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1、上篇降钙素原的快速检测及临上篇降钙素原的快速检测及临床应用江苏省人民医院医学博床应用江苏省人民医院医学博士李辉主任士李辉主任20144172014417临床细菌感染临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（重症监护室（重症监护室（重症监护室（ICUICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科儿科儿科儿科/新生儿科新生儿科新生儿科
2、新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房外科病房外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测 .血液科血液科血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别
3、诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 .脓毒症的发展定义*全身炎症反应综合征(SIRS)重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染脓毒症（sepsis）SIRS+感染重度脓
4、毒症（severesepsis）Sepsis+器官功能不全脓毒性休克（sepsisshock）Sepsisorseveresepsis+低血压多器官功能障碍综合征(MODS)*ConsensusConference:Am.CollegeofChestPhysicians/Soc.OfCrit.CareMedicine(ACCP/SCCM)死亡率随病程发展而增加死亡率随病程发展而增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量:0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereret
5、al.,Int.CareMed.2002病程的严重性病程的严重性SIRS脓毒症脓毒症 严重严重脓毒症脓毒症 脓毒脓毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存机会改善生存机会:死亡率死亡率出现脓毒症出现脓毒症后后到到ICU 47.5%出现脓毒症出现脓毒症前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率SIRS/脓毒症脓毒症/重度脓毒症重度脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克时间相关性疾病感染/外伤SIRS脓毒症重度脓毒症/脓毒性休克28天死亡率10%20%40%高达80%全身炎症反应综合征SIRS+感染脓毒症+器官功能不全局部炎症脓毒症正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%KumarA.,
6、etal.CritCareMed.2006脓毒症脓毒症由感染或高度疑似感染引起的SIRS脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原 Procalcitonin(PCT)Procalcitonin(PCT)WBC 白细胞计数
7、白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.临床常选择的实验室指标临床常选择的实验室指标诊断上的困难诊断上的困难SIRS的表征非常不特异，而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征脓毒症:缺乏特异的临床病状微生物学上对感染的检测通常是阴性，或需要较长时间才获得结果微生物培养需时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现 过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长 病人:抗生素耐药,医院内感染.医院:病
8、人留院，抗生素成本Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒症的诊断、预后及治疗监测对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能降钙素
9、原降钙素原 PCT血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84&05;146:2699-708 在病
10、毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干干扰素扰素)大量产生，将会抑制大量产生，将会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的的浓度将会保持在较低的水平浓度将会保持在较低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动
11、力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子在对在对在对在对感染程度严重性的判断感染程度严重性的判断感染程度
12、严重性的判断感染程度严重性的判断上，上，上，上，PCTPCT比比比比IL-6IL-6、IL-8IL-8能更能更能更能更好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好的分析效果的分析效果的分析效果的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患
13、者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（PCTPCTPCTPCT）、白）、白）、白）、白介素介素介素介素6 6 6 6（IL-6IL-6IL-6IL-6）和白介素）和白介素）和白介素）和白介素8 8 8 8（IL-8IL-8IL-8IL-8）的）的）的）的检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to disco
14、ntinue Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection identifiedstable patients with no site of infect
15、ion identifiedAllkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCTAUCCRP(p0.05)PCT 集合的灵敏度：集合的灵敏度：8888 集合的特异性：集合的特异性：8181CRP 集合的灵敏度：集合的灵敏度：7575 集合的特异性：集合的特异性：6767PCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRP、IL-6IL-6等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线
16、下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断上，上，上，上，PCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRP更好的更好的更好的更好的诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性1-1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志
17、物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物细菌感染细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症的鉴别诊断降钙素原降钙素原 Procalcitonin(PCT)提高细菌感染提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值PCT(AUC 0.92),PCT(AUC 0.92),CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数临床使用临
