准确的不良反应测试方法，及不良反应观察和判定标准l严格按照药品使用说明书给药l按要求保存药品，投药前再次确认有效期l密切观察患者服药后的症状，若判断为药物不良反应时，应及时停药并采取相应措施l出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门补充材料：耐药问题细菌耐药的发生机制药物抗菌作用：药物抗菌作用：穿过细胞外膜（穿过细胞外膜（G 菌）或肽聚糖层（菌）或肽聚糖层（G+菌）菌）；经受各种灭活酶攻击；经受各种灭活酶攻击；到达靶部位并与之结合。到达靶部位并与之结合。耐药机制l改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。l产生灭活酶：（内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80）。l改变靶位，使药物失去结合点（12）。l把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！42