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1、妊娠合并症护理及健康教育妊娠期糖尿病护理的新进展北京大学第一医院妇产科 李正敏 如何诊断孕妇是否患有妊娠期糖尿病？随着国民经济的日益增长，人们的生活水平逐步提高，已由温饱走向小康，机械化、自动化代替了体力劳动。在此基础上，妊娠期糖尿病的发生率在逐渐上升，这与整个人群糖尿病发病率是相吻合的。妊娠期糖尿病是糖尿病的一个特殊阶段，因此，我们要高度重视妊娠糖尿病的系统管理，完善妊娠糖尿病的健康教育，认识其重要性，对减少型糖尿病的发生、保证母婴健康有着极其重要的意义。妊娠糖尿病是指妊娠期首次发生或发现糖代谢异常，是妊娠期特有的与非妊娠期的糖尿病不是一个概念。因为妊娠期母体分泌各种激素相应增加，并在外周组
2、织具有拮抗胰岛素作用，使胰岛素呈现相对不足，如有高危因素，进而表现出糖代谢异常，这种作用一般出现在孕24周以后，在3234周达到高峰。因此，这个孕周的血糖值会明显升高。所以，这一时期极易出现妊娠期糖尿病。随着分娩的完成，妊娠时出现血糖高也会随之缓解，但部分患者将会出现糖代谢异常，产后要加强体育锻炼，坚持母乳喂养，避免肥胖。饮食结构要合理，这样就会减少型糖尿病的发生。一、哪些人容易患妊娠期糖尿病 任何妊娠妇女都有发生糖尿病的可能。而且在发生之前很难预测是否发生妊娠期糖尿病，但下述情况提示发生妊娠期糖尿病的机会更大：1亲属中（尤其一级亲属）已有人患糖尿病者，即有糖尿病家族史者。2年龄超过30岁的高
3、龄孕妇。3有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、新生儿死亡、畸形或巨大胎儿分娩史。4以往妊娠时已出现妊娠期糖尿病。5肥胖者，即在妊娠前体重超过20%标准体重。6本次妊娠怀疑胎儿偏大或羊水过少。7反复真菌性阴道炎且久治不愈。8孕前患有多囊卵巢综合征。9早期反复出现尿糖阳性，有多饮、多食、多尿者。二、如何诊断妊娠期糖尿病 孕妇50克糖筛查若有异常，须做口服葡萄糖耐量试验，此检查中若有2项异常即诊断为妊娠期糖尿病。孕2428周非糖尿病孕妇常规行50克糖筛查，如有异常须做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT其中1项达到或超过上述值诊断为糖耐量受损，如果有2项异常即诊断为妊娠期糖尿病。这
4、时须控制饮食3天做大轮廓试验确定下一步治疗方案。150克糖筛查试验：口服50克葡萄糖，1小时后抽取静脉血，在筛查前饮食没必要改变。血糖小于每升7.8毫摩尔（7.8mmol/l）为正常，但在以后的妊娠过程中，医师会根据需要决定你是否有必要重复进行筛查试验。 血糖大于或等于每升7.8毫摩尔（7.8mmol/l）需要进一步行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），以判断你是否患有妊娠期糖尿病。275克糖耐量试验（OGTT）：这项试验可以明确你是否患有妊娠期糖尿病。试验前禁食812小时，试验前一天的晚饭后除喝水外，不要吃任何食物。试验当天，先抽空腹血。后喝300毫升含75克葡萄糖水，并在喝水后的1、2、3小
5、时分别抽血化验血糖。正常值为：空腹，每升5.8毫摩尔（5.8mmol/l）；1小时，每升10.56毫摩尔（10.56mmol/l）2小时，每升9.21毫摩尔（9.21mmol/l）3小时，每升8.1毫摩尔（8.1mmol/l）三、妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病可引起孕妇难产、感染机会增加、妊高征和妊娠结束后的糖尿病，下面将分别给予阐述。1难产或剖宫产：当孕妇血糖被有效控制时，胎儿体重就会接近正常，因此妊娠期糖尿病孕妇也会顺利分娩，但若血糖未能有效控制，出现巨大儿，易发生相对头盆不称，不能正常分娩，只好采取剖宫产，虽然在目前医疗条件下，剖宫产是安全的，但任何手术都会带来并发症，尤其是患有糖
