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1、三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目 录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和
2、要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉三级中医医院评审专家手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材
3、料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的三级中医医院评审专家手册。评审专家组组成及任务分工专家来源专业组人数任务分工外省管理2“中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章临床科室组2“中医药服务功能”部分的第三章重点专科组2“中医药服务功能”部分的第四章药事组2“中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章护理组2“中医药服务功能”部分的第六章和
4、“综合服务功能”部分的第五章本省管理组2“综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章医疗组3“综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”其他专业组检验1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”病理1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”输血1“综合服务功能”部分的第三章的“三（五）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”合计20评审专家组预备会一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面
5、评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习三级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容（一）介绍评审组全
6、体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。 评审专家组工作会
7、一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈
8、评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。（四）由被评审医院
9、领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 第二天一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。三级中医医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要
10、问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、 发挥中医药特色优势的措施（30分）1.131.3.121.2.121.3.261.2.231.3.321.2.331.4.131.2.431.4.23小 计二、 队伍建设（95分）2.1.172.2.132.1.242.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.162.1.632.3.242.1.7
11、62.3.352.1.842.3.442.1.952.3.562.1.1042.3.65小 计三、临床科室建设（160分）3.1.173.5.253.1.2103.5.353.2.153.5.433.2.233.5.533.2.343.5.653.2.453.6.143.2.553.6.243.2.633.6.323.3.143.793.3.243.883.3.343.9.123.3.443.9.243.3.543.9.343.4.133.9.433.4.273.10.153.4.333.10.273.4.423.10.333.5.14小 计四、重点专科建设(105分)4.1.144.3.55
12、4.1.234.4.124.1.334.4.254.1.444.4.334.1.554.4.424.1.624.5.124.1.724.5.234.1.824.5.324.1.924.5.424.2.124.5.514.2.224.6.134.2.334.6.244.2.434.6.334.2.534.6.414.3.164.7.124.3.254.7.224.3.364.7.314.3.45小 计五、中药药事管理(80分)5.125.475.2.135.5.145.2.225.5.225.2.355.5.335.2.425.5.415.2.515.5.535.2.625.5.625.2.75
13、5.635.2.825.7.125.3.135.7.215.3.235.8.125.3.335.8.235.3.425.8.335.3.555.8.425.3.62小 计六、中医护理(60分)6.1.126.1.826.1.226.2.166.1.346.2.286.1.436.2.366.1.536.3.156.1.626.3.2106.1.726.3.35小计七、文化建设（60分）7.1.137.3.237.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.3.537.2.337.4.137.2.437.4.2207.3.16小 计八、预防保健（60分）8.1.158.3.248
14、.1.258.3.338.2.158.3.438.2.268.3.538.2.368.4.168.2.468.4.258.3.13小 计组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院章数内 容应得分实得分第一章 发挥中医药特色优势的措施30分第二章队伍建设95分第三章临床科室建设160分第四章重点专科建设105分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设60分第八章 预防保健60分合 计650分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章 基本要求和
15、医院服务分数汇总表（40分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.22小 计二、医院服务（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.311.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小 计三、应急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.3.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.2
16、0.5小 计四、临床医学教育（6分）1.4.121.4.311.4.221.4.41小 计五、科研及其成果推广（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.411.5.2.20.5小 计第一章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章 患者安全分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.132.3.132.1.232.3.232.1.332.3.322.1.422.4.132.2.132.4.22 2.2.23第二章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质
17、量分数汇总表（190分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.123.1.343.1.223.1.42小 计二、医疗技术管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.133.2.223.2.4.233.2.3.11小 计三、医技科室质量管理(55分）3.3.1.1.113.3.2.323.3.1.1.213.3.2.4.113.3.1.1.313.3.2.4.213.3.1.1.413.3.2.4.313.3.1.2.113.3.2.523.3.1.2.223.3.2.623.3.
18、1.2.313.3.3.1.133.3.1.2.413.3.3.1.223.3.1.2.513.3.3.1.313.3.1.2.613.3.3.2.123.3.1.313.3.3.2.213.3.1.453.3.3.2.313.3.1.513.3.3.2.423.3.1.623.3.3.3.133.3.2.1.113.3.3.3.213.3.2.1.223.3.3.4.113.3.2.2.123.3.3.4.213.3.2.2.213.3.3.4.32小 计四、其他科室质量管理（95分）四、其他科室质量管理（95分）3.4.1.1.113.4.4.113.4.1.1.213.4.4.2.113
19、.4.1.2.113.4.4.2.21.53.4.1.2.213.4.4.2.30.53.4.1.3.10.53.4.4.3.113.4.1.3.213.4.4.3.223.4.1.3.313.4.4.423.4.1.4.113.4.4.5.10.53.4.1.4.10.53.4.4.5.20.53.4.1.5.113.4.5.1.10.53.4.1.5.213.4.5.1.20.53.4.1.6.113.4.5.2.113.4.1.6.213.4.5.2.20.53.4.1.7.113.4.5.2.30.53.4.1.7.223.4.5.3.113.4.2.1.113.4.5.3.213.4
20、.2.1.213.4.5.3.313.4.2.2.113.4.5.3.413.4.2.2.213.4.5.4.11 3.4.2.313.4.5.4.213.4.2.4.10.53.4.5.4.313.4.2.4.213.4.5.4.413.4.2.4.313.4.5.5.10.53.4.2.5.123.4.5.5.213.4.2.5.22.53.4.5.5.30.53.4.2.613.4.5.6.113.4.2.713.4.5.6.213.4.2.813.4.6.1.113.4.3.1.10.53.4.6.1.223.4.3.1.213.4.6.20.53.4.3.1.30.53.4.6.3.
