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1、 病历书写规范（其次版）连云港市第一人民医院蒋蕾 新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。“极端负责的精神”改为“细致负责的精神”增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律运用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异样检验或
2、检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类依据报告时间依次满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第一第一节 门（急）（急）诊病病历 附二：附二：门（急）（急）诊病病历格式格式 医院医院专科科 （手写或盖章）（手写或盖章）年年 月月 日（日（急急诊 时 分）分）（1 1）主）主诉（2 2）病史）病史 （含既往史等）含既往史等）（3 3）体格）体格检查 （4 4）试验室及器械室及器械检查（5 5）初步）初步诊断（靠右断（靠右侧书写）写）（6 6）处理（靠左理（靠左侧书写）写）（7 7）医）医师签名：（靠右名：（靠右侧书写）写
3、）【门诊初诊】主诉：主要症状（或体征）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。患者在其他医院所做的检查，应注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。初步诊断：如不能明确诊断，可写“症状或体征缘由待查”（增加内容）。【门诊初诊】增加：法定传染病应注明疫情报告状况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。增加：医师签名，字迹应清晰易认。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。【门诊复复诊】（1 1）主）主诉：可写：可写“xxx“xxx疾病复疾病复诊”或或书写主写主诉；（2 2）现病史主要描述上次病史主要描述上次诊治后的病情治
4、后的病情变更和治更和治疗反反应，不行只用，不行只用“病情同前病情同前”字字样来代替来代替现病史；病史；（3 3）体）体检：着重：着重记录原来阳性体征的原来阳性体征的变更和新更和新发觉的阳性体征；的阳性体征；（4 4）需）需补充的充的试验室或器械室或器械检查项目；目；（5 5）在同一医）在同一医疗机构内三次不能确机构内三次不能确诊的患者，接的患者，接诊医生医生应请上上级医医师或相关科室医或相关科室医师会会诊，上，上级医医师或会或会诊医医师应写明会写明会诊看法及会看法及会诊日期和日期和时间并并签名；名；（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；（7）处理措施：要求同初诊；（8）持通用门
5、诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。医 院 急诊视察病历 视察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：联系电话：籍贯：入视察室时间：年 月 时 分 记录时间：年 月 时 分主诉：现病史：（含既往史）体格检查：协助检查：初步诊断：医师签名：主治医师签名：医院 急诊视察病程记录 留视察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 第 页 医院 急诊视察病人出视察室小结 留视察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年
6、龄 科别 床号入视察室日期 年 月 日 时 分 入视察室日期 年 月 日 时 分入视察室诊断 出视察室诊断手术名称 伤口愈合入视察室时状况（简要病史、阳性体征）及处理过程：协助检查结果（包括日期、项目、号码等）：出视察室时状况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：出视察室医嘱：主治医师 住院医师1.电子病历缺手工签名2.病历缺项 主要为无过敏史、病史、查体等 3.不书写病历 当单纯取药、检查时（多为复诊病人）4.个别现象：医师还是手写病历；电子病历上已电子开具用药处方，然后再在电子病历上又手工开药（简洁造成药师、护士的误会，2014年曾发生过此类医患纠纷）其次其次节节 住院病住院病历历
7、【一般项目】增加：记录时间。【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）【既 往 史】单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况等月经史：初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄)【体格检查】发育状况增加“超常”，养分状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射运用英文名称；专科状况：未再列出须要书写专科状况的科室，仅注明“应当依
8、据专科须要记录专科特殊状况。”专科状况要求在居中位置另立专行。入院时门诊/其他医院检查检验报告：同级医疗机构检验检查结果互认 同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者供应的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必需经我院病理科会诊有相关会诊报告。经治医师应将患者供应的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的试验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。【初步诊断】增