6、尿病的孕妇。2感染机会增加：妊娠期糖尿病发生感染的机会大大增加，尤其是会阴部、生殖道、膀胱尿路感染等。一旦发生感染，抗生素治疗是最好的方法，但许多抗生素会对胎儿的发育产生不良影响，因此不要自作主张，擅用抗生素，而应该在医师指导下选用副作用小的抗生素。3妊娠高血压综合征：妊娠期糖尿病的孕妇可能出现严重的妊娠并发症，即妊娠高血压综合征，此时孕妇的血压增高，全身水肿，对孕妇和胎儿都会产生严重不良影响。一旦出现妊娠高血压综合征，不仅要有效控制血糖，而且必须到医院就诊，积极治疗，包括住院及卧床休息，相应药物治疗。4妊娠结束后的糖尿病：对于妊娠期糖尿病的孕妇来说，一种较为严重的后果是分娩后糖尿病仍旧存在。
7、约2%的妊娠期糖尿病孕妇分娩后糖尿病并未消失。约8%的妊娠期糖尿病孕妇分娩后糖尿病好转，但出现“糖耐量异常”，即血糖较正常高，但还没达到糖尿病的标准。约60%的妊娠期糖尿病孕妇分娩后症状消失，血糖正常，但在以后的岁月里还可能发生糖尿病，尤其是肥胖者。四、妊娠期糖尿病对新生儿的影响 妊娠期糖尿病可导致新生儿为巨大儿、出生后低血糖及黄疸等，下面将详细阐述原因及应采取的措施。每个妇女在怀孕后都期盼宝宝能健康发育。因此，一旦被诊断患有妊娠期糖尿病，孕妇最关心的莫过于：“我的宝宝会健康成长吗？”确实，糖尿病对孕妇及胎儿造成许多不利影响，但如果能在医师的指导下严格控制血糖，也完全可以像其他孕妇一样生育一个
8、健康可爱的宝宝。反之若未能有效控制血糖，将会造成严重的后果。1巨大儿：妊娠期糖尿病孕妇血液内过多的葡萄糖会经过胎盘进入胎儿体内，使得胎儿产生大量胰岛素以降低血糖，高血糖及高胰岛素导致胎儿体重增加，因而出现巨大儿，分娩的难度增大，往往需要剖宫产。2出生后低血糖：产妇高血糖促使胎儿分泌过多的胰岛素，但分娩后，孕妇的血糖已不能进入婴儿身体内，但新生儿仍然分泌大量胰岛素，造成低血糖发生。因此，如果孕妇患有妊娠期糖尿病，在新生儿出生后的几小时内医师会检查血糖。3黄疸：新生儿出生后皮肤会微微发黄，这是由于一种称为胆红素的物质未能及时排除造成的，在正常妊娠分娩的新生儿，黄疸一般不会造成严重后果，但在妊娠期糖
9、尿病的孕妇分娩的新生儿，由于新生儿的肝脏发育不理想，因而不能及时清除胆红素，黄疸会非常明显，并逐渐加重，有时会造成严重后果。另外，妊娠期糖尿病还会造成死胎或早产，如果孕期血糖控制好，宝宝出生后发生糖尿病的可能性并不比正常妊娠出生的宝宝大。五、妊娠期糖尿病的治疗妊娠期糖尿病的治疗包括饮食治疗和在饮食治疗基础上的胰岛素治疗及运动疗法，下面将给予详细介绍。发生了妊娠期糖尿病的孕妇不要有太多的心理压力，只要按照医师治疗指导去做，控制好饮食，维持血糖值在正常水平，糖尿病对母儿的影响将会减少。随孕周进展血糖值是有变化的，要动态观察血糖，治疗包括饮食治疗和在饮食治疗基础上的胰岛素治疗及运动疗法。1饮食治疗
10、饮食治疗（管理）是治疗糖尿病的基础治疗措施，是非常重要的治疗手段。妊娠期饮食的要求与非孕期糖尿病的饮食控制不同，主要原因为：孕期胎儿生长发育需要的能量完全由孕妇提供，所以糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。因此，如何均衡饮食以保证有效控制血糖，母子又能平安顺利度过妊娠期，是妊娠期糖尿病孕妇饮食管理的关键。（1）食物中主要营养物质包括糖类、蛋白质、脂肪、矿物质、维生素等。妊娠期糖尿病孕妇饮食中三大营养物质（即糖类、蛋白质和脂肪）的比例与其他类型糖尿病饮食结构相似，但又有所不同：妊娠期糖尿病的孕妇饮食分为号糖尿病饮食和号糖尿病饮食，体重75千克以下的为号糖尿病饮食，体重在75千克以上的为号糖尿病饮食
11、。饮食特点：饮食的量应当是足够的，必须满足孕妇和胎儿的需要，均衡的能量供应应当来自非精致的糖类及粗粮、脂肪和蛋白质。每日需热卡1800千卡（7350千焦）左右，应该少量多餐；糖类、脂肪、蛋白质比例合理，摄入富含维生素、纤维素的食物。其中糖类50%55%、蛋白质20%25%、脂肪20%25%。每天的饮食中应包括四大类食品：（2）为了避免饮食单调，可运用食物交换法：如1个大鸡蛋可换成瘦肉50克或豆腐100克，各类食物的营养成分，可查所附的食物交换法简介。 病情控制较好的病人，每日可吃少量水果，并应减少部分主食，最好在两次正餐之间，作为加餐食用，病情控制不好的病人，可吃少量生黄瓜和西红柿，不要吃水果