21、123.4.3.1.413.4.6.3.21.53.4.3.1.513.4.6.3.313.4.3.1.633.4.6.423.4.3.2.113.4.6.5.113.4.3.2.223.4.6.5.213.4.3.2.323.4.6.5.313.4.3.3.113.4.6.6.113.4.3.3.213.4.6.6.213.4.3.3.313.4.6.7.113.4.3.4.113.4.6.7.213.4.3.4.213.4.6.7.313.4.3.4.313.4.6.8.113.4.3.5.113.4.6.8.213.4.3.5.21小 计五、病历（案）质量管理（15）分3.5.123.5
22、.3.313.5.2.113.5.3.423.5.2.223.5.4.10.53.5.2.313.5.4.21.53.5.3.123.5.4.313.5.3.21小 计第三章应得分190分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第四章 药事管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.114.2.324.1.224.3.134.1.324.3.214.1.424.3.314.1.514.3.424.1.614.3.524.2.114.4.134.2.244.4.22第四章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间
23、： 年 月 日第五章 护理质量管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.125.4.125.1.215.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.215.4.525.2.325.5.115.3.145.5.215.3.225.5.315.3.315.5.41第五章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第六章 医院管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.116.3.51.56.1.226.4.126.1.326.4.216
24、.2.116.4.316.2.216.4.426.2.326.4.516.2.416.5.126.3.126.5.216.3.216.5.316.3.31.56.5.416.3.416.5.51第六章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院章数内 容应得分实得分第一章 基本要求和医院服务40分第二章 患者安全30分第三章 医疗质量190分第四章 药事管理30分第五章护理质量管理30分第六章 医院管理30分合 计350分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审核心指标检查
25、记录表 省（区、市） 医院 评审得分： 分说明： 关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出
26、现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况 指 标编 号检 查 记 录一、发挥中医药特色优势的措施1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标： 1有 2无二、队伍建设2.1.12012年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师数(含执业助
27、理医师) 人中医类别执业医师占执业医师比例 %2011年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人二、队伍建设2.1.1中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师占执业医师比例 %2012年度比2011年度增长百分点： 个三、临床科室建设3.1.2 医院命名符合规定：1是 2否临床科室名称是否使用以下命名： 1、神经科（中心） 1是 2否2、神经内科（中心） 1是 2否3、消化科（中心） 1是 2否4、风湿免疫科 （中心）1是 2否5、免疫科（中心） 1是 2否6、泌尿科（中心） 1是 2否7、外科二级分科名称是否符合要求：1是 2否3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中
28、医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。3.9.22011年门诊总人次 人2011年非药物中医技术治疗人次 人2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %3.10.22011年度情况门诊处方总数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张中药饮片处方数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %中药饮片处方数/门诊处方总数 %2010年度情况门诊处方总数 张中药饮片处方数 张中药饮片处方数/门诊处方总数 %三、临床科室建设3.10.22011年度比2
29、010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点 个四、重点专科建设4.3.1 重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。五、中药药事管理5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。1是 2否六、中医护理6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理
30、技术项目不少于2项。抽查的3个临床科室开展中医护理技术项目不少于6项。 1是 2否七、中医药文化建设7.4.2 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。1、门诊走廊 1是 2否2、候 诊 区 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否4、中药候药区 1是 2否评审该项指标得分： 分八、中医预防保健服务8.2.1 具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。1是 2否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组
31、对本表内容的真实性负责。第一部分符合要求的核心指标数量： 个检查组长（签名）： 组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况指 标编 号检 查 记 录一、基本要求和医院服务1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。1是 2否1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1是 2否二、患者安全2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1是 2否2.2.1建立手术安
32、全核查、风险评估制度与工作流程1是 2否三、医疗质量3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。1是 2否四、药事管理4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。1是 2否五、护理质量管理5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。1是 2否六、医院管理6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1是 2否6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 1是 2否6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。1是 2否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第二部分符合要求的核心指标数量： 个检查组长（签名）： 组员签名：三级中医医院评审检查记录表第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）说明：检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。（下同）1.11.2 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市）