18、床使用临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型临床未使用临床未使用临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型将将将将PCTPCTPCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中可以可以可以可以改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21 AUC PCT AUC PCTAll Pat.0.96 36 M
19、onths0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU儿科儿科ICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 Children(PICU)PCT 0.96PCT 0.96CRP0.83WCC0.51对各年龄段、处于危急状态的儿对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着更好的诊断优势有着更好的诊断优势在急诊科，在急诊科，MEDS Score、PCT与与CRP在对脓毒血症患者预后的价值评估在对脓毒血症患者预后的价值评估李建璋李建璋;陈世英陈世英;薛博仁薛博仁 台大台大急诊医学部急诊医学部;台大台大检验医学部检验医学部急诊科，按照急诊科
20、，按照SIRS诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者进入急诊科后进入急诊科后2小时内收集静脉血液样本小时内收集静脉血液样本VIDAS PCT进行进行PCT浓度检测浓度检测Shock 2008;29:322-327PCTPCT是否能准确是否能准确是否能准确是否能准确区分区分区分区分菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症?P high sensitivity,but low(er)specificity小儿细菌性与病毒性感染各种临床指标的差异（共59例样本），其中脑脊液细胞计数、脑脊液蛋白定量和C反应蛋白在二者均有重叠，只有PCT在细菌性与病
21、毒性脑膜炎的指标差异巨大。研究结果表明，细菌感染的肺炎患儿血清中PCT水平明显增高，经有效抗生素治疗后，PCT迅速下降，症状明显改善；而病毒感染的肺炎患儿血清中PCT水平正常或轻度升高，对抗生素治疗疗效不佳。所以，PCT的检测，再结合CRP、WBC、GR的检测，对区别肺炎患儿是细菌感染还是病毒感染，判断是否应选用抗生素治疗的一项参考指标4。新生儿的新生儿的PCT参考范围参考范围在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人
22、的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新新生生儿儿的的正正常常范范围围（覆覆盖盖所所有有测测量量值的值的95）脓毒症新生儿脓毒症新生儿 Vs Vs 健康的新生儿健康的新生儿降钙素原(PCT)对婴幼儿重症肺炎诊治的价值.方法 将60例重症肺炎患儿随机分为PCT指导治疗组及对照组各30例,采用全自动快速半定量法测定PCT,半定量法的低限值为0.5 ng/ml,选择2 ng/ml作为区分细菌性和非细菌重症肺炎的临界值,即2 ng/ml为PCT(+).PCT指导治疗组根据动态PCT结果调整
23、抗生素用药.采用单盲法.结果 PCT作为辅助指标对细菌性重症肺炎和非细菌性肺炎的鉴别诊断相比于传统的血白细胞、C-反应蛋白检测具有更高的灵敏性和特异性(X2=21.23,P0.01).两组经统计学比较,在退热天数及病情恢复天数上差异无统计学意义(P0.05),而在抗生素使用时间和使用率上,PCT组明显低于对照组(P0.001).结论 在婴幼儿重症肺炎时,PCT对早期诊断、预后判断、疗效评估和指导合理应用抗生素方面有价值.新生儿科的应用新生儿科100%可以应用(呼吸窘迫,黄疸,感染)对败血症的诊断:出生48h之内的新生儿敏感性；特异性；出生h之外的新生儿敏感性；特异性！新生儿败血症诊断标准列入非
24、特异性检查第三项对于患自身免疫性疾病患者，PCT检测有助于患者严重感染的早期诊断对于患自身免疫性疾病患者，PCT值大于0.5,表明其伴有细菌感染，灵敏度100%，特异性84%。其它指标皆非特异性升高:CRP,IL-6,新蝶呤15%特异性儿童stills疾病Diagnosis of bacterial infection in Diagnosis of bacterial infection in febrile patients withmalignant diseases febrile patients withmalignant diseases differentiation from
25、 other cause of inflammationdifferentiation from other cause of inflammation对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473 感染引起感染引起感染引起感染引起 药物药物药物药物引起引起引起引起 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤引起引起引起引起PCTCRPPCT differentiates f
26、ever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patients对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，PCTPCT可以很好可以很好可以很好可以很好的区分出细菌感染引起的发热的区分出细菌感染引起的发热的区分出细菌感染引起的发热的区分出细菌感染引起的发热Febrile,bacterialinfectionFebrile,viral infectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectio
27、nPCTP 2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT0.3ng/ml2CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patientsCRPCRP和和和和IL-6IL-6没有这种临床效果没有这种临床效
28、果没有这种临床效果没有这种临床效果术前常规使用PCT0.5,脓毒症,感染灶明确,是手术指针如:阑尾炎;急性胰腺炎;烧伤结痂;尿路畸形;此类患者一般在此类患者一般在48-72小时以内，小时以内，PCT血清浓度会明显血清浓度会明显上升，但是上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么染，那么PCT血清浓度会急剧下降。血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在采用在48小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCT检测，然后在检测，然后在72小时小时以后（第以后（第4天或第天或第5天
29、）再检测一次天）再检测一次PCT浓度，如果浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔状，建议每隔12天可进行天可进行PCT监测。监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清患者血清患者血清患者血清PCTPCTPCTPCT浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化降钙素原降钙素原 Procalcitonin(PCT)细菌感染细菌感染/脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断脓毒症治疗效果监测及预后评估脓毒症治疗效果监测及预后评估接下篇接下篇结束！结束！