12、。2运动疗法运动有益于健康。运动疗法同样适用于妊娠期糖尿病患者，运动不仅有益于母子的健康，而且有益于糖尿病的控制。因此，妊娠期糖尿病妇女不应局限于室内，而应到室外去，参加适当的运动。（1）运动前的准备：运动前必须先到医院进行全面、系统的体格检查，以确定身体状况适合运动，并与医生一起制定一套适合你的运动方案。作一些必要的准备，如选择合适的鞋袜、确定运动的场地、准备适量的糖果等。（2）运动方式及时间的确定：运动量不宜过大，一般使心率保持在每分钟120次之内。运动持续时间不宜过长，但也不宜过短，一般2030分钟内较为合适。宜选择比较舒缓、有节奏的运动项目，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。运动前要有热身
13、运动，结束时也应再做一些更轻微的运动，逐渐结束。千万不能进行剧烈刺激的运动，如跑步、球类、俯卧撑、滑雪等运动。（3）不适于运动的妊娠期糖尿病妇女：有糖尿病急性合并症的妇女。有先兆流产、习惯性流产而需保胎者。有妊娠高血压综合征者。3胰岛素治疗在饮食控制不满意的情况下需用胰岛素治疗，目前应用的诺和灵胰岛素是人胰岛素，不透过胎盘，孕妇应用不易产生胰岛素抗体是疗效好的治疗妊娠期糖尿病的药物。诺和灵胰岛素笔的使用及注意事项：1）诺和灵胰岛素笔由：笔架、诺和灵笔芯、诺和灵针头、笔盒组成。2）首先应正确安装和使用。诺和灵笔芯内容300单位的人胰岛素，剂量可精确到每次的1个单位到最大70单位。诺和灵针头仅为8
14、mm是目前世界上最细的针头，使用方便、注射准确、无痛。3）对于首次使用的病人，应给病人讲解清楚安装及使用方法，教会病人使用（以便病人出院后自行注射），并告之注射时间由护士给予或监督注射。4）如果更改注射剂量应及时通知病人。5）正确使用并注射：注射前先排气，预混型笔芯应来回晃动十次以上。注射后要使针头在注射部位停留6秒以上再拔针头。6）如需同时使用两种不同笔芯，应准备两支诺和笔，而不要随便更换使用。7）笔芯快要用完时要及时更换、并保持针头无菌。使用后应及时放入笔盒以免损坏。8）如果病人长期使用，应注意更换注射部位及针头，避免局部产生硬结、皮肤粗糙、红肿、不吸收等不良症状。妊娠期糖尿病的孕妇要备一
15、些含糖量高的食物，如糖、饼干，如出现低血糖症状：心慌、出虚汗饥饿感即可补充同时监测血糖。六、糖尿病孕妇健康指导对于妊娠期糖尿病的孕妇，要合理安排膳食，保持良好心态，密切监测血糖，必要时进行胰岛素治疗。1要合理的安排饮食、营养均衡，要有良好的心理状态，保持心情舒畅，并适当运动。2对于妊娠期糖尿病的孕妇来说消除心理障碍、解决心理问题是非常重要的。合理饮食控制是其非常重要的治疗方式。虽然监测血糖当日过度限制饮食摄入会使血糖降低，检查出的血糖值不高，但因饥饿尿中会产生酮体，这样对胎儿危险性更大。只有在维持正常的糖尿病饮食情况下，血糖水平正常才能达到治疗作用。3要让产妇充分认识饮食控制的重要性，配合医护
16、人员进行合理膳食或者适当运动，以保证和非妊娠期糖尿病的孕妇一样能分娩正常的新生儿。4胰岛素治疗对胎儿没有影响，而且控制高糖环境正是为了让胎儿能在血糖正常的环境下健康的生长发育。孕妇应自我监测胎动次数，胎动可以反应胎儿在宫内的基本情况，也是孕妇唯一自我监测的重要手段。5妊娠期糖尿病的病人如果血糖控制不满意、未治疗的、因各种原因需提前终止妊娠者，在分娩前要做羊水穿刺。主要因为妊娠期糖尿病的胎儿比正常的胎儿肺成熟延迟，所以在分娩前要做羊水穿刺通过羊水检测胎儿是否成熟并羊膜腔内注射地塞米松促胎肺成熟，这些检查是在B超引导下进行的，请不要多虑，积极配合医生检查治疗。 6分娩后产妇要查空腹血糖，若是已恢复
17、到正常水平，产后膳食可改为普通饮食。但产后68周需进一步行OGTT试验了解糖代谢是否恢复正常。由于妊娠期糖尿病的产妇即使糖代谢恢复正常，将来型糖尿病患病机会相对增加，所以注意合理饮食和体育锻炼保证良好的生活习惯，维持体重在正常范围，将会减少型糖尿病的发生。在适当的运动下，糖尿病患者能够减轻体重、改善心血管功能、增进适应性和体力劳动的能力，改善其对健康和生活质量的感受。加强宣传教育，孕期营养不要过剩，要做到合理均衡饮食，不要误认为吃得好就对胎儿有好处。孕妇的营养需求是有一定量的，应按生理需求摄入，能量的适宜摄入与能量的消耗应保持平衡。可根据定期测量孕妇的体重，加以判断，一般于妊娠20周前应每月称
