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1、东莞口腔科医院感染质量管理检查标准（试行）检查医院：项目检查内容分值检查方法评分标准扣分得分组织管理3分1.设置科室医院感染管理监控小组、相关人员知晓本岗位职责并履行，2.门诊医护人员配置合理。实际开放牙椅数与护士比例为1：1或不低于2：1（正畸诊室可放宽至3：1）。3.从事口腔诊疗器械的消毒人员必须培训上岗，并定期参加省、市级及以上的培训学习。3查看资料一项不符合扣1分制度建立5分有口腔感染控制业务学习制度、标准预防制度、个人防护制度、洗手制度、已知传染病患者的恃殊防护制度、一次性无菌物品管理制度、口腔专科消耗性器材的控感管理制度、重复使用器械的感染控制管理制度、口腔科诊疗器械消毒灭菌质量监
2、控制度、诊疗中感染控制制度、诊疗区域环境消毒管理制度、职业暴露处理及暴露后预防制度、锐利管理制度、恃殊器械（材料）的消毒灭菌制度：手机，模型（阴模、阳模）、综合治疗台消毒制度、水路的消毒制度、下水道消毒制度、诊疗中感染控制制度，化学消毒剂使用与监测制度、医疗废物管理制度等。5查看资料资料不全扣2分，不完善扣1分医院感染学习培训及考核5分1从事口腔诊疗服务的医务工作人员必须经过医院感染相关知识培训与考核，定期派人参加医院感染的一级培训。各科室负责人必须定期对本科室工作人员进行二级培训（每月1-2次），并将培训记录登记到院感管理手册登记本上。5查看资料无培训计划扣2分，无考核记录扣1分，无培训不得
3、分，2医院感染相关知识考核：医务人员医院感染相关知识掌握情况：医疗废物分类收集及处理、职业暴露后处理、多重耐药菌感染病人和传染病病人的隔离措施、手卫生、职业防护、医院感染暴发报告流程及处置预案等3.操作考核：医务人员进行诊疗护理操作，按消毒隔离及无菌操作要求执行，包括：手卫生、无菌技术、职业暴露预防措施等建立完善的科室院感管理文档3分1.有医院相关部门发布的与院感相关的文件。如手卫生知识、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准等.3查看资料资料不全扣1分，2.院感手册消毒灭菌效果监测报告存档齐全，有院感小组会议记录。3.院感手册有培训计划和记录。相关
4、政策法规的培训：消毒技术操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医院感染管理规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、 医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则等，4.有院感质量持续改进，有整改情况记录。5.医疗器械清洗消毒登记本、紫外线登记本、空气消毒机使用登记本、医疗废物登记本、含氯消毒剂登记本等登记完整。诊疗区域布局与设备及环境要求25分1诊疗区域布局合理，按功能分区：更衣室、办公室区、或候诊区、诊疗区、技工室、清洗消毒区。3现场查看布局各区末分开，其中缺一区扣1分2. 诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足；牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积不少于33M2，按四手操作布
5、局设计；诊疗室地面、墙面、天花板应采用光滑无孔隙、易清洁、防水防火、防尘材料装饰。3现场查看牙椅间无屏障相隔、单位牙椅面积少于3X32各扣1分3应有明确的无菌物品、清洁物品保存柜。器械回收盒、医疗废物包装容器（袋）及锐器盒放置合理。3现场查看缺一项扣1分、放置不合理扣1分4洗手池数目与牙椅数目比例为不低于12：1，洗手设施完善，包括感应式或脚踏式水龙头、流动水、清洁剂、干手设施（纸巾、干手机、毛巾）等，有手卫生指引。诊室内洗手池保持清洁，不能用于清洗器械与漱口。3现场查看缺一项扣1分，无手卫生指引扣1分，洗手池有污迹扣1分5综合治疗台牙椅水路可选用独立水源、过滤式装置，或带有自动水汽消毒控制设
