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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩
2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味
3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人
4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅帕金森病运动症状波动治疗案例分享爱院 求实 创新 奉献 和谐病例简介病例简介男性，男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。年。现病史：患者缘于现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现右上肢不自主年前无明显诱因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，现右下肢抖动，1年后累及左侧肢体，并逐渐加重，年后累及左侧肢体，并逐渐加重，4
5、年半前按年半前按“帕金森病帕金森病”予予“泰舒达泰舒达 50mg Bid”治疗，治疗，症状有改善，症状有改善，3年半前症状加重，加用年半前症状加重，加用“美多芭美多芭 125mg Tid”治疗，症状有改善。治疗，症状有改善。爱院 求实 创新 奉献 和谐爱院 求实 创新 奉献 和谐爱院 求实 创新 奉献 和谐爱院 求实 创新 奉献 和谐爱院 求实 创新 奉献 和谐爱院 求实 创新 奉献 和谐爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的发生率剂末现象的发生率Shengdi Chen et al.Tans Neuro 2014.爱院 求实 创新 奉献 和谐运动并发症相关危险因素运动并发症相关危险因素异动症
6、剂末现象低龄起病低龄起病高剂量左旋多巴高剂量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治疗低体重女性女性UPDRS II基线评分高UPDRS II基线评分高UPDRS III基线评分高1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 2.Warren Olanow C,et al.Mov Disord.2013 Jul;28(8):1064-71.爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的发生机制剂末现象的发生机制 神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆左旋多巴浓度直接相关。而出现左旋多巴浓度直接相关。而出现
7、脉冲样多巴胺刺脉冲样多巴胺刺激。激。爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的表现剂末现象的表现剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量后都出现，也不是每天都出现。后都出现，也不是每天都出现。随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律波动。血药浓度发生规律波动。可有多种临床表现。可有多种临床表现。爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的识别工具剂末现象的识别工具医生的一般临床评估医生的一般临床评估使用帕金森病统一评估量表（使用帕金森病统一评估量表（UPDRS）剂末现象评估量表：剂末现象评估量表：WO
8、Q32、WOQ19、WOQ9等。等。爱院 求实 创新 奉献 和谐WOQ-9问卷简单易行问卷简单易行 WOQ-9与与WOQ-32符合率极高，超过符合率极高，超过95%的剂的剂末现象可通过末现象可通过WOQ-9得到诊断。得到诊断。WOQ-9问卷简单易行，其敏感性为问卷简单易行，其敏感性为96.2，特，特异性为异性为40.9。作为末现象的筛查工具，实用。作为末现象的筛查工具，实用性强，可在临床推广使用。性强，可在临床推广使用。爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象剂末现象-9项问卷项问卷(WOQ-9)使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在
9、症状栏相应方框内打“”；服药症状缓；服药症状缓解散，则在缓解栏相应方框内打解散，则在缓解栏相应方框内打“”。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有“”，则说明，则说明“剂末现象剂末现象”可能已经出现。可能已经出现。9肌痉挛肌痉挛8焦虑焦虑/惊恐发作惊恐发作7思维混乱思维混乱/迟钝迟钝6灵活性减退灵活性减退5疼痛疼痛/酸痛酸痛4身体任何部位的僵硬身体任何部位的僵硬3情绪变化情绪变化2任何动作的缓慢任何动作的缓慢1震颤震颤下次服药后缓解下次服药后缓解出现的症状出现的症状症状症状爱院 求实 创新 奉献 和谐剂末现象的防治策略剂末现象的防治策略 1.1.减缓
10、多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；2.2.使用相对低剂量左旋多巴；使用相对低剂量左旋多巴；3.3.通过药物的调整以达到通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激持续多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation,CDS)。爱院 求实 创新 奉献 和谐运动并发症的治疗运动并发症的治疗症状波动的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 加用DR激动剂爱院
11、求实 创新 奉献 和谐剂末现象的防治措施剂末现象的防治措施 1.餐前餐前1小时或餐后小时或餐后1.5小时服左旋多巴，减少全天小时服左旋多巴，减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。2.左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次剂量。剂量。3.美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加“开开”期时间。但剂量需增加期时间。但剂量需增加26左右。左右。爱院 求实 创新 奉献 和谐4.加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同
12、的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可减少左旋多巴用量。时可减少左旋多巴用量。爱院 求实 创新 奉献 和谐 5.加用儿茶酚加用儿茶酚-氧氧-甲基转移酶甲基转移酶(COMT)抑制剂：抑制剂：需要与左旋多巴（或其复方制剂需要与左旋多巴（或其复方制剂）一起用才有）一起用才有效，效，可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动并发症发生。并发症发生。可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸血症血症 爱院 求实 创新 奉献 和谐6.加用单胺氧化酶加用单胺氧化酶B抑制剂。雷沙吉兰等可显著减抑制剂。雷沙吉兰等可显著减少左旋多巴
13、治疗相关的剂末现象。少左旋多巴治疗相关的剂末现象。7.新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯等等.8.外科手术外科手术-深部脑刺激术深部脑刺激术(deep brain stimulation，DBS)。爱院 求实 创新 奉献 和谐美多芭美多芭250mg Tid（分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）泰舒达泰舒达50mg Tid（分别为分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）前面提到的病例如何调整治疗方案？前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭美多芭187.5mg Qid（分别为（分别为7：00，11：00，17：00，
14、21：00服药）（美多芭服药）（美多芭1天的总量不变）天的总量不变）泰舒达泰舒达50mg Tid（分别为分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）方案调整如下：方案调整如下：爱院 求实 创新 奉献 和谐前面提到的病例如何调整治疗方案？前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭美多芭125mg Qid及恩他卡朋及恩他卡朋100mg Qid（分别为（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服药）服药）泰舒达泰舒达50mg Tid（分别为分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）1个月后方案调整如下：个月后方案调整如下：爱院 求实 创新 奉献 和谐关注长期管理关注长期管理临床前
15、期前驱期诊断和治疗蜜月期 运动并发症 (3 to 10 y)药物失效(8 to 15 y)活动受限认知障碍早期中期晚期非运动症状、运动减少运动症状+非运动症状运动并发症+非运动并发症1.Braak H,et al.J Neural Transm.2003;110:517-5362.陈彪,等.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):1-3.未发生运动并发症患者未发生运动并发症患者早期未雨绸缪、延迟早期未雨绸缪、延迟/减少其发生减少其发生 已发生运动并发症患者已发生运动并发症患者亡羊补牢亡羊补牢爱院 求实 创新 奉献 和谐小小 结结1.帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期管理，重视剂末现象的识别。长期管理，重视剂末现象的识别。2.全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的影响，最好选用量表评估（医生或病人）。影响，最好选用量表评估（医生或病人）。3.选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长期获益。质量，以达长期获益。爱院 求实 创新 奉献 和谐谢谢 谢谢