18、一次体重以后则应12周称重一次，并进行孕期常规检查。发现体重不增或增重过多而又无其他病理情况，则应从膳食上增加或减少能量的摄入量，以保证体重的正常增长。因此，孕期营养是非常重要的。我们要重视孕期的营养，给与正确指导，维持正常体重增长，使胎儿体重在正常范围内，保证母婴健康。 妊娠合并症护理及健康教育妊娠合并心脏病护理新进展 北京大学第一医院产房 刘军 心脏病对妊娠有何影响？ 妊娠合并心脏病是产科的严重合并症，直接威胁着母儿的健康与生命。据1997年全国孕产妇死亡监测报道，全国孕产妇死亡率为63/10万，城市为38.3/10万，农村为80.4/10万。死亡的心脏病患者以风湿性心脏病为主，占75%，
19、贫血性心脏病占25%。国外报道妊娠合并心脏病发生率1%。一、妊娠、分娩对心脏病的影响不论在妊娠期、分娩期还是产褥期，很多原因均可导致回心血量增加，心脏负担加重，易引起心力衰竭。（一） 妊娠期孕妇血容量于妊娠68周开始增加，到妊娠3234周达高峰，约比孕前增加30%45%，平均增加1500ml，维持此水平直至分娩。妊娠期血液动力学变化明显，由于母儿代谢的需要及血容量的增加，孕妇自10周开始心搏出量增加，到孕3234周达高峰，平均较孕前增加30%50%，每次心搏量约为80ml，此后持续此水平直至分娩。心率增快由孕14周开始，每分钟内约增快1015次，24小时大约增加14000次左右，以适应妊娠期血
20、液循环的需要。妊娠期膈肌上升，心脏向左上移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。（二） 分娩期在整个分娩过程中，能量及氧消耗增加，加重了心脏负担。1第一产程时，每次子宫收缩即有500ml血液由子宫挤入体循环，回心血量增加，心排出量亦增加20%左右，每次子宫收缩也使右心房压力增高，使平均动脉压增高10%，心脏负担进一步加重。2第二产程时除子宫收缩外，产妇需要屏气、用力，因此腹肌及骨骼肌均参加活动，使周围循环阻力加大，肺循环压力增高。同时腹压增加使内脏血管区域血液涌向心脏，故此期的心脏负担最重。3第三产程，胎儿胎盘娩出后，子宫骤然缩小，胎盘血循环停止，子宫血窦内血液大量进入体循环中，使回心血量急
21、剧增加。由于胎儿娩出后子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量短时间严重减少，这两种血液动力学的急剧变化使心脏负担增加，若心功能代偿不全时，易引起心力衰竭。（三） 产褥期产后2472小时内，由于子宫缩复，子宫内血液进入体循环，同时产妇孕期体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，经过泌尿系统及皮肤出汗而排泄，心血管系统负担仍然很重，也易引起心力衰竭。从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠3234周后、分娩期第一产程末、第二产程、产后三天内心脏负担严重，是有心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭，及时正确的保健与处理才能保证母儿生命安全。二、心脏病对妊娠的
22、影响 妇女患有心脏病不影响生育，但对妊娠过程及胎儿的影响取决于孕妇的心功能。一旦心功能代偿不全发生心力衰竭，则可因缺氧引起子宫收缩，发生早产或胎儿宫内缺氧生长发育迟缓，胎儿窘迫甚至胎死宫内。三、妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类很多，下面将对临床上常见的几种妊娠合并心脏病给予详细阐述。妊娠合并的心脏病中过去以风湿性心脏病最多见。风心与先心比例的变化可能与人民生活水平及卫生常识的提高，儿童保健的加强，风湿病得到积极、彻底的治疗有关，目前妊娠合并风湿性心脏病明显减少。再由于心内科诊断手段与水平的提高及心外科手术的进展，是使一些先心妇女心脏情况得到改善，能活到生育年龄者增多，故妊娠合并先天性心
