临床科护士长手册修改稿.docx

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1、填 表 说 明一、手册一律用蓝黑墨水填写，不达标工程均用“红笔填写，每月25日前完成，30日前上交护理部。二、护士岗位职责考核扣分标准同相应表格的扣分标准，将所有工程得分汇总，将平均分填写栏内。三、主要存在的问题是指普遍存在的问题和有平安隐患的个性问题等。四、关于主要存在问题的原因分析，在相应的栏内打“即可。责任心不强无相关质量标准等无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明五、关于整改措施，应针对原因提出并落实，在相应的栏内打“即可。扣质量分多少制定相关质量标准等制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核

2、几次培训相关制度、职责、应急预案等几次，考核几次增加护士数量其它：具体说明目 录护理工作指标汇总.1护理质量评价汇总.2护士综合考核汇总.7护士素质评价标准及评价记录.8病区管理质量评价标准及评价记录.10特一护、根底护理质量评价标准及评价记录.12护理文书质量评价标准及评价记录.14消毒隔离质量评价标准及评价记录.16急救物品质量评价标准及评价记录.18安康教育质量评价标准及评价记录.20护理带教质量评价标准及评价记录.22“三基考核成绩记录.24护士岗位职责考核记录.25业务学习记录.26护理查房记录.27护理会议记录.28 随科主任查房记录.30工休会记录.32护理工作量统计.33备注栏

3、.34护理查房：每月一次。护 理 质 量 管 理 组 织 一、护理质量管理组织构造院级护理质量管理组织二级 护理质量管理委员会责任人：主管院长 护理部责任人：护理部主任 科级护理质量管理组织一级 护理质量管理小组责任人：护士长 护理人员二、护理质量管理小组职责1. 组织科内护理人员学习护理质量标准并实施。2. 组织科内护理质量控制过程中方案、实施、检查、评价及持续改良。3. 负责科内护理缺陷、投诉、纠纷等的定性及处理。4. 负责科内修订、完善护理工作流程、专科疾病护理常规、护理质量管理目标等。 三、护理质量管理小组组成 组 长： 副组长：成 员：护 理 工 作 指 标 汇 总序 号项 目应达合

4、格率实达合格率序 号项 目应达合格率实达合格率1安康教育知晓率80%17护理事故发生数02安康教育指导率90%18压疮发生数03 回访满意度90%19有效投诉04出院患者满意度90%20跌倒05护理措施到位率90%21坠床06住院患者满意度95%22烫伤07特护、一级护理合格率95% 238根底护理合格率95%249消毒隔离合格率95%2510病区管理合格率95%2611护理文书合格率95%2712护士长管理合格率95%2813三基考核人数占总人数95%2914三基考核合格率100%3015急救物品完好率100%3116医疗器械消毒灭菌合格率100%32备注1. 三基考核：理论80分，操作85

5、分为合格；首次合格率应达90%以上。2. 星级护士：1护 理 质 量 评 价 汇 总评价内容合格率主要存在的问题主要原因整改措施追踪结果追踪人护士素质责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明病区管理责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明

6、扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明特、一护根底护理责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明2护 理 质 量 评 价 汇 总评价内容合格率主要存在的问题主要原因整改措施追踪结果追踪人护理文书责任心不强无相关质量标准无相

7、关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明消毒隔离责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明急救物品责任心不

8、强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明3护 理 质 量 评 价 汇 总评价内容合格率主要存在的问题主要原因整改措施追踪结果追踪人安康教育责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案 相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质

9、量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明护理带教责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明“三基考核责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、

10、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明4护 理 质 量 评 价 汇 总评价内容合格率主要存在的问题主要原因整改措施追踪结果追踪人岗位职责责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明患者满意度责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制

11、度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明责任心不强无相关质量标准无相关制度、职责、应急预案相关质量标准不熟练或不了解相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解护士数量不够其它：具体说明扣质量分多少制定相关质量标准制定相关制度、职责、应急预案培训相关质量标准几次，考核几次 培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次 增加护士数量其它：具体说明5护 理 质 量 评 价 汇 总评价内容数 量一般缺陷严重缺陷备 注护理缺陷护理投