6、备。有医疗污水无公害处理系统。3现场查看无独立水源及无过滤式装置或自动水汽消毒控制设备各扣1分6口腔科设置清洗、消毒间的，其面积不小于10M2，污染区域、清洁区域分区明显、标识清晰，口腔科清洗消毒室布局流程：符合消毒隔离原则，物流从污到洁,单向流程，不交叉、不逆流、区间设置传递窗，有条件在去污区与检查包装灭菌区之间尽量设置缓冲间， 通风良好，有抽风设施和空气消毒设施和设备。污水排放接医院污水处理系统符合相关规定。去污区基本设施设备：流动水源及水池、蒸馏水或纯水、超声清洗机、压力水枪、煮沸消毒锅、压力气枪、干燥箱，或机械自动清洗消毒机（有条件）。检查包装灭菌区基本设施设备：手机注油机、压力气枪、
7、切割封口机、纸塑包装袋、标签机、预抽真空压力蒸气灭菌器。5现场查看清洗消毒间面积10M2，扣1分，洁污分区不清、无标志或标志不清扣1分，布局之间有交叉或逆行（非单向流程设计）扣1分，污水排放未接医院污水处理系统扣1分，设备不全扣3分7.技工室独立设置，保持通风、清洁。内设灌模区域的，洁污水池应分开设置，水池深度适宜，不小于2015CM，以避免喷溅为度。，3现场查看无独立技和室扣2分其它不符合要求扣1分8.口腔诊疗环境的清洁与消毒：（一）地面消毒：每日班后用清水或含有清洁剂水拖地，遇污染时采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面。（二）物体表面消毒： （1）治疗过程中医务人员手接触的区域用
8、防污膜覆盖，一人一用一更换，综合牙椅表面应一人一用一消毒，防污膜有破损的地方或没采用防污膜覆盖者用中效消毒液擦拭。 （2）每天班后终末消毒。2现场查看不符合要求扣1分口腔诊疗器械清洗消毒灭菌原则5分1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求2.从事器械清洗、消毒及灭菌的工作人员，须做好个人防护。3尽量将可重复使用的器械保湿存放于密闭盒内送消毒供应室集中处理。诊疗区域不得清洗、消毒与灭菌器械。4.尽量选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械，首选高压蒸汽灭菌。对不能进行高压蒸气灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。5.快速裸露灭菌者，一经打开使
9、用，有效期不得超过4小时；布类包装保存期为一周；纸塑独立包装者，有效期为6个月6.技工室内的灌模区洁污分明，灌模流程从污到洁。模型处理操作指引有清晰的消毒隔离要求。7灭菌过程必须按照消毒技术规范的要求进行工艺监测、化学监测和生物学监测。采用快速压力蒸汽灭菌器做裸露灭菌时应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，并定期进行生物学监测。5现场查看一项不符合扣1分口腔诊疗器械清洗消毒灭菌方法20分1牙科手机：（1）清洗：治疗完毕后及时踩脚闸冲洗管腔30s椅旁预清洁（用敷料或75%酒精棉球擦拭及时去除手机表面肉眼可见的污物多酶保湿密闭回收用流动水清洗外表面然后用压力水枪反复冲洗内腔,污染较重时，可加入多酶
10、洗液浸泡,常水洗后用蒸馏水或纯水冲洗.(2)干燥：手工清洗：用专用的高压气枪吹干手机内腔及表面，全自动清洗机清洗自动烘干。（3）注油、养护：手工或机械注油，检查手机的洁净度，手工注油擦去多余油或选择带气泵的手机注油机完成注油。（4）包装：尽量采用独立纸塑包装，贴标签注明灭菌日期及有效期，特殊情况下采用快速灭菌，可裸露不包装。（5）首选预真空压力蒸汽灭菌法灭菌，或采用卡式灭菌器裸露灾菌。（6）贮存：使用快速灭菌法灭菌的特品应尽早使用，裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时；采用国家认可的自动手机清洗机可将13步一次完成。5实地查看流程错误扣2分，未加酶保湿扣1分，
11、手机末实行“一人一用一灭菌总分不达标，清洗、消毒、灭菌方法错误扣2分2、超声波洁牙手柄：椅旁预清洁多酶保湿密闭回收清洗时分离工作尖及手柄表面及工作尖接口处用中性清洁剂和软毛刷手工刷洗流水下冲洗吹干后擦试消毒手柄外部干燥后独立纸塑包装预真空压力蒸气灭菌方法同手机。5实地查看流程错误扣2分，未加酶保湿扣1分，洁牙手柄未实行“一人一机一灭菌”总分不达标，清洗、消毒、灭菌方法错误扣2分3、小器械：包括各类根管治疗器械（如拔髓针、扩大针等）、车针、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹、橡皮障夹等。使用后及时椅旁预清洁带盖小容器加酶浸泡密闭回收流动水冲洗超声波加酶清洗流动水冲洗漂洗干燥（或采用全自动热清洗