23、脏病者相对增多。但在死亡的心脏病孕产妇中仍以风湿性心脏病居多，故妊娠合并风心病发病率虽然减少，但仍是不容忽视的。其他尚有妊高征所致的心力衰竭、围产期心肌病、心肌炎、心率失常等。贫血性心脏病、慢性高血压所致心脏病及甲亢所致心脏病等目前较少见。（一）风湿性心脏病：以二尖瓣病变最多见，主动脉瓣病变少见。二尖瓣狭窄与关闭不全往往同时存在，一旦合并心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞和亚急性心内膜炎则危险较大。 1二尖瓣狭窄：正常成人的二尖瓣口面积（左室舒张时）可达46cm，休息状态每分钟约有5L血液流经此瓣口以供人体正常生理功能需要。正常的心脏有代偿功能，可通过增加心搏出量、提高心率以适应激烈运动、情绪波动及
24、妊娠分娩等更大血流量的需要。病变的程度与病程长短及风湿热反复发作呈正相关。一般二尖瓣口2.5cm后，临床会产生运动后心慌、气短等不适，休息后可缓解。二尖瓣口1cm时，维持日常生活必须的活动即随时可发生心力衰竭。因二尖瓣口的狭窄使左心房进入左心室的血液受到机械性梗阻，左心房压力首先升高，左心房因之渐渐发生扩张。因左心房与肺静脉间无瓣膜，故肺静脉和毛细血管内的压力也同时升高，造成慢性肺脏充血即肺淤血。当肺静脉压持续升高，肺循环的血容量孕期超过肺循环代偿容量时，肺小动脉可由功能性收缩以控制血流进入肺脏而演变为器质性狭窄和硬化，逐渐造成肺动脉系统的高压，从而右心负荷增加，右心室壁肌肉肥厚、扩大，最终发
25、展到右心衰竭阶段。故二尖瓣狭窄或合并有二尖瓣关闭不全的病人，可由左心房衰竭、左心室衰竭发展到右心衰竭以至全心衰竭。2单纯风湿性二尖瓣关闭不全少见：多与二尖瓣狭窄同时并存。关闭不全可增加左室与左房的负荷，促进左房左室的衰竭。如单纯二尖瓣关闭不全，尚能适应妊娠、分娩和产褥期心脏负荷的增加，很少发生肺水肿或右心衰竭。3主动脉瓣狭窄：单纯主动脉瓣狭窄亦较少见，轻型者常能安全度过妊娠、分娩及产褥期，重型者可发生充血性心力衰竭甚至突然死亡。4主动脉瓣关闭不全：由于妊娠期间心率加快，缩短了舒张期时间，虽然血容量增加，由主动脉回流至左心室的血量相应减少。在一般情况下，主动脉瓣关闭不全孕妇可以耐受妊娠时血液动力
26、学的变化，但重型主动脉瓣关闭不全的孕妇同样可发生左心扩大与衰竭。（二）先天性心脏病：先天性心脏病合并妊娠者可分为紫绀型和无紫绀型两类。无紫绀型者较多见。此类无血液分流，或仅有由左至右的血液分流，最常见的有房间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、室间隔缺损及主动脉狭窄等。紫绀型者少见，此类型心脏有由右向左的血液分流，如法鲁四联征、艾森曼格综合征等。一般地说，大部分无紫绀型孕妇能安全度过妊娠、分娩和产褥期。但紫绀型和无紫绀型中主动脉缩窄孕妇对妊娠期血容量和血液动力学改变的耐受力很差，一般不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止妊娠。（三）妊高征：妊高征孕妇因冠状动脉痉挛可至心肌缺血，间质水肿和点状出血及坏死。
27、由于周围小动脉阻力增加及水钠潴留以及血粘度增高，均加重心脏负荷，使已缺血和有病变的心肌更易发生心力衰竭。（四）围产期心肌病：病因与发病机制尚不明，与妊高征、贫血、病毒感染、营养不良、自身免疫及遗传因素等有关。发病率在不同国家和地区差异较大。美国发病率占孕产妇1/30001/4000，非洲北尼日利亚1/1001/400。一般可在妊娠28周后及产后5个月内发病。主要病变在心肌，病理所见心脏扩大、心肌变性断裂、纤维化，至心脏收缩力减弱和心脏扩大，类似扩张型心肌病改变。其临床主要表现为呼吸困难、咳血、肝肿大、浮肿等心力衰竭症状，亦可出现心率失常、体循环或肺循环栓塞症状与体征。胸部X线检查示心脏普遍性增
28、大，尤以左心为主，心搏减弱，肺静脉淤血，心电图示左室肥厚及非特异性S-T段与T波异常改变，心律失常，超声心动图检查示心脏扩大，搏动普遍减弱，左室射血分数减低可见心内壁血栓。有时因心脏扩张所致相对瓣膜关闭不全引起的二尖瓣、三尖瓣轻度反流，并可排除心瓣膜本身病变和其他心脏病变。孕产妇死亡率较高（16%60%）。若能早期诊断并及时正确处理，一般可降低死亡率。有心力衰竭且遗留心脏明显扩大者，再次妊娠很易复发，不宜再次妊娠。（五）心律失常：妇女妊娠后心血管系统发生一系列的变化。心率于妊娠晚期比非孕期可增加1020次/分。不同体位亦可有改变，仰卧位转为侧仰卧位时，心率相应变慢，而坐位时心率比卧位时要快。有