12、诉护理纠纷输血、输液反响数 量输血反响输液反响备 注褥疮记录数 量院 内院 外备 注论 文数 量省 级国家级市 级会议交流备 注实习进修数 量实 习进 修备 注6护 士 综 合 考 核 汇 总 工程姓名素质考核20分岗位职责60分三基考核20分奖励分惩罚分出勤天数总得分备 注7护 士 素 质 评 价 标 准序号考核工程项次1仪表仪态(15)着装整洁，衣、裤、鞋、帽符合要求发不过肩，衣裙不外露，穿护士鞋，佩戴胸牌等232淡妆上岗，不戴戒指、手镯、脚链等饰物3，不留长指甲及涂指甲油263工作期间站、坐、行走按行为标准执行2，不吃零食2，不会客264职业道德(40)尊重关爱患者，不与患者争吵2，无投

13、诉5 85遵守保护性医疗制度2，保护患者隐私246不迟到、早退、服从院、科领导安排2，不脱岗、旷工4，不私自换班2，遵守院纪院规87工作中做到“四轻说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻4，不让患者家属做各种技术操作488不利用工作之便谋取私利2，不向患者索、拿、卡、要或承受患者礼物359团结协助，参加集体活动，关心科室310工作区无私人物品2 211尊重患者风俗习惯及宗教信仰2 212专业素质(35)严格执行各项规章制度4、岗位职责2和技术操作规程 41013熟悉职责、核心制度、操作流程、应急预案等4，并认真落实514熟悉抢救物品2、科室用品位置及性能3 515掌握危重患者数，做到九知道床号、姓名

14、、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、职业及信仰916安康教育达标 217根底理论2、操作、技能考核合格2理论考试成绩80分，操作考试成绩85分418继续教育(10)按时参加院、科组织的各项学习3，读书笔记记录及时、齐全2519继续教育到达学分规定的标准 220年度考核称职以上221论文要求年：主管护师以上职称1篇1评价方法1. 符合给相应的项次，不符合扣相应的项次2. 不全面扣相应项次的1/23. 未标注项次的均按“1”计算1008质 量 评 价 记 录 日期护士姓名存在问题合格项数合格率总合格率9病 区 管 理 质 量 评 价 标 准序号考核工程项次1环境管理(20)环境整洁、安静，无异味

15、22病区陈设统一，物品摆放有序护士办公室、治疗室、换药室、抢救室、处置室2，标准 43护理设备平安，护理车物品齐备，治疗盘各项药物齐备适用244有医院统一的各种护理标记护理级别、感染、药物过敏等2，与医嘱、一览表、床头卡一致245推车、轮椅、氧气架等定点放置2，功能良好246对患者、探陪人员的管理制度落实，折叠床等陪床用品及时收起27业务管理(25) 护士长每日三查房问患者338护士长参加危重患者护理问患者559护士排班符合病区管理需要查病区现状及排班，重点时段不到位2210护士长有效落实各项管理工作，有记录5 511护士长、主班护士、责任护士掌握患者“九知道床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理

16、、饮食、心理、职业及信仰1012药物管理(15) 各类药物分类放置、标识清晰2，无裸放、混放2，无过期变质2613毒、麻、精神类药品“五专管理专人负责、专柜枷锁、专用帐册、专用处方、专册登记5，严格交接，帐物相符614冰箱内无私人物品，有温度计监控，温度符合要求315安全管理(40)交接班制度落实到位：时间合理，重点突出，内容客观、真实，交接清楚，床边交接认真516常用仪器、设备定点放置、定人管理、定期检测、定时消毒、定期维修补充517常用护理操作盘盘内物品齐全2，定期消毒无过期物品2 418抢救物品、药品实行“五定制度2，功能良好2，分类放置、标签清晰2，帐物相符、无过期2，有记录21019

17、注意用氧、用电平安2，有防火设备，易燃、易爆物品定点妥善保管2520护士自我防治措施得当321压疮如实上报有记录322不良事件及时上报有记录5评价方法1. 符合给相应的项次，不符合扣相应的项次2. 不全面扣相应项次的1/23. 未标注项次的均按“1”计算10010质 量 评 价 记 录 日期护士姓名存在问题合格项数合格率总合格率11特 一 护 、基 础 护 理 质 量 评 价 标 准序号考核工程项次1床单位(20) 床头卡与病员一览表标识准确、齐全2；床旁桌上物品放置有序，床上、床下无杂物，便器、脸盆、鞋子等物品标准放置52床单位清洁、枯燥、平整、无渣屑、无污迹，定期更换2 43室内无异味2，

