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1、如何减少如何减少ercp、est并发症并发症中国ERCP开展现状及国外对比实际病例实际病例100100万万/年，仅完成需求量不到年，仅完成需求量不到10%10%，考虑到人口基数，实际数量应更多，考虑到人口基数，实际数量应更多1 10 00 00 00 0例例/年年Am J Gastroenterol 2007;102:966-75.Gut 2007;56:796-801Am J Gastroenterol 2007;102:966-75.Gut 2007;56:796-801ERCP早期并发症种类胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔胆系感染：胆管炎、胆囊炎心肺并发症其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Mall
2、ery et al,Gastrointest Endosc,2003国内ERCP早期并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92/907592/90751.011.01治疗性治疗性86/251086/25103.453.45总总 计计178/11
3、585178/115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31,ERCP 11585 1977.12002.8.31,ERCP 11585 例次）例次）国内严重并发症导致死亡发生率死亡：死亡：7 7例（例（0.0430.043）重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2例例感染感染 3 3例例穿孔穿孔 1 1例例其他其他 1 1例例（长海医院（长海医院1977.12002.8.31,ERCP 11585 1977.12002.8.31,ERCP 11585 例次）例次）意大利2103例ERCP/ES的并发症并发症并发症例例 数数%胰腺炎胰腺炎44441.81.8出血出血30301
4、.131.13胆管炎胆管炎14140.570.57穿孔穿孔14140.570.57其它其它14140.570.57死亡死亡3 30.120.12ERCP并发症发生、加重的相关因素与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与器械有关：重复使用一次性器械与器械有关：重复使用一次性器械与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、手术时机延误手术时机延误如何减少常见并发症，避免严重并发症病例选择：重视高危人群，术前常规病例
5、选择：重视高危人群，术前常规MRCPMRCP了解胆胰情况，尽量避了解胆胰情况，尽量避免单纯诊断性免单纯诊断性ERCPERCP了解早期并发症术中、术后表现及处理了解早期并发症术中、术后表现及处理严格术后管理：体征观察，药物干预（严格术后管理：体征观察，药物干预（术后术后24h24h最重要最重要）术前谈话，术后沟通：做好家属的工作术前谈话，术后沟通：做好家属的工作接受规范化培训接受规范化培训为何要尽量避免诊断性ERCP 胆总管结石：胆总管结石：MRCPMRCP敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：MRCPMRCP相同于相同于ERCPERCP
6、ERCP与MRCP的比较四大并发症的表现及处理胰腺炎胰腺炎出血出血胆系感染胆系感染穿孔穿孔ERCPERCP术后胰腺炎术后胰腺炎（PEP）定义:ERCP术后腹痛或原有腹痛加重24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或以上需要留观（住院）2天以上一过性胰酶升高无腹痛胰腺炎，而称为高淀粉酶血症：发生率：5%5%左右，其中左右，其中10-15%10-15%为重症为重症Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991 Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991 Rabenstein,Endoscopy,2002Rabenstein,Endo
7、scopy,2002PEP发生机制机械性刺激：操作机械性刺激：操作化学性刺激：药物化学性刺激：药物微生物感染：感染微生物感染：感染电热灼伤电热灼伤造影注入压力和量造影注入压力和量Aronson N et al,Gastrointest Endosc,2002Aronson N et al,Gastrointest Endosc,2002PEP危险因素 确定因素确定因素（经经多数研究多数研究证实证实）可能因素可能因素（仅仅少数研究少数研究证实证实）无关因素无关因素（全部研究均排除）（全部研究均排除）OddiOddi括括约约肌功能紊乱肌功能紊乱年年轻轻患者患者女性女性有有ERCPERCP术术后胰腺
8、炎病史后胰腺炎病史复复发发性胰腺炎性胰腺炎胰管括胰管括约约肌切开肌切开胰管胰管显显影影困困难难插管插管预预切开切开乳乳头扩约头扩约肌气囊肌气囊扩张扩张胆管未胆管未发现结发现结石石胆胆红红素正常素正常胰腺腺泡胰腺腺泡显显影影胰管胰管细细胞刷胞刷检检操作中患者疼痛操作中患者疼痛 内内镜镜医生技医生技术术OddiOddi括括约约肌肌测压测压术术前胆前胆总总管无管无扩张扩张胆管括胆管括约约肌切开肌切开乳乳头头周周围围憩室憩室胰腺分裂胰腺分裂造影造影剂过剂过敏敏治治疗疗或或诊诊断性断性ERCPERCPMartin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(