29、些妇女会发生早搏及阵发心动过速，但由于绝大多数生育年龄妇女并不存在心血管系统的疾病，故有些心律失常多数为短暂的变化，且程度较轻，对整个妊娠过程不够成危害，多不需特殊治疗。妊娠本身可以诱发并加重心律失常。有较严重的心血管系统疾病的妇女不宜妊娠。因此临床上所见到的严重的心律失常并不多见。四、妊娠合并心脏病的诊断对于妊娠合并心脏病的病人，必须综合考虑其病史、临床表现及辅助检查，才能做出合理的诊断。下面将会详细阐述。（一）妊娠期心脏病的诊断1病史：每个孕妇初次孕期检查都应该详细询问有无心脏病史，特别是风湿性心脏病及风湿热病史。2症状与体征：正常妊娠晚期孕妇活动后可有轻度心悸、气短、下肢浮肿、心动过速等
30、症状，体检时可发现心尖搏动向左上移位，心浊音界轻度扩大。肺动脉区与心尖部有收缩期杂音等体征。但仅此不能诊断有心脏病，如若有下列体征之一者可诊断为心脏病。 （1）有舒张期杂音或级及级以上的收缩期杂音，性质粗糙，时限较长，尤其有震颤并存者。（2）严重的心律失常，如心房颤动、度房室传导阻滞、舒张期奔马律等。（3）叩诊或X线显示有明显的心界扩大、个别心室或心房扩大。3心电图提示心律失常或心肌损害。4超声心动图检查：M型超声心动图可发现二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变的典型图象，为二尖瓣狭窄的诊断依据。彩色多普勒血流显像技术，可实时观察二尖瓣结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度、测量房室腔大小、血流
31、方向、速度、压力、返流量等。在解剖结构及血流动力学方面都可提供诊断依据，同时对心内其他结构及功能异常亦可确定诊断。5心导管及心血管造影等有创检查方法除对极为复杂的畸形及特殊需要外，一般在妊娠期均不采用。（二）心脏代偿功能的分级按其所能负担的劳动程度（目前国际国内普遍应用的）分为四级（1964年美国纽约心脏病协会提出）：级： 一般体力活动不受限制（无症状）；级： 一般体力活动稍受限制（运动后感心悸、气短、胸闷、乏力）休息时无症状。级： 一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、气促、胸闷、呼吸困难），休息后无不适，或过去有心力衰竭史者，不论现时心功能情况如何（除非已手术解除心衰的病因）
32、，级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。（三）妊娠早期心力衰竭的诊断1轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。3夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。（四）心脏病可否妊娠的依据可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素综合分析和估计心脏病患者能否承受妊娠、分娩、产褥期的各种负担，以判定心脏病患者能否妊娠。1可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级及级患者，妊娠后能定期进行孕期保健与适当治疗，估计能承受妊娠和分娩的负担，一般很少会发生心力衰竭。2不宜妊娠：（1）
33、心脏病变较重心功能级或级以上患者，经治疗不见好转，或一度好转后又反复发生心衰者。（2）如风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、度房室传导阻滞者。（3）近期有活动性风湿热或并发细菌性心内膜炎。（4）有过心衰史。（5）合并有内科其他疾病，如慢性肾炎、高血压、肺结核、糖尿病者。（6）先天性心脏病有明显紫绀或伴肺动脉高压者，因易在孕产期发生心衰，皆不宜妊娠。五、妊娠合并心脏病的防治措施对患有心脏病的妇女是否能够妊娠及妊娠时间给予指导；对妊娠合并心脏病患者，要做好围产期的处理。妇女在例行婚前检查时，如发现有心脏病，医生应对其心脏病种类、心功能情况进行诊断，然后对其妊娠的时间给予指导。一般来说，风湿性心