18、呕吐物、排泄物按要求及时处理2 44传呼系统性能良好、患者或家属熟练使用，及时巡回病房，及时解决患者问题245出院、转科、死亡等终末消毒及时2，床铺符合要求36患者护理(80)完成入院评估，患者知晓责任护士、主管医生、主任、护士长47“三短头发、指甲、胡须、“六洁口腔、头发、皮肤、手、足、会阴到位头发清洁，无异味2；男患胡须符合要求2；指趾甲修剪及时2，皮肤清洁无血迹、便后及时清理2；床单位整洁2108口腔清洁2，置胃管者口腔清洁2，口腔护理落实269外阴清洁2，留置尿管者每日会阴擦洗2410手术患者术区备皮干净2，操作注意患者隐私保护311协助生活不能自理或病情需要者：饮食、饮水、大小便、翻

19、身、叩背、排痰、擦浴或洗头等1012按分级护理要求：实施晨、晚间护理3，巡视病房2，无护理并发症51013静脉输液通畅，无渗漏2，滴速符合医嘱或病情2414置管定期更换：有时间标识，置管固定正确，管道通畅2，氧流量相符2，吸氧装置处置合理2815监护仪器使用方法正确，物品清洁，位置合理216气管插管或切开护理符合无菌操作2，局部清洁2，吸痰装置符合要求517危重、意识障碍患者有平安措施床档、约束带等3，压疮防范措施到位气垫等3618护士长、主班护士、责任护士做到九知道床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、职业及信仰619专科护理观察细致，护理措施到位按专科要求2评价方法1. 符合给相

20、应的项次，不符合扣相应的项次2. 不全面扣相应项次的1/23. 未标注项次的均按“1”计算 10012质 量 评 价 记 录 日期护士姓名存在问题合格项数合格率总合格率13护 理 文 书 质 量 评 价 标 准序号考核工程项次1体温单(25)眉栏、日期填写完整、无漏项，符合要求32入院、转出、手术、分娩、死亡等填写完整、清楚，无漏项43体温、脉搏连线直，颜色深浅一致，39以上有降温措施2，降温标识正确54以上按要求次数测量2，正常后连续观察三日3534-35之间工程填写完整，符合要求26呼吸、大小便、出入量、血压、体重、引流量等填写完整、清楚，无漏项57护理数据真实及时2、字迹清楚、无涂改24

21、8医嘱单(15)医嘱处理及时，书写标准无漏项，无涂改239执行时间准确2，执证护士签全名2，皮试结果填写完整2，及时准确2610输血两人核对并签名2211电子医嘱核查符合要求，查对有记录，护士长每周查对医嘱1-2天312护理记录(50)危重记录格式正确2，填写完整、清楚无涂改2，执证护士签全名4813病情记录内容真实、客观4、重点突出2；抢救记录在6小时内据实补记2814T、P、R、BP、监测指标遵医嘱记录4；入量、出量遵医嘱记录2；出入量班班有小结、24h有总结2815患者病情变化通知医生有时间记录2，签全名2416特殊用药、特殊检查、特殊操作有记录317进修或实习生记录后，带教教师签全名3

22、318术前记录有术前准备内容、手术名称、麻醉方式等2，手术患者术前一日、术日、术后1-2天有记录2419术日记录有术前术后生命体征记录2，患者入室病情及各种管道记录2，术后有术后护理内容记录2620如有拆线、插管、拔管等特殊处理及时记录2，转科、出院当日有总结记录2421其它记录(10)入院评估单完整、准确、及时，符合要求2222护理监测记录单书写符合要求2223手术护理记录单书写符合要求2224急诊护理记录单书写符合要求2225护士交接班报告、出入量记录符合要求22评价方法1. 符合给相应的项次，不符合扣相应的项次2. 不全面扣相应项次的1/23. 未标注项次的均按“1”计算10014质 量

23、 评 价 记 录 日期护士姓名存在问题合格项数合格率总合格率15消 毒 隔 离 质 量 评 价 标 准序号考核工程项次1治疗室、换药室、抢救室(60)衣帽整洁，戴口罩，操作前后标准洗手，接触血液或体液时戴手套32各室整洁，布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚23治疗室有三巾，治疗车上物品摆放有序，洁、污上下分层放置，有手消毒剂、一人一消毒，一人一针一管一带一消毒执行率100%354严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程2，遵守换药原那么，换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进展255注射药品现配现用2，抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体有开启时间，超过4小时不得使用256启封、抽吸的溶媒有启

