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1、吉大医学课件吉大医学课件,病理学病理学第三章第三章维维持正常血循持正常血循环环条件条件心、血管系统结构功能正常血容量恒定血液性质稳定凝血-抗凝血系统完善正常神经体液调节第三章第三章局部血液循环障碍局部血液循环障碍HyperemiaorCongestion充充血血Infarction梗死梗死血量异常血量异常ThrombusEmbolism栓栓塞塞血液性状和血血液性状和血管内容物异常管内容物异常 血管壁通透性异常血管壁通透性异常 Edema水水肿肿Hemorrhage出出血血血血栓栓栓栓塞塞血血栓栓女，女，30岁，农民岁，农民主诉：主诉：间歇性心悸，气短间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿一个月
2、。年，伴下肢浮肿、少尿一个月。现病史：现病史：于于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，转，1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院不能平卧，治疗无效收入院既往史：既往史：10年前常有咽痛、关节疼痛病史年前常有咽痛、关节疼痛病史病病例例分分析析查体：查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心界向左右两
3、侧静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心界向左右两侧扩大。心率扩大。心率110次次/分，血压分，血压110/70mmHg，心律不整。，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，心尖部有雷鸣样舒张期杂音，级吹风样收缩期杂音。级吹风样收缩期杂音。肝在肋下肝在肋下3厘米，剑突下厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。检查：检查：尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白(+)、红细胞、红细胞1-2个个/高倍视野，透高倍视野，透明管型明管型1-2/高倍视野。高倍视野。X线检查：线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强心脏向左右扩大，双
4、肺纹理增强病病例例分分析析临床诊断临床诊断:（1）风湿性心脏病）风湿性心脏病（2）二尖瓣窄漏）二尖瓣窄漏（3）全心功能衰竭）全心功能衰竭思考题：思考题：1.临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？2.根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？病病例例分分析析第一节第一节 充血和瘀血充血和瘀血器官或组织内血液含量增多的现象，称为充血动脉性充血动脉性充血(arterial hyperemia)主动性充血静脉性充血静脉性充血(venous hyperemia)被动性充血 瘀血(congestion)充血充血（Hyperemia）生理性生理
