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1、子宫内膜癌内分泌治疗子宫内膜癌内分泌治疗 发生率发生率 死亡率死亡率 2002 2008 2002 2008 乳乳 癌癌 1 115.1 1 138.3 41.1 1 458.4 子宫颈癌子宫颈癌 49.3 3 52.9 27.3 4 27.5子宫体癌子宫体癌 19.8 6 28.7 5.0 -卵巢癌卵巢癌 20.4 8 22.5 12.4 7 14.0 全球女性恶性肿瘤发病率和死亡率全球女性恶性肿瘤发病率和死亡率（20022002年年/2008/2008年）年）Parkin DM,Bray F,J.Ferlay and Pisani P.Global Cancer Statistics,20
2、02.CA Cancer J Clin 2005;55;74-108Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Ca Cancer J Clin.2011-61:69-90 2由于组织学分级、侵肌、淋巴有无转移等，由于组织学分级、侵肌、淋巴有无转移等，依靠术中肉眼检查仅达依靠术中肉眼检查仅达15%15%，冰冻仅达，冰冻仅达25%25%，对术者在术中决定采取何种手术范围是一对术者在术中决定采取何种手术范围是一个挑战个挑战保留生育功能的治疗保留生育功能的治疗5%5%子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者4040岁，部分年轻患者有生育要求。岁，部分年轻患者有生育要求。在在IA G1IA G1
3、可要求保留子宫者，可要求保留子宫者，但可发现但可发现10%-45%10%-45%患者伴有卵巢肿物患者伴有卵巢肿物 尽管尽管MRIMRI为阴性，和诊刮为阴性，和诊刮20%20%为高级别，为高级别，仍可发现仍可发现10%10%有侵肌，有侵肌，MRI MRI 在诊断侵肌的准确性可达在诊断侵肌的准确性可达 70%70%PET-CT PET-CT 在盆腔淋巴结有无转移的敏感度尽为在盆腔淋巴结有无转移的敏感度尽为67%67%子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢保留问题保留问题%原则上均应切除双侧卵巢。原则上均应切除双侧卵巢。*多为激素依赖型疾病；多为激素依赖型疾病；*12%12%出现卵巢转移出现卵巢转移。&保留卵
4、巢指征：保留卵巢指征：年轻年轻4040岁岁 aa期期G1G1 腹腔细胞学阴性腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求患者迫切要求 有较好的随访条件。有较好的随访条件。子宫内膜癌年轻患者保留子宫子宫内膜癌年轻患者保留子宫-适应症适应症迫切要求生育迫切要求生育;局灶癌变者局灶癌变者;低危型：低危型：IaG1IaG1、肿瘤面积不大，无侵肌、无淋巴、肿瘤面积不大，无侵肌、无淋巴转移者转移者;有密切随访条件有密切随访条件;给予大剂量孕激素治疗给予大剂量孕激素治疗;完成生育后应行手术治疗完成生育后应行手术治疗.1212
5、Endometral Ca13子宫内膜癌年轻患者保留子宫子宫内膜癌年轻患者保留子宫-治疗方法治疗方法大剂量孕激素治疗（大剂量孕激素治疗（MPA250-500mgQD X 3 MMPA250-500mgQD X 3 M）每月观察子宫内膜：每月观察子宫内膜：彩超（注意面积、侵肌、血流阻力）彩超（注意面积、侵肌、血流阻力）/MRI /MRI 在治疗在治疗3 3个月时应用宫腔镜评估内膜变化。个月时应用宫腔镜评估内膜变化。如病理证实内膜逆转，应尽早给与促排卵药物，如病理证实内膜逆转，应尽早给与促排卵药物，并在患者完成生育功能后进行子宫切除。并在患者完成生育功能后进行子宫切除。如果病情有逆转如果病情有逆转
6、 ,可治疗可治疗 6-126-12个月个月 ,停药后继续停药后继续监测监测 ;如果病变进展或持续存在如果病变进展或持续存在 ,则应考虑手术治疗。则应考虑手术治疗。14子宫内膜癌子宫内膜癌AA期患者单独应用宫腔镜切除局部病期患者单独应用宫腔镜切除局部病灶或宫腔镜切除局部病灶联合应用大剂量孕激素灶或宫腔镜切除局部病灶联合应用大剂量孕激素治疗后成功生育。治疗后成功生育。报道治疗报道治疗6 6例例AA期的子宫内膜癌年轻患者期的子宫内膜癌年轻患者，行宫行宫腔镜下病灶切除和甲地孕酮腔镜下病灶切除和甲地孕酮160mg160mg口服治疗后口服治疗后，4 4例例（66%66%）治疗后生育。治疗后生育。Mazzo