12、/消毒、干燥机，）包装预真空压力蒸气灭菌方法同手机。5实地查看流程错误扣2分，未加酶浸泡扣1分，各类根管器械未实行“一人一机一灭菌总分不达标，清洗、消毒、灭菌方法错误扣2分4特殊物品的消毒：接角触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品、必须消毒后再加工；义齿等试戴前必须消毒。3实地查看须加工的物品末先消毒扣1分末消毒试戴义齿5辅助治疗设备的消毒：光固化灯，X-线机、NI-TI根管机、根管长度测量仪、无痛麻醉机、超声波洁牙机、口腔内窥镜等辅助治疗仪与病人接触部位及握持部位，应使用防污膜覆盖，一人一更换。防污膜破损污染用消毒剂擦拭消毒。2实地查看辅助治疗设备与病人接触握持部位未覆盖防污膜，未一
13、人一更换，遇污染时、未清毒一项不符合扣1分6根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法：.（1）接触病人伤口、血液、破损粘膜或者用于侵入性治疗或介入无菌组织的各类口腔诊疗器械为高危险性器械，包括牙科手机、车针、拔牙器械，手术器械，根管治疗器械，牙周治疗器械，敷料等，使用前必须达到灭菌。一次性器械或耗材如植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危险性器械，供应商应以无菌形式提供，贮存过程按无菌物品要求贮存。（2）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械为中危险性器械，使用前必须达到灭菌标准或高水平消毒标准。包括：一次性使用牙科材料、开口器、吸管、橡皮障及附件，测量仪挂钩，三用枪喷头
14、，正畸科、修复科器械，取模托盘等，以上器械尽量采用灭菌方法处理（3）只接触干净的、完整皮肤的器械或设备，为低危险性器械，保持消毒或清洁、干燥状态，如漱口杯5实地查看全程检查高危险性器械，灭菌流程错误，器械未达灭菌标准，总分不达标。抽查灭菌后器械发现残留污物或锈扣2分，,非手术器械及开封后的一次性器械，贮存不合理，扣1分。高危险性器械全部采用包装或手术形式包装加2分。使用前的中危险性器械未达消毒标准，总分不达标。灭菌或消毒后中危险器械保存不合格、低危险器械卫生不达标扣1分口腔诊疗过程中的感染控制20分一、口腔诊疗前的感染控制：1诊疗区域的清洁与治疗室接触范围表面隔离防护；2清洁综合治疗台水路及下
15、水管道，方法：冲洗水路2分钟，抽吸式冲洗吸唾器30秒，冲洗痰盂下水管道；3准备和检查所需诊疗物品；为医生和病人准备个人防护用品4医务人员进行口腔诊疗操作前，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，戴护目镜或防护面罩。病人基本防护用品包括：防污胸巾、护目镜。5实地查看诊疗区域有污渍,区域无隔离防护（未使用避污膜）冲洗水路2min扣1分冲洗吸唾器30s扣1分末冲洗痰盂下水管道扣1分防护用品欠齐扣1分二、口腔诊疗中的感染控制1戴手套操作时，避免接触医用防污膜覆盖外的部位，减少对周围环境的污染。2为减少医护人员手套对周围环境的污染，治疗过程中应采用避污隔离技术，更换手套；加戴塑料薄膜手套，使用
16、后即弃；使用一次性纸巾取物，用后即弃；设备、物表遇污染后用75%的酒精擦拭消毒。3尽量使用强吸吸引气雾和唾液，减少对诊疗环境的污染。4取用调拌材料时，容器内材料不能污染，用干燥清洁或无菌器械取出，未用完的材料，不能回收。试用过的物品，如根管钉等，灭菌后方可重复使用。5进行侵入性操作时，遵循无菌操作原则。5实地查看戴手套接触未覆盖防污膜部位抽查医护人员，未采用避污隔离技术（共查五项）扣1分未采用强、弱吸扣1分污染容器内材料扣1分未用完的材料回收扣1分现场查看侵入性操作，未遵循无菌原则发现一项扣1分三、口腔诊疗后的感染控制1.一次性使用物品“一人一用一弃”，使用后按医疗废物管理条例分类收集。包括手