34、脏病为进行性疾病，随着年龄的增长，病变进展会使病情加重，妊娠后将会使病情发展，母儿预后取决于心功能情况。如心功能-级，主张及早妊娠，妊娠后孕早期再次评估心脏功能决定能否继续妊娠。 凡允许继续妊娠的妇女，必须加强孕期保健，定期经产科、内科医师产前检查与监测，我院总结妊娠合并心脏病孕妇无产前检查与保健者，心力衰竭发生率或孕产妇死亡率比定期产前检查与保健者高10倍。（一） 孕期保健1休息：孕妇要适当安排好工作与生活，避免从事体力劳动及情绪激动，每晚应睡眠9小时，中午适当卧床休息。2饮食：要注意应有合理蛋白质、维生素及铁剂补充，避免过度加强营养所致体重过度增长。一般整个孕期体重增加12kg为宜，饮食适
35、当限制食盐，以每日入量不超过45g（血钠不超过130mmol/L）为宜。为防止贫血，孕20周后适当增加铁剂的补充。3积极预防各种影响心功能的因素：如各种感染，尤其上呼吸道感染、妊高征等。有合并症应及时由医生正确处理治疗。4加强产前检查：妊娠20周前每2周检查一次，妊娠20周后每周检查一次，发现心功能级或级以上均应及时住院治疗。心功能良好者亦应于预产期前2周住院待产。5目前不主张预防性应用洋地黄：对有早期心衰表现的孕妇，可用地高辛0.25mg，每日2次，口服，23日后根据临床效果，脉率80次/分可改为每日1次，不要求达到饱和量，以备万一病情加重能有加大剂量的余地。亦不主张长期应用维持剂量，病情好
36、转稳定后停药。临产及产后若发生心衰可以快速洋地黄化。（二） 分娩期心功能良好无产科手术指征的孕妇可以在严密监测下阴道分娩。1第一产程： （1）给产妇以安慰和鼓励、消除紧张情绪。（2）采取产妇喜欢的体位。（3）严密监测血压、脉搏、心率、心律和呼吸（4）对胎儿采取持续监护。（5）适当给予哌替啶100mg肌肉注射或地西泮（Diazepan 安定）10mg肌肉注射，以镇静、止痛、抗焦虑，连续硬膜外麻醉有良好的止痛效果。（6）若出现心力衰竭，应取半坐卧位，面罩吸氧，给西地兰0.2mg0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注。必要时每隔46小时重复给药一次，每次0.2mg。（7）产程开始后即开始给抗生
37、素预防感染，直到产后一周。以用青霉素类为宜，可同时加用甲硝唑预防厌氧菌感染。（8）有产程停滞应及时处理。产程进展不顺利时及早手术终止产程，预后更好。近年来对心脏病产妇分娩方式的选择主张放宽剖宫产指征。因剖宫产可减少产妇因长时间子宫收缩所引起的血液动力学改变，减轻心脏负担，其结果较阴道分娩者明显改善病情。如已有心衰，应先控制心衰后再手术。手术以硬膜外持续阻滞麻醉为好。手术时施术者应轻巧熟练以缩短手术时间，术中最好有监护措施以利抢救。2第二产程：需每10分钟测心率、呼吸一次，分娩时采取半坐卧位，持续氧气吸入，尽量缩短第二产程，避免产妇用力屏气。宫口开全后可行侧切以低位产钳或胎吸术助产，胎儿娩出后腹
38、部加压5磅重沙袋，胎儿娩出后立即测血压、脉搏和心率；皮下注射吗啡10mg或肌肉注射哌替啶100mg，使孕妇保持安静。3第三产程：有专人扶宫底，及时完整的娩出胎盘，按摩子宫；如出血量超过200ml以上，子宫收缩欠佳，可给催产素10单位宫底注射或肌肉注射，一般不给静脉注射宫缩剂，特别不用麦角新碱，以防血管收缩，血管内压力增高，增加心脏前后负荷，引起心衰。若有产后出血应及时输血，注意输血速度。观察4小时生命体征平稳，子宫收缩好，出血不多，送回病房。（三）产褥期 1产房观察4小时后，情况稳定（无心衰症状），才能搬动产妇，搬动时注意头高位，由于产后2472小时内仍有发生心衰的可能，应特别注意观察产妇一般