7、nMazzon（20102010年，年，Fertil SterilFertil Steril）年轻子宫内膜癌患者保留生育功能年轻子宫内膜癌患者保留生育功能对子宫内膜癌对子宫内膜癌 IaG3IaG3 应用辅助综合治疗应用辅助综合治疗116116名患者，平均年龄名患者，平均年龄6868岁，岁，Ia 26Ia 26例（例（15%15%）；）；IB 96IB 96例例 (54%)(54%)；IC 54IC 54例例 (31%)(31%)；6161例（例（35%35%）有淋巴血管侵（）有淋巴血管侵（(LVSI)(LVSI)），），手术后随访或给予盆腔外或腔内后装放疗，手术后随访或给予盆腔外或腔内后装放疗
8、，随访随访5858月月 2020例（例（11%11%）平均）平均22.522.5月复发，月复发，90%90%为为IB/ICIB/IC，80%80%发生在盆腔外，发生在盆腔外，75%75%复发后平均复发后平均8 8月死亡月死亡 复发者其最显著特征是均有复发者其最显著特征是均有LVSLLVSL。结论：结论：IB/IC G3IB/IC G3是盆腔外复发的高危因素，是盆腔外复发的高危因素，对对 IaG3 IaG3 应在术后应用辅助综合治疗。应在术后应用辅助综合治疗。Rasool N,etRasool N,et al.Gynecol al.Gynecol Oncol.2010;116(1):10-4.O
9、ncol.2010;116(1):10-4.子宫内膜癌年轻患者子宫内膜癌年轻患者保留生育功能保留生育功能问题问题目前主张对于迫切要求生育、早期、分化好的年轻目前主张对于迫切要求生育、早期、分化好的年轻子宫内膜癌患者可考虑先给予大剂量孕激素治疗子宫内膜癌患者可考虑先给予大剂量孕激素治疗 ,3 3个月行宫腔镜或诊刮个月行宫腔镜或诊刮 1 1次次 ,了解病情的变化。了解病情的变化。如果病情有逆转如果病情有逆转 ,可治疗可治疗 6-126-12个月个月 ,停药后继续停药后继续监测监测 ;如果病变进展或持续存在如果病变进展或持续存在 ,则应考虑行全子宫切除则应考虑行全子宫切除术。术。1616Endome
10、tral Ca子宫内膜癌年轻患者保留子宫子宫内膜癌年轻患者保留子宫-治疗方法治疗方法大剂量孕激素治疗（大剂量孕激素治疗（MPA250-500mgQD X 3 MMPA250-500mgQD X 3 M）每月观察子宫内膜：每月观察子宫内膜：彩超（注意面积、侵肌、血流阻力）彩超（注意面积、侵肌、血流阻力）/MRI /MRI 在治疗在治疗3 3个月时应用宫腔镜评估内膜变化。个月时应用宫腔镜评估内膜变化。如病理证实内膜逆转，应尽早给与促排卵药物，如病理证实内膜逆转，应尽早给与促排卵药物，并在患者完成生育功能后进行子宫切除。并在患者完成生育功能后进行子宫切除。如果病情有逆转如果病情有逆转 ,可治疗可治疗
11、 6-126-12个月个月 ,停药后继续停药后继续监测监测 ;如果病变进展或持续存在如果病变进展或持续存在 ,则应考虑手术治疗。则应考虑手术治疗。1717Endometral Ca3535例例21432143岁（中位年龄岁（中位年龄3939岁）岁）I I期子宫内膜腺癌患者期子宫内膜腺癌患者予以大剂量孕激素保守治疗，予以大剂量孕激素保守治疗，刮宫病理学证实刮宫病理学证实:完全缓解完全缓解(CR)22(CR)22例（例（62.962.9），），9 9例（例（40.940.9）复发）复发(2-12M)(2-12M)部分缓解部分缓解1 1例（例（2.92.9），），持续性的疾病持续性的疾病1212例（
12、例（34.334.3）。）。10/1210/12例（例（83.383.3）妊娠，）妊娠，8/108/10成功分娩。成功分娩。（Hahn Hahn，20092009）子宫内膜癌保留生育功能治疗子宫内膜癌保留生育功能治疗1818Endometral Ca子宫内膜癌子宫内膜癌AA期患者单独应用宫腔镜切除局部病期患者单独应用宫腔镜切除局部病灶或宫腔镜切除局部病灶联合应用大剂量孕激素灶或宫腔镜切除局部病灶联合应用大剂量孕激素治疗后成功生育。治疗后成功生育。报道治疗报道治疗6 6例例AA期的子宫内膜癌年轻患者期的子宫内膜癌年轻患者，行宫行宫腔镜下病灶切除和甲地孕酮腔镜下病灶切除和甲地孕酮160mg160m