17、套、病人胸巾、治疗巾、吸唾管、医用防污膜等。一次性口镜、镊子、探针等用后置于锐器,2.可重复使用器械“一人一用一灭菌”，使用后保湿存放于器械回收盒内，密闭运送供应室。3.手机“一人一用一灭菌”，尽快送供应室或清洗消毒间清洗灭菌。4.手机每次使用后，踩脚踏控制板冲洗水路30秒，减少手机回吸污染。建议使用防回吸手机使用防回吸装置；5.每治疗一个病人后，清洁吸唾管道和痰盂；更换避污膜；更换手套、洗手或手消毒。6.擦拭消毒治疗区域所有接触面，更换三用枪工作尖并擦拭消毒与机身连接处，擦拭消毒吸唾管与管道接口处.5实地查看一次性无菌物品未“一人一用一弃”，医疗废物未分类收集，可重复使用器械、手机等存放不合
18、理、运送方法错误,手机使用后，末踩脚踏控制板冲洗水路30秒。治疗后，未清洁吸唾管道和痰盂未更换避污膜未更换手套未洗手或消毒未擦拭消毒区域接触面一项不符合扣1分四 、口腔诊疗全天结束后感染控制:1牙椅水路的清洗消毒，冲洗水路2分钟，独立水源式牙椅或超声波洁牙机水路保持干燥过夜。2吸唾管道、痰盂及其下水管道的清洁消毒；使用含氯消毒液1000毫升以上冲洗。3诊室不存放污染器械过夜。4牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。5从事洁牙、牙周治疗等污染性治疗的医护人员，每天更换工作服。6口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按医疗废物管理条例及有关法规，规章的规定进行处理。4实地查
19、看检查冲洗水路工具及操作指引、现场操作不合格者扣2分，消毒液液无菌物品的管理要求3分1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置、无过期。2.干式无菌持物钳4小时更换一次，镊子简外贴有灭菌标志、有启用时间。3.消毒液开启后有开启和失效日期。洒精、碘酊瓶等，每周更换2次，外用药倒入小瓶用时，小瓶每周更换一次，原装瓶内外用药按说明书使用。4.口腔科的灭菌检查器械开启时需注明开启时间，开启后使用不得超过24小时。3实地查看一项不符扣1分职业暴露处理3分如发生锐器伤，应立即按照“锐器伤处理程序”执行，即急救、消毒，报告登记。然后进行紧急血液测试报告；职业暴露于HBV、HIV阳性者，急救、消毒，
20、报告登记后，24H进行紧急血液测试由相应专家指导进行相应的暴露后预防用药，遵循医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则执行。3提问末按照“锐器伤处理程序”执行，职业暴露于HBV、HIV阳性者，24h未进行紧急血液测试未进行相应的暴露后预防用药，现场提问医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则知识，答错一条扣1分环境及灭菌炉效果监测3分1.空气监测2手、物表的监测3消毒液的监测4. 压力蒸气灭菌器:(1)物理监测：每次监测应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。（2）化学监测：应进行包内、包外化学指示物监测。（3）生物监测：应每周监测一次。（4）B-D测试：预真空（包括脉动真空）
21、灭菌器，每日开始灭菌运行）进行B-D测试。5监测资料分类保管，资金料齐全，监测结果超标或应有原因分析，提出整改措施，一周内复查，有记录。压力蒸气灭菌器监测合格才可以使用。3查看资料实地查看查看记录，1.2.3.4项缺1项扣1分，抽查压力蒸气灭菌器灭菌监测：无工艺监测记录无化学监测记录无生物监测记录，缺1项扣1分有监测结果不合格，该项不得分，采用B-D监测者加2分医疗废物管理2分科室内医疗废物分类收集、处理及交接应符合医疗废物管理条例要求，有专人监督，交接记录齐全资料至少保存3年2查看记录实地查看一项不合要求扣1分现场提问3分（注：每次提问的内容是医院感染管理相关知识）3提问每项回答不出扣2分不全扣1分合计100考核结果向科主任护士长反馈，限一个月整改，写出整改措施和整改结果上交质控中心，收到材料后质控中心将于3个工作日内对整改结果进行验收科主任签名： 反馈时间： 反馈人签名检查结果：检查专家： 检查日期： 科主任签名：注：1、治疗室接触范围表面包括：治疗机开关，X-光机，复重使用的托盘，牙科治疗椅，抽屉把手。治疗椅旁的电脑，桌面、水龙头开关，笔，门把手，电话，笔等等。考核标准说明：1.总分100分，强制性达标分数为60分，总分不达标及未达到“一人一用一灭菌”的机构不得开展口腔诊疗项目2.二级甲等医院口腔科以上总分必须达到80分3.口腔专科医院总分必须达到90分