9、加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者【修正诊断】凡，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必需用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断增加：修正诊断必需与出院记录、死亡记录、病案首页一样。2424小小时时内入、出院内入、出院记录记录或或2424小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录增加：（增加：（2424小小时时入、出院入、出院记录记录或或2424小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录）仍需照）仍需照实记录实记录病程病程记录记录。增加增加记录记录内容：相关内容：相关试验试验室及器械室及器械检查记录检查
10、记录。第六第六节 日日间病房病病房病历（新增加章（新增加章节）第九节 日问病房病历 医院 日间病房入、出院记录 姓名 性别 病区 床号 住院号 姓 名 职 业 性 别 工作单位 年 龄 住 址 婚 姻 供史者(与患者关系)诞生地 入院日期民 族 记录日期 主 诉:病 史：专科检查:(可以另页)入院诊断:诊疗经过:出院状况:出院诊断:出院日期 出院医嘱:医师签名:第 页第六节 日间病房病历1.日间病房病历书写标准参照病历书写规范的基本规则和要求执行。2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书(局部浸润麻醉除
11、外)。非患者本人签署的知情同意书 按病历书写规范要求执行。3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病 程 记 录 要 当 班 完 成。对于病情变更状况要刚好在病程记录中照实记录。4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变更须要接着住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房全部医疗文件归入住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。表格病历各专科需比照要求进行修改颅脑外伤入院记录依据专科医院提出看法进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。妇科入院记录删除了现病史、既往史的
12、内容，改由医生自由录入。依据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。首次病程记录包括：病例特点、拟诊探讨（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗支配等。（依照卫生部病历书写基本规范（2010）要求。）诊疗支配中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因留意的事项和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径。鉴别诊断应结合该病人状况进行分析，不能简洁列举疾病特点；若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的状况加以记录（符合手术分级管理）30病病历书写写刚好性要求（日常督好性要求（日常督查及省及省厅检查内容）：内容）：入院入院记录入院后入院后2424小小时内完成内完成首程入院首程入院8 8小小时内
13、完成内完成手手术记录术后后2424小小时内完成内完成病程病程记录新入院患者新入院患者应连记三天（含首次病程三天（含首次病程记录）；）；病危患者随病危患者随时记录，每天至少一次；，每天至少一次；对病重患者，至少病重患者，至少2 2天天记录一次病程一次病程记录；对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少3 3天天记录一次病程一次病程记录术后患者后患者应连记三天（不包括三天（不包括术后首次病程后首次病程录）入院入院3030天天应有有阶段小段小结、科室大、科室大查房房记录（每隔（每隔3030天）天）病情病情评估估记录：全部住院患者均：全部住院患者均应进行病情行病情评估。新估。新入院患者、入院患者、转科患
14、者初次病情科患者初次病情评估估应由具有法定由具有法定资质的的经治医治医师在入院在入院/入科入科2424小小时内完成；手内完成；手术患患者、病情出者、病情出现变更的危重症患者、非支配再次手更的危重症患者、非支配再次手术以及治以及治疗效果不佳的患者等效果不佳的患者等应进行病情再行病情再评估。手估。手术患者患者应在手在手术前前评估；病情出估；病情出现变更的危重症患更的危重症患者者应随随时对其其进行病情再行病情再评估；出院患者估；出院患者应在出院在出院前前进行行评估。住院估。住院过程中的患者病情再程中的患者病情再评估估应由主由主治及以上治及以上职称的医称的医师完成。完成。2022/11/2东南高校附属
15、中大医院32病情病情评估估记录格式可以在病程格式可以在病程记录中中续写（也可另立写（也可另立专页）。在病程。在病程记录居中位置写居中位置写“病情病情评估估记录”。内容包括：主。内容包括：主要病史、阳性体征、重要要病史、阳性体征、重要试验室及器械室及器械检查结果、目前果、目前诊断断及其依据、治及其依据、治疗效果、病情效果、病情评估估结果等。手果等。手术患者手患者手术前病前病情情评估可在估可在术前小前小结中中记录或在手或在手术前探前探讨记录中体中体现。出。出院前病情院前病情评估内容估内容书写于出院前病程写于出院前病程记录中，中，评估内容估内容应包包括患者出院前状况、治括患者出院前状况、治疗效果等。