5、性病理性病理性(炎症，减压后充血炎症，减压后充血)类型类型:充血：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血充血：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血形态：大，红，热形态：大，红，热肉肉眼眼：组组织织器器官官体体积积轻轻度度肿肿胀胀，颜颜色色鲜鲜红红，温温度升高，代谢功能亢进度升高，代谢功能亢进镜下：镜下：动脉和毛细血管扩张、充满血液动脉和毛细血管扩张、充满血液后后果果：暂暂时时性性变变化化，去去除除原原因因即即可可恢恢复复正正常常，因而影响小因而影响小 但但血血管管本本身身有有病病变变时时，充充血血可可以以是是血血管管破裂的诱因破裂的诱因 充血充血（Hyperemia）瘀血瘀血(Con
6、gestion)器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称瘀血。又称静脉性充血。静脉和毛细血管内，称瘀血。又称静脉性充血。静脉腔阻塞：静脉腔阻塞：血栓、栓塞、血栓、栓塞、静脉炎症静脉炎症静脉受压：静脉受压：妊娠子宫、肿瘤、妊娠子宫、肿瘤、肠套叠、肠扭转、过紧绷带肠套叠、肠扭转、过紧绷带心力衰竭：心力衰竭：左心衰竭可致肺左心衰竭可致肺淤血，右心衰竭可致大循环淤血，右心衰竭可致大循环淤血淤血瘀瘀血血原原因因q实质细胞实质细胞:萎缩，变性，萎缩，变性，坏死坏死q间质间质:纤维组织增生，纤维组织增生，硬化硬化q血栓形成血栓形成瘀血的病变
7、及后果瘀血的病变及后果u大体大体:大，紫大，紫,凉凉u镜下镜下:细静脉和毛细血管扩张，红细胞增多细静脉和毛细血管扩张，红细胞增多u淤血性水肿，积液淤血性水肿，积液u淤血性出血淤血性出血后后果果：取决于淤血的范围、器管、程度、速度及侧支循环的建立。瘀血的病变瘀血的病变-细静脉、毛细血管扩张细静脉、毛细血管扩张 胸腔积液胸腔积液 水肿水肿 瘀血的病变瘀血的病变水肿、积液水肿、积液瘀血的病变瘀血的病变出血出血含铁血黄素细胞含铁血黄素细胞实质细胞萎缩变性坏死实质细胞萎缩变性坏死纤维组织增生纤维组织增生淤血性肝硬化淤血性肝硬化慢性瘀血的后果慢性瘀血的后果解除病因解除病因可以恢复可以恢复时间久，持续瘀血时
8、间久，持续瘀血组织器官缺血、缺氧组织器官缺血、缺氧实质细胞萎缩、变性、甚至坏死实质细胞萎缩、变性、甚至坏死间质纤维组织增生间质纤维组织增生瘀血性硬化瘀血性硬化血管壁通透性增高血管壁通透性增高水肿水肿 漏出性出血漏出性出血瘀血的病变及后果瘀血的病变及后果normal lung急性肺瘀血急性肺瘀血肺泡壁毛细血管扩张充血肺泡壁增厚肺泡腔内水肿液及出血左心衰竭，静脉回流受阻慢性肺瘀血（肺褐色硬化）慢性肺瘀血（肺褐色硬化）肝瘀血肝瘀血槟榔肝（nutmeg liver)右心衰褐，肝静脉回流受阻发生肝淤血。右心衰褐，肝静脉回流受阻发生肝淤血。慢性肝瘀血合并脂肪变时，慢性肝瘀血合并脂肪变时，肝肝小叶中央小叶中
9、央充血呈充血呈暗红色暗红色，小叶小叶周边周边脂肪变呈脂肪变呈淡黄色淡黄色，形成红形成红黄相间的花纹，似槟榔切面。黄相间的花纹，似槟榔切面。肝瘀血肝瘀血 慢性肝淤血慢性肝淤血(Chroniccongestionliver)小叶中央静脉、肝窦扩张充血小叶中央静脉、肝窦扩张充血肝细胞受压萎缩甚坏死消失肝细胞受压萎缩甚坏死消失小叶周边肝细胞脂肪变性小叶周边肝细胞脂肪变性肝瘀血（脂肪变性）肝瘀血（脂肪变性）肝瘀血（肝窦扩张）肝瘀血（肝窦扩张）正常肝细胞肝瘀血肝瘀血脂肪变性、细胞坏死、出血和含铁血黄素脂肪变性、细胞坏死、出血和含铁血黄素小叶中心坏死肝瘀血肝瘀血淤血性肝硬变淤血性肝硬变(Congestive
10、cirthosis)肝瘀血肝瘀血第二节第二节出血出血(Hemorrhage)血液从血管或心腔逸出，称出血。血液从血管或心腔逸出，称出血。l内出血内出血-体腔积血体腔积血:(心包腔心包腔,胸腔胸腔,腹腔腹腔,关节腔关节腔)-软组织血肿软组织血肿:(硬脑膜下血肿，腹膜后血肿，皮硬脑膜下血肿，腹膜后血肿，皮下血肿下血肿)l外出血外出血-鼻血，咯血，呕血，便血，尿血鼻血，咯血，呕血，便血，尿血-淤点，紫癜，淤斑淤点，紫癜，淤斑出出血血破裂性出血：破裂性出血：机械性损伤，血管壁或心脏病变机械性损伤，血管壁或心脏病变血管壁周围病变侵蚀，静脉破裂（肝硬化），血管壁周围病变侵蚀，静脉破裂（肝硬化），毛细血管破
