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1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档xxx 人民医院护理业务查房记录表科室：xx 科查房日期：xx 年 x 月 x 日 15:00参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学病人姓名：xxxx 性别：女年龄：50 岁床号：23 床诊断：1、重症肺炎；2、心功能级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）责任护士:xxxx 一、病情介绍病情摘要：患者于 2014 年 2 月 7 日 16:48 新入，入院查 T：36.00C、P：120 次/分、R：21 次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面
2、及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT 示：肺部感染;左肺下叶肺不张;左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I 级护理。于 2014 年 2 月 19 日 13:09 病情好转，遵医嘱停I 级护理，给II 级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 6 页资料收集于网络如有侵权请联系网
3、站删除谢谢精品文档2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。4、焦虑：与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a
4、.口腔护理每天2 次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2 次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2 次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 6 页文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C
5、9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2
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7、1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P
8、5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7
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10、5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O
11、6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24 小时出入量。3、用药护理：嘱患者遵医嘱服药，不可
12、随意增加或减量。如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。观察药物疗效及不良反应。4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。5、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及注意事项。四、护理目标1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。2、患者皮肤完好，无褥疮发生。3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便
13、控制能力改善。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 3 页，共 6 页文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:
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20、无并发症发生。五、健康指导1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。(2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。3、安全指导：（1）环境舒适安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。（2）在个人活动中必须有人照看,以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。（3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒
21、造成骨折。4、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪，鼓精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 4 页，共 6 页文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5
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28、 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档励患者战胜疾病的信心。5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。六、出院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪稳定。4、注意低血糖并迅速处理。5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。6、定期检查血糖、尿糖。7、定期复查。七、科室护士补充1、xxxx：（1）睡眠形态紊乱与病情有关。（2）指导患者及家属心电监护仪的使用及注意事项。2、xx：严格控制输液速度。3、xx：按时开窗通风。八、各科护士长补充1、xxx：（1）指导患者多饮水，有
29、利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 5 页，共 6 页文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10
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36、、xxx：急性期绝对卧床休息。4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。5、xxx：排尿异常与留置尿管有关。九、护理部主任总结加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服。记录人：xxxx精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 6 页，共 6 页文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C9X7文档编码:CH7O2S2Z3A4 HD5J5Z1N8O10 ZM5O6P5C
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