24、用时间2，超过24小时不得使用37无菌物品专柜放置，距离地面20-25厘米以上，柜内清洁，标识清楚，无过期58无菌物品、敷料缸等一经翻开有开启时间，24小时内使用2，干置的无菌持物钳镊4小时更换49一次性皮肤消毒剂有开启时间310各种外用药、消毒剂瓶盖严密，皮塞翻转向下、单独放置，无过期211废弃的锐器置于利器盒内，利器盒使用标准212三通、肝素帽随输液器更换，透明敷料穿刺当日更换，以后每三日更换一次，留置针夏天每三日更换、冬季五日更换413引流袋每3-5日更换一次，吸痰管每吸一次更换一根2，尿管：普通1-2周更换，FOLLEY3-4周更换514尿袋与尿管同时更换，尿中有血、絮状物、沉淀物等随

25、时更换2，泌尿道感染每天更换2515医疗废物分类、处理标准2，交接记录符合要求416每日湿式清扫、空气消毒，每月空气培养，培养不合格有分析及改良措施，有记录317病房(40)感染与非感染患者分开安置2，特殊感染患者单间收治2，感染患者有明显标识床头卡、病员一览表等518污染被服入袋放置、不落地，在指定区域清点，存放远离治疗室、办公区、病室319一次性使用无菌医疗用品包装合格、标识齐全、有效期内使用2，非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌2520床铺湿扫，一床一巾一消毒套2，床旁桌湿擦：一桌一巾一消毒2，晾干备用2，患者转科、出院或死亡终末处理符合要求2821连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机等

26、管道每日消毒2，用毕终末消毒2，枯燥保存、有消毒日期2622体温计用后浸泡消毒、枯燥保存备用，备皮刀一人一刀片一消毒2，血压计、听诊器保持清洁，每周擦拭消毒一次423各种消毒液配制正确，监测浓度达标2，定期更换，护士知晓消毒液浓度及配制、使用方法2624拖把分区使用，标识清楚，用后消毒、悬挂晾干 3 评价方法1. 符合给相应的项次，不符合扣相应的项次2. 不全面扣相应项次的1/23. 未标注项次的均按“1”计算10016质 量 评 价 记 录 日期护士姓名存在问题合格项数合格率总合格率17急 救 物 品 质 量 评 价 标 准序号考核工程项次1抢救车管理(70)急救物品15件：血压计、听诊器、

27、开口器、舌钳、压舌板、手电筒、配电盘、按压板硬板床除外、心内穿刺包、无菌手套、约束带、治疗盘及注射器、吸氧装置、负压吸引装置、各类急救包治疗盘及注射器【输液器、一次性注射器5ml、20ml、50ml、棉签、胶布、纱布、砂轮、止血带、皮肤消毒剂、网套大、小、启瓶器或剪刀、弯盘】吸氧、负压吸引装置【吸氧管、吸痰管、湿化瓶、氧气扳手未使用中心供氧、使用中心供氧、中心吸痰还应配备氧气流量表、真空负压吸引装置、简易呼吸器】急救药品10种、专科急救药品、必备液体7种5%葡萄糖、生理盐水、5%糖盐水、碳酸氢钠、甘露醇、低分子右旋糖酐、蒸馏水，并根据科室需要配备输血器及各类包如：胸穿包、腹穿包、导尿包、静脉切

28、开包、气管切开包等。检查标准：要求包装完好、字迹清晰、无过期、无变质、无破损，方视为合格检查方法：物品以件计算、药品以支计算、液体以瓶计算，每次随机抽查10件以上合格率计算：合格件数/抽查件数100% 例：急救物品完好率=合格急救物品/15；器械灭菌合格率=所查合格灭菌物品/所查灭菌物品402抢救车上无杂物，物品齐全，摆放有序，数量正确，标识清晰，无过期263不得随意取用、外借2，时刻处于良好备用状态464无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清晰，无过期245落实“五定制度定数量品种、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修86用后及时补充、经两人核对无误后登记签名4，封车267仪器管理(30)供氧、吸引等装置功能良好2，吸引