13、g口服治疗后口服治疗后，4 4例例（66%66%）治疗后生育。治疗后生育。MazzonMazzon（20102010年，年，Fertil SterilFertil Steril）年轻子宫内膜癌患者保留生育功能年轻子宫内膜癌患者保留生育功能1919Endometral Ca由于保留生育功能应用孕激素治疗是有风险的，由于保留生育功能应用孕激素治疗是有风险的，应严格选择患者，于治疗前后仔细评估应严格选择患者，于治疗前后仔细评估注意征得患者及家属的理解，注意征得患者及家属的理解，有条件者最好治疗前行宫腔镜检查，确定病灶的有条件者最好治疗前行宫腔镜检查，确定病灶的范围，并经影像学检查除外淋巴转移。范围，
14、并经影像学检查除外淋巴转移。年轻患者保留生育功能子宫年轻患者保留生育功能子宫2020Endometral Ca在子宫内膜癌在子宫内膜癌 的保守治疗中，需要妇产科的保守治疗中，需要妇产科多亚学科的密切合作多亚学科的密切合作肿瘤医师、生殖医师、产科医师密切合作。肿瘤医师、生殖医师、产科医师密切合作。肿瘤医师关注防治肿瘤复发，肿瘤医师关注防治肿瘤复发，生殖医师指导患者完成妊娠，生殖医师指导患者完成妊娠，产科医师检测孕期至分娩的全过程。产科医师检测孕期至分娩的全过程。子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案 单独应用大剂量孕激素：单独应用大剂量孕激素：MPA 200MPA 2005
15、00mg/500mg/日口服、日口服、醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/320mg/日口服；日口服；*大剂量孕激素并不提高生存。大剂量孕激素并不提高生存。*一般认为应用时间不应少于一般认为应用时间不应少于1 12 2年年三苯氧胺（三苯氧胺（20mg20mg，bidbid）单独或联合孕激素应用，）单独或联合孕激素应用，提高对子宫内膜癌的疗效。提高对子宫内膜癌的疗效。应用应用 GnRH-aGnRH-a22Endometral Ca内分泌治疗内分泌治疗 应用孕激素与应用孕激素与 PR 结合拮抗雌激素效应。结合拮抗雌激素效应。孕激素对孕激素对 ER 产生降调节作用，产生降调节作用，增加增
16、加PR-A、B mRNA 在子宫内膜间质细胞中水平，在子宫内膜间质细胞中水平，提高提高17-羟甾脱氢酶和芳香硫基转移酶活性，羟甾脱氢酶和芳香硫基转移酶活性，通过受体水平以及细胞内酶系统等拮抗雌激素，通过受体水平以及细胞内酶系统等拮抗雌激素，孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，影响癌细胞代谢影响癌细胞代谢 。孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。23Endometral Ca三苯氧胺在子宫内膜癌治疗中的应用三苯氧胺在子宫内膜癌治疗中的应用三苯氧胺是选择性激素受体调节剂（三苯氧胺是选择
17、性激素受体调节剂（SERMsSERMs），），TAMTAM与与E E2 2 竞争竞争ER ER 占据受体面积，抗雌激素。占据受体面积，抗雌激素。TAM TAM 与与 ER ER 结合使结合使 ER ER 丧失功能。丧失功能。Cardone，1996TAM TAM 使使 PR PR 水平升高，水平升高，应用孕激素致应用孕激素致 PR PR 减少时，三苯氧胺减少时，三苯氧胺 +孕激素，孕激素，逆转受体减少，增加孕激素作用。逆转受体减少，增加孕激素作用。美国美国GOGGOG的研究：的研究：三苯氧胺三苯氧胺+孕激素对子宫内膜癌有效，孕激素对子宫内膜癌有效，单用单用TAMTAM有效率低，不推荐使用。有效
18、率低，不推荐使用。24Endometral Ca治疗后随访治疗后随访每每3-63-6月一次，两年后每月一次，两年后每6-126-12月一次；月一次；细胞学检测每细胞学检测每6 6月一次，两年后每年一次；月一次，两年后每年一次；要让患者了解复发的临床征象；要让患者了解复发的临床征象；CA125CA125化疗加放疗；化疗加放疗；胸片每年一次，必要时胸片每年一次，必要时CT/MRICT/MRI有家族肿瘤史者作基因检测有家族肿瘤史者作基因检测.子宫内膜癌的复发率：早期子宫内膜癌的复发率：早期10%晚期：晚期：50%对高危患者需要分期手术后辅助化疗对高危患者需要分期手术后辅助化疗保留生育功能者特别需要加强随访。保留生育功能者特别需要加强随访。