16、上效果等。上级医医师查房房记录中能中能够反映出反映出对患者的病情患者的病情评估内容者，可以不再另行估内容者，可以不再另行书写写“病情病情评估估记录”。2022/11/2东南高校附属中大医院33关于关于临床路径床路径 当出当出现临床路径的床路径的变异异时，经治医治医师应当当刚好将好将变异状况异状况记录在病程在病程录或医或医师版版临床路径表中，床路径表中，记录应当真当真实、精确、精确、简明。明。经治医治医师应当与个案管理当与个案管理员交交换看法，共同分析看法，共同分析变异异缘由并制由并制订处理措施，理措施，刚好向好向实施小施小组报告告变异异缘由和由和处理措理措施，并与科室相关人施，并与科室相关人员
17、交交换看法，提出解决或修正看法，提出解决或修正变异的方异的方法，依据医法，依据医疗机构的要求做好机构的要求做好临床路径床路径实施的施的记录、临床路床路径表的填写、患者退出径表的填写、患者退出临床路径的床路径的记录等，并在患者出院等，并在患者出院时将将实施施临床路径的状况床路径的状况记录在病案首在病案首页中。中。2022/11/2东南高校附属中大医院34超过30天的患者阶段小结及科室大查房记录 对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查房记录可特地书写，也可在阶段小结中的“诊治经过“中记录科室大查房相
18、关内容，同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。阶段小结不行代替科室大查房记录。35输血血记录：1.1.与患方与患方签署署输血知情同意血知情同意书。2.2.经治医治医师填写填写输血申血申请单，交叉配血，交叉配血单并并粘粘贴在病在病历中中归档。档。3.3.应在病程在病程记录中中记录患者患者输血状况如血状况如输血血指征、指征、拟输血成份、血成份、输血前有关血前有关检查结果、果、输血血风险及可能及可能产生的不良后果，生的不良后果，记载有无有无输血反血反应，患者在手，患者在手术中有中有输血者血者应在手在手术记录中注明已中注明已输血量等血量等输血血执行状况。行状况。患患者用血后者用血后应有有输注效果注
19、效果评价的价的记录。4.4.一天一天备血血1600ml1600ml或或红细胞胞/全血累全血累计用量用量达达10U10U的的应有大量用血有大量用血审批批单，由科主任、，由科主任、输血科血科签署看法，医署看法，医务处审批批备案，案，审批批单纳入病入病历中中归档。档。36会会诊增加：院外会增加：院外会诊需需经医医务处（科）（科）备案。案。增加：多科会增加：多科会诊后申后申请会会诊科室的医科室的医师应在会在会诊当日病程当日病程记录中中记录会会诊看法看法执行状况。行状况。明确常明确常规会会诊看法看法记录在在发出申出申请后后4848小小时内完成，急会内完成，急会诊1010分分钟到到场，会，会诊结束后即束后
20、即时完成会完成会诊记录。37病例探讨记录（变动不大）术前病例探讨记录：三四级手术、特殊手术等（急诊手术可例外）；疑难病例探讨记录 一周内确诊困难或常常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例均应探讨（危重病人超过3天视为疗效不显著应进行疑难病例探讨）死亡病例探讨记录 抢救记录：抢救：指对具有生命危急（生命体征不平稳）患者的抢救。全部病危病人应书写抢救记录；增加：要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。急诊进行的抢救 性质的大手术，应记录“手术记录及抢救记录”；抢救次数的计算：抢救次数的计算：1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。2）经抢救的
21、患者，病情平稳24小时以上再次出现危重状况须要进行抢救，按其次次抢救计算。3）假如患者有数次抢救，最终一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为成功，最终一次为抢救失败。4）慢性消耗性疾病患者的临终前救援，不按抢救计算。5）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。增加内容：手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。手术类别：特殊 是 否手术级别：四 三 二 一术前准备：胃管放置 导尿管放置手术者术前查看患者状况留意事项等等2022/11/2东南高校附属中大医院41手术记录中中增加了“术中变更手术方式 否 是 理由：签署知情同意书 是 否”两项，使内
22、容更全面，更具有可操作性。多个专科医师同台手术的困难状况时，依据各个专科状况分别由各专科医师书写各专科手术记录。手术记录：有空必填；无内容“”；请确认手术名称与手术同意书一样，若术式变动或术前未明确术式（*术或*术）的，在明确手术方案后，应与患者家属沟通，并在手术同意书上写明，双方签字并注明时间。手术记录中也应记录。（重缺项）请照实记录手术过程，避开遗漏重要过程：比如肿瘤的大小、与四周组织的关系、手术过程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等；有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量并粘贴条形码；（重缺项）新增条目较多，具体如下：患者个人担当医疗费用高的诊疗活动知情同意书。麻醉知情同意书门诊手术