9、7)Martin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7)PEP分级轻度：术后轻度：术后24h24h血淀粉酶升高血淀粉酶升高33倍，需住院治疗或住倍，需住院治疗或住院天数比预期延长院天数比预期延长2-32-3天天 中度：住院天数比预期延长中度：住院天数比预期延长4-104-10天天 重重度度：住住院院天天数数比比预预期期延延长长1010天天，或或需需采采用用经经皮皮穿穿刺引流或手术等治疗刺引流或手术等治疗 注意！注意！淀粉酶升高与病情可不一致淀粉酶升高与病情可不一致 Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1
10、991Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991预防PEP最有效的方法是P.B.Cottonl l“最不能从最不能从ERCPERCP中获益者中获益者 最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎”一句一句ERCPERCP名言名言l l病例选择病例选择:严格掌握适应症严格掌握适应症,避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少胰腺是减少胰腺 炎发生的最有效的方法炎发生的最有效的方法预防PEP的3种手段操作预防药物预防胰管支架操作预防有目的、选择性插管，避免同时显影有目的、选择性插管，避免同时显影避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避
11、免乳头局部粘膜下注射及组织显影避免乳头局部粘膜下注射及组织显影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影减少胰管显影次数（减少胰管显影次数（33838，时间，时间24h 24h 中中度度：因因发发热热、化化脓脓性性感感染染需需住住院院治治疗疗 3 3天天，或或需经皮穿刺引流需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗重度：感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991胆系感染的预防在进入梗阻胆管前少造影，必要时以在进入梗阻胆管前少造影，必要时以“空气造影空气造影”代替。造影结束后吸尽造影剂方
12、可退镜代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜抽出淤积胆汁后方注入造影剂抽出淤积胆汁后方注入造影剂肝门部胆管癌需多点引流肝门部胆管癌需多点引流常规放置鼻胆引流常规放置鼻胆引流感染发生后处理：充分引流+抗生素残留结石或取石失败：残留结石或取石失败：ENBDENBD若肝内胆管充满造影剂：若肝内胆管充满造影剂：ENBDENBD术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌必要时手术必要时手术胆囊炎胆囊炎PTCDPTCD介入引流介入引流穿孔为严重并发症为严重并发症定义：定义：ERCPERCP术中出现食管、胃、肠穿孔术中出现食管、胃、肠穿孔 或术后延迟出现食管、胃
13、、肠穿孔或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔发发 生生 率：率：0.3-0.6%0.3-0.6%死亡率：死亡率：16%16%18%18%乳头区解剖穿孔的独立危险因素毕式胃大部切除针状刀预切开肿瘤穿孔常见原因l l乳头切开过急，超过乳头隆起全长：乳头切开过急，超过乳头隆起全长：“拉链式切开拉链式切开”l l针刀预切开过深、盲目试探针刀预切开过深、盲目试探l l拉取结石时动作粗暴拉取结石时动作粗暴l l十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部而撕裂而撕裂l l导丝、内支架刺穿胆道或肠壁导丝、内支架刺穿胆道或肠壁穿孔征像l l术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、
14、膈下气体术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体l l术后皮下气肿术后皮下气肿、发热，腹痛非必须征象，一旦腹、发热，腹痛非必须征象，一旦腹部体征明显为时已晚部体征明显为时已晚l lCTCT示后腹膜积气示后腹膜积气l l术后腹平片隔下游离气体术后腹平片隔下游离气体早期诊断至关重要早期诊断至关重要隔下游离气体隔下游离气体后腹膜积气后腹膜积气后腹膜积气后腹膜积气支架刺穿肠壁支架刺穿肠壁十二指肠穿孔录像术中发现穿孔后处理l l立即停止操作立即停止操作l l有条件时放置鼻胆管引流有条件时放置鼻胆管引流l l立即放置胃管行胃肠减压立即放置胃管行胃肠减压l l广谱抗生素预防感染，生长抑素应用广谱抗生素预防感
15、染，生长抑素应用l l根据分型决定是否急诊外科手术根据分型决定是否急诊外科手术l l皮下粗针放气皮下粗针放气l l膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流l lCTCT随访腹膜后感染情况随访腹膜后感染情况l l如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术切口周围穿孔：多较局限，约切口周围穿孔：多较局限，约86%86%可保守治疗可保守治疗-Freeman ML et al,N Eng J Med,1996Freeman ML et al,N Eng J Med,1996穿孔分型及手术l l型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致
16、腹腔内或腹膜后持续外漏，型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，需立即手术需立即手术。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察l l型：壶腹周围的损伤，根据型：壶腹周围的损伤，根据CT CT 以观察其损伤外漏程度，腹腔以观察其损伤外漏程度，腹腔及腹膜后积液量，可选非手术治疗，及腹膜后积液量，可选非手术治疗，但需密切观察，及时转手术但需密切观察，及时转手术l l型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小，往往较小，可非手术治疗可非手术治疗l l型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔
17、或仅为微小穿型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿孔，孔，可行非手术治疗可行非手术治疗注意：有效的鼻胆引流注意：有效的鼻胆引流,可有效减少胆胰液的外漏可有效减少胆胰液的外漏,减少腹腔及腹膜后的减少腹腔及腹膜后的腐蚀性液体及合并细菌感染的机会腐蚀性液体及合并细菌感染的机会,利于穿孔的愈合利于穿孔的愈合其他少见并发症结石嵌顿、网篮断裂结石嵌顿、网篮断裂:应急碎石应急碎石监护过夜、再次内镜下治疗监护过夜、再次内镜下治疗必要时外科手术必要时外科手术支架失效支架失效:解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流心肺脑病发症：心肺脑病发症：知情同意知情同意高度重视高度重视术
18、前排除高危人群术前排除高危人群每一例ERCP并发症=潜在的医疗纠纷l l完善的术前谈话完善的术前谈话l l详细的术前讨论详细的术前讨论l l良好的术后沟通良好的术后沟通如何避免：术前谈话的目的及内容让患者家属明白：让患者家属明白：ERCPERCP不是简单的内镜检查不是简单的内镜检查 ERCPERCP风险不比开放手术小风险不比开放手术小 ERCPERCP是微创治疗技术是微创治疗技术告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的告知患者及家属手术失败的替代方案告知患者及家属手术失败的替代方案患者及家属签字患者及家属签字 麻醉知情同意书麻醉知情同意书 手术知情同
19、意书手术知情同意书术前讨论内容l l根据根据ASAASA麻醉风险分级麻醉风险分级，酌情选择麻醉，酌情选择麻醉l l按按ERCPERCP操作难度，实行分级操作操作难度，实行分级操作l l根据影像学结果，明确手术方案，并发症及预防措施根据影像学结果，明确手术方案，并发症及预防措施 l l估计估计ERCPERCP难点，采取相应对策难点，采取相应对策ESTEST操作操作404040例次例次/年：并发症年：并发症 6.3%6.3%Rabenstein,Endoscopy,2002P 0.05为何要分级操为何要分级操作？作？ASA麻醉风险分级1 1级级 健康病人健康病人2 2级级 不伴有功能障碍的轻度系统
20、性疾病，无恶性病变不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无恶性病变 （如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）（如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）3 3级级 伴有功能障碍的严重系统性疾病伴有功能障碍的严重系统性疾病 （如频发心绞痛、心梗等）（如频发心绞痛、心梗等）4 4级级 严重系统性疾病，病情不稳定严重系统性疾病，病情不稳定 （如充血性心衰、急性肾衰等）（如充血性心衰、急性肾衰等）5 5级级 濒危病人濒危病人Joh F.Gastrointes Endosc,2002Joh F.Gastrointes Endosc,2002 按ERCP操作难度，实行分级操作胆道疾病胆道疾病胰腺疾病胰腺疾病1 1级级诊
21、断性胆道造影诊断性胆道造影胆道细胞刷检胆道细胞刷检标准标准ERCPERCP取取CBDCBD结石结石1.0cm1.0cm1.0cm肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张/stent/stent、ENBDENBD毕毕式术后式术后ERPERP副乳头插管副乳头插管3 3级级OddiOddi括约肌测压括约肌测压胆道镜胆道镜所有毕所有毕式术后治疗性式术后治疗性ERCPERCP取肝内胆管结石取肝内胆管结石碎石术碎石术OddiOddi括约肌测压括约肌测压胰管镜胰管镜所有治疗性胰腺所有治疗性胰腺ERCPERCP假性囊肿引流假性囊肿引流Schulz et al,Gastrointes End
22、osc,2000Schulz et al,Gastrointes Endosc,2000术后沟通注意事项术后术后24h24h内由术者查看病人至少一次，发现问题及内由术者查看病人至少一次，发现问题及时处理时处理和家属解释手术经过及原理和家属解释手术经过及原理强调并发症出现和疾病本身特殊性有关（一例结强调并发症出现和疾病本身特殊性有关（一例结石嵌顿的处理）石嵌顿的处理）并发症出现后需手术干预，术者最好参与，且让并发症出现后需手术干预，术者最好参与，且让家属看到家属看到站在家属角度看问题，尽量减少后续费用，避免站在家属角度看问题，尽量减少后续费用，避免家属对立情绪出现家属对立情绪出现理性判断理性判断
23、人性沟通人性沟通通情，方能达理通情，方能达理不可忽视ERCP团队的作用l l包括内镜、放射、护理包括内镜、放射、护理l l每个成员都应对并发症有足够的认识每个成员都应对并发症有足够的认识l l随时保持警惕随时保持警惕l l术者对团队成员意见应重视，及时处理术者对团队成员意见应重视，及时处理知难而进 or 知难而退？治疗性治疗性ERCPERCP，患者没有其他选择，患者没有其他选择视野清楚，耐心视野清楚，耐心+细心细心必要的治疗工具及了解使用方法必要的治疗工具及了解使用方法知难而进知难而进操作时间过长操作时间过长没有没有100%100%成功率的治疗方法成功率的治疗方法过分追求成功率过分追求成功率=并发症增加并发症增加=医疗纠纷增加医疗纠纷增加诊断性诊断性ERCPERCP病人有替代选择病人有替代选择知难而退知难而退道路是曲折的，前途是光明的常在河边走，哪能不湿鞋摔倒了，爬起来，继续走他山之石，可以攻玉调节心态调节心态轻装上阵轻装上阵