39、情况，自觉症状，脉搏呼吸、血压及心肺检查，注意心衰表现。2防心力衰竭：产褥期应充分休息，产后一周尤其头三日内需卧床休息，以防心力衰竭，应继续密切观察心率、呼吸、血压等变化。产后无心衰表现，一周后逐渐下地活动，至少观察2周，病情稳定才可出院。3注意饮食，应给予富于营养易消化的食物；4防止奶胀，如有心衰史或早期心衰表现不宜哺乳，以避免过度劳累。5产后常规给抗菌素预防感染，日服镇静剂，产程中有心衰者产后继续用强心药。心功能级或级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，出院前一定要交代落实节育措施。 妊娠合并症护理及健康教育 妊娠合并急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，其发病率为4%10.2%。若得
40、不到彻底治疗，反复发作可致慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。 一、妊娠期间易患肾盂肾炎的因素 妊娠期间雌孕激素的增加、子宫的增大及尿液中营养物质的增多等均是导致肾盂肾炎发生的危险因素。 1妊娠期间雌激素明显增加，使输尿管、肾盂、肾盏及膀胱的肌层肥厚；大量的孕激素使输尿管平滑肌松弛，蠕动减弱；膀胱对张力的敏感性减弱易发生过度充盈；排尿不完全使残余尿增多，为细菌在膀胱繁殖创造条件。 2增大的右旋子宫压迫盆腔内输尿管，形成机械性梗阻，肾盂及输尿管扩张及积尿以右侧为重。 3增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成排尿不畅或尿潴留。 4妊娠期尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌
41、生长，形成无症状性菌尿(中段尿液中细菌数105m1)。由于尿液引流不畅，加之女性尿道短，尿道口靠近肛门，容易引起感染。此外，抵抗力降低和免疫性肾组织损害也是炎症诱发的因素。致病菌多为革兰阴性杆菌，以大肠杆菌多见。 二、肾盂肾炎对妊娠的影响 急性肾盂肾炎所致的高热可引起流产、早产。高热若发生在妊娠早期，还可使胎儿神经管发育障碍，无脑儿发病率明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。 三、临床表现 患有肾盂肾炎的孕妇表现为寒战、发热等全身症状及尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，下面将介绍其临床表现及分类。 1全身症状 起病急骤，突然出现寒战、发热(体温常达40以上，也可低热)、头痛、周身
42、酸痛、恶心、呕吐等症状。 2泌尿系统症状及体征 有腰痛以及尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状，一昼夜排尿10余次，排尿时伴有下腹疼痛。肋腰点有压痛，肾区叩痛阳性。 妊娠期急性肾盂肾炎有两类，一类是无症状性菌尿症，仅有腰酸，易被忽视，占孕妇的4%7%，其中30%以后可发展成为症状性肾盂肾炎。另一类是症状性肾盂肾炎，除有菌尿外，有高热与腰痛等临床表现。 四、诊断依据 对于妊娠合并肾盂肾炎的病人，必须根据其临床表现、尿常规检查及尿细菌检查，才能做出正确的诊断。 根据临床表现，尿常规检查异常，特别是尿细菌检查阳性，不难确诊。尿常规检查：白细胞每高倍视野超过10个或聚集成团，也可有蛋白尿、血尿及
43、管型尿；中段尿培养细菌数105ml，主要是大肠杆菌，其次为厌氧菌。做血尿素氮及肌酐检查，以确定肾功有无受损。若仅有尿急、尿痛、膀胱区压痛，而无发热及肾区叩击痛，则可能是下泌尿系感染。若仅有高热而无泌尿系统症状，需与各种发热疾病相鉴别。 五、治疗 一旦确诊应住院治疗。治疗原则为卧床休息，多饮水，保持尿液通畅。抗感染，保证液体入量。还可给予清热、泻火、利水、通淋为主的中药，如八珍汤加减等。 六、护理 患有肾盂肾炎的孕妇应卧床休息，保持足够的尿量，预防和控制感染，下面将给予详细阐述。 1卧床休息 妊娠晚期应取侧卧位。左右轮换，以减少子宫对输尿管的压迫，使尿液引流通畅。 2多饮开水或静脉滴注5%葡萄糖液，使每日尿量保持在2000ml以上。 3提供排尿所需要的环境，协助孕妇人厕。 4遵医嘱使用抗生素控制感染 最好根据中段尿培养及药敏试验而定。首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿、新生儿