23、（操作）麻醉后处理知情同意书肿瘤化疗知情同意书放射治疗知情同意书产妇分娩方式知情同意书中、晚期妊娠引产知情同意书新生儿疾病筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书早产儿氧气治疗知情同意书收住日间病房知情同意书尸体解剖知情同意书围产儿尸体解剖知情同意书临床路径入组知情同意书原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。知情同意书知情同意书必需经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应供应授权人的授权托付书、有效身份证明及被托付人的有效身份证明，并供应有效身份证明的复印件。其授权托付书及有效身份证明的复
24、印件伴同知情同意书归入病历中保存。46无民事行为实力人或者限制民事行为实力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必需供应其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必需供应身份证复印件并注明与未成年患者的关系。知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。47签署知情同意书：手术、输血、麻醉、特殊检查及特殊治疗（如胃镜、肠镜、气管镜、B超引导下各种穿刺、眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼吸机等等）以及前述新增项目均应
25、签署知情同意书并附入病历中归档，特殊检查及特殊治疗除有详实检查或治疗过程报告的以外，均应书写操作记录。麻醉同意书内容变更请麻醉科依据要求修改；应确保签字人与手术同意书一样；或为患者本人签字。手手术同意同意书增加：手增加：手术方式方式选择及替代治及替代治疗方案、方案、患者患者签署看法并署看法并签名、名、经治医治医师和和术者者签名等。名等。50输血/血制品知情同意书1）对于依据临床状况需多次输血的患者，应在输血同意书上明确填写品种、勾选“1次以上”，只签署一次即可；但对于未填写的品种需再次签署输血同意书。2）全部输血的病人输血前必需查“输血前5项”病危病危(重重)通知通知书 是指因患者病情危、重是
26、指因患者病情危、重时，由，由经治医治医师或或值班医班医师向患者家属告知病情，并由患方向患者家属告知病情，并由患方签名的医名的医疗文文书。内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、科、科别，目前，目前诊断断及病情危重状况，患方及病情危重状况，患方签名、医名、医 师签名并填写日期。名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份一式两份，一份交患方保存，另一份归档病档病历，粘粘贴在特殊表在特殊表单粘粘贴单中保存。（中保存。（卫生部原文）生部原文）2022/11/2东南高校附属中大医院52出院记录下方增加了“门诊病历已交病人或家属，签收人：”一栏，在24小时入出院记录也增加了此项内容。死亡
27、记录中将尸体解剖一栏增加了家属签字，24小时入院死亡记录中也作了同样修改。出院出院时重要重要检验结果未回：果未回：应在病程在病程记录或出院或出院记录中照中照实记录，在，在患者出院前的医患沟通患者出院前的医患沟通时告知患方，并具告知患方，并具体体记录患方的有效患方的有效联系方式。系方式。报告回来后尽快告回来后尽快补充充进病病历中；中；如其如其结果果导致必需致必需变更患者出院更患者出院诊断、或断、或对患者的后患者的后续治治疗有影响有影响时，经治医治医师须在在最最终一次病程一次病程录后依据接收后依据接收报告的告的实时日日期据期据实补记修改修改诊断或修改后断或修改后续治治疗方案方案的依据以及通知患方的
28、具体状况。同的依据以及通知患方的具体状况。同时，经治医治医师依据其次章修正依据其次章修正诊断等相关要求断等相关要求修改住院病修改住院病历或入院或入院记录、病案首、病案首页等，等，以利于患者随以利于患者随访及后及后续治治疗。出院出院记录：有空必填；有空必填；出院出院时请管床医管床医师确定要核确定要核实内容后再交内容后再交给患者，避患者，避开开应运用模板造成的低运用模板造成的低级错误发生，一旦生，一旦发生生错误，归档后均不能再修改。档后均不能再修改。住院病案首住院病案首页填写填写说明及要求明及要求1.1.有空必填，无内容的用有空必填，无内容的用“”“”表示。表示。2.2.请临床医床医师务必在患者住
29、院期必在患者住院期间与患者或与患者或监护人人确确认患者姓名、年患者姓名、年龄等基本信息，以确保所采等基本信息，以确保所采集信集信息的精确性，需告知患者如供息的精确性，需告知患者如供应的信息有的信息有错误，出出院后不能修改，患者担当一切不良后果；院后不能修改，患者担当一切不良后果；住院病案首住院病案首页填写填写说明及要求明及要求3 3、首、首页户口地址：口地址：请询问病人后精确填写，病人后精确填写，应与患者身份与患者身份证一一样，不要干脆复制入院，不要干脆复制入院录中的中的家庭住址，家庭住址，现在很多患者涉及异地在很多患者涉及异地报销，首，首页内容均需上内容均需上传卫计委及委及卫生生厅，不能随意
30、改，不能随意改动，一旦写一旦写错，后，后续会有很多会有很多问题；4 4、请在在护士士长把病把病历办出后再打印首出后再打印首页；住院病案首住院病案首页填写填写说明及要求明及要求5.5.精确填写精确填写诊断断/手手术名称：名称：请依据病依据病历内容精内容精确填写出院主要确填写出院主要诊断及其它断及其它诊断、手断、手术名称，名称，可通可通过编码工具（可工具（可查阅2014-3-42014-3-4内网内网发布的布的关于关于编码查询工具的工具的说明）精确填写明）精确填写诊断断/手手术名称及名称及编码，不要，不要遗漏，漏，这不不仅是病是病历书写写规范的要求，也是目前医保按病种付范的要求，也是目前医保按病种付费的要求；的要求；感谢！