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1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档内一科护理业务查房记录科室：内一科日期时间：2013.3.19 主持人：张伟伟护士长主讲人：张玉兰记录人：黄丽参加人员：全院护士长；主管护士；内一科全体护士床号：抢 1 床住院号：13004740 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能级、心律失常（房颤）胆囊炎伴结石内容记录护士长：大家好，今天我们就抢1 床病人库尔班.尼亚孜进行一次护理查房，先由责任护士黄丽介绍一下病情：汇报人：黄丽简要病史，主要护理问题及护理措施各位老师大家下午好,首先由我为大家介绍该患者的病情及所实施的护理措施。抢 1 床库尔班尼亚孜，入院诊断
2、“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”目前诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能级、心律失常（房颤）胆囊炎伴结石”，主管医生邵贵军，责任护士黄丽，询问既往无药物过敏史，患者于3 月 11日 11:40扶入病区，男性，62岁，维吾尔族，首测体温：36.0，脉搏 100 次/分，呼吸 25 次/分，血压 90/60mmHg,精神差，神志清，口唇及面色发绀，左髋部有一陈旧发暗区，有咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，轻度胸闷、气喘，偶感心慌，患者入院时精神焦虑，情绪紧张，通过对患者实施心理安慰及相关健康指导，目前患者精神一般，情绪平稳，遵医嘱给予心电监护、血氧饱和度监测，持续
3、低流量吸氧，告知目的及注意事项，表示了解。指导病人采取半坐卧位，保持呼吸道通畅，指导患者翻身扣背，协助排痰，指导患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，保持大便通畅，定时给予病人皮肤护理。辅助检查：生化、三大常规正常，痰培养结果提示正常菌群。心电图显示为房颤，胸片正侧位提示：慢性支气管炎伴两下肺感染，心脏B 超结果提示全心增大，左心功能减低，腹部 B 超显示胆囊炎伴结石，颈部血管B 超正常。在护理过程中，要注意保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志，患者皮肤破损危险因素，评估为23 分，防坠床跌倒为 0 分，治疗给予抗炎、平喘、扩冠、止咳、祛痰、
4、活血化瘀对症处精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 4 页资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档理，5%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液10mg 以 5ml/h 每日一次微泵泵入，血压在 100/80-100/60 mmHg波动，告知目的及注意事项表示了解，患者于 3 月 13 日11:00心率为 116次/分，遵医嘱给予 5%葡萄糖注射液 20ml+西地兰注射液 0.4mg缓慢静推，半小时后心率为100 次/分，于 11:30 给予速尿注射液 20mg 静推后自解小便 2 次，约 500ml,遵医嘱给予级护理，报病重，给予清淡饮食，患者为1级护理
5、，生活部分自理，给予相应的基础护理措施，根据患者病情实施安全措施，目前患者生命体征平稳，于3 月 16 日患者家属要求转上级医院治疗，签字后离开病区。三、护理（诊断，措施，评价）根据患者病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：1、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关保持病室内环境安静、舒适，温度2022，湿度 5060%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30 度，协助身体前倾位，监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式
6、呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次 510分钟。按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。2、清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。补充水分：饮水、静脉输液；遵医嘱用药，静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。定时巡视病房，加强翻身、叩背、排痰。患者有效排痰，心慌气短症状有所减轻，
7、生命体征及各项检查结果有所改善。3、生活自理能力缺乏精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 4 页文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6
8、B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O
9、9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G
10、1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3
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12、1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E
13、6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。心理护理：给患者以心理支持，鼓
14、励家属多与患者交流，减轻患者心理负担。健康教育：告知并指导患者家属饮食的方法及注意事项，患者病情稳定，生活护理部分由护士承担。4、有皮肤完整性受损的危险定时翻身，班班交接；营养支持，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；评估：患者皮肤完好无破溃。5、营养失调低于机体需要量静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。进食少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。评估：营养的摄取基本适应新陈代谢
15、的需要。6、潜在并发症有感染的危险24h心电监护，严密监测生命体征，以便及时发现病情变化及时处理；遵医嘱给予常规抗生素治疗；定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；稀释痰液，加强排痰；定时消毒病室。评估：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。7、潜在并发症有窒息的危险在翻身前先排痰；评估：未发生有窒息危险的事件。8、焦虑与日常活动时供氧不足、疲乏有关入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一舒适的周围环境；精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 3 页，共 4 页文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9
16、文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1
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22、B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑；随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果；加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治精
23、品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 4 页，共 4 页文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1W6Y8 HR5H4C3A6B3 ZA4C2M1B1O9文档编码:CK10E6G1
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