11、裂毛细血管破裂漏出性出血：漏出性出血：血管通透性增高所致血管通透性增高所致血管壁损害，血小板减少或功能障碍，凝血因血管壁损害，血小板减少或功能障碍，凝血因子缺乏子缺乏出出 血血皮下出血硬膜下血肿心脏破裂及心包积血出出 血血血小板减少性出血血小板减少性出血W.B.Saunders Company items and derived items Copyright(c)1999 by W.B.Saunders Company第三节第三节血栓形成血栓形成(Thrombosis)在在活活体体的的心心脏脏和和血血管管内内，血血液液发发生生凝凝固固或或血血液液中中某某些些有有形形成成分分凝凝集集形形成成固
12、固体体质质块块的的过过程程称称为为血血栓栓形形成成。在在这这过过程程中中所所形形成成的的固固体体质质块块称称为为血血栓栓。心血管内皮损伤心血管内皮损伤异常血流异常血流血液高凝固性血液高凝固性血栓形成条件血栓形成条件 1.心血管内膜损伤心血管内膜损伤:是血栓形成的最重要条件是血栓形成的最重要条件 内内皮皮细细胞胞机机械械屏屏障障作作用用；内内皮皮细细胞胞能能分分泌泌、合合成成多多种种抗抗凝凝物质。物质。（1）内膜损伤，内皮下胶原暴露，活化）内膜损伤，内皮下胶原暴露，活化X因子，启动因子，启动内源性凝血系统内源性凝血系统（2）损伤内皮能释放组织因子）损伤内皮能释放组织因子VII，激发外源性凝血系统
13、，激发外源性凝血系统（3）血血小小板板的的活活化化在在触触发发凝凝血血过过程程中中起起核核心心作作用用（凝凝 血酶激活血小板）血酶激活血小板）血栓形成条件血栓形成条件血小板活化表现为：血小板活化表现为：粘附反应粘附反应-血小板粘附于局部内皮下胶原血小板粘附于局部内皮下胶原释放反应释放反应-血小板被激活，释出血小板被激活，释出ADPADP等，使血小板互相粘集等，使血小板互相粘集粘粘集集反反应应-血血小小板板活活化化时时生生成成的的血血栓栓素素A2A2，可可促促成成血血小小板板不不可可 复性粘集。复性粘集。心血管内膜损伤常见于：心血管内膜损伤常见于：动动脉脉粥粥样样硬硬化化溃溃疡疡，风风湿湿性性或
14、或细细菌菌性性内内膜膜炎炎，心心肌肌梗梗死死，结节性多动脉炎，同一静脉经过多次注射结节性多动脉炎，同一静脉经过多次注射 血栓形成条件血栓形成条件血流缓慢、停滞或涡流形成。血流缓慢、停滞或涡流形成。（1）正正常常轴轴流流消消失失，血血小小板板与与内内膜膜接接触触机机会会增增加加，促促进进血血小小板粘集。板粘集。（2）局部凝血因子和凝血酶浓度增加，达到凝血所需浓度。）局部凝血因子和凝血酶浓度增加，达到凝血所需浓度。（3）内皮细胞缺氧，受损。）内皮细胞缺氧，受损。常见于：常见于：夜间熟睡，心力衰竭，久病卧床者。夜间熟睡，心力衰竭，久病卧床者。部部位：位：静脉瓣，血管分叉处。静脉瓣，血管分叉处。曲张的
15、静脉，二尖瓣狭窄的左心房，动脉瘤内。曲张的静脉，二尖瓣狭窄的左心房，动脉瘤内。静脉血栓静脉血栓：动脉血栓：动脉血栓=4：1下肢血栓下肢血栓：上肢血栓：上肢血栓=3：1血栓形成条件血栓形成条件2.血流状态的改变：血流状态的改变：为什么静脉比动脉更易发生血栓？为什么静脉比动脉更易发生血栓？静脉血栓常见于心衰、久病和术后卧床患者静脉血栓常见于心衰、久病和术后卧床患者原因：静脉瓣，不搏动，壁薄易受压，血液粘原因：静脉瓣，不搏动，壁薄易受压，血液粘滞性增加滞性增加动脉和心脏内也可形成血栓动脉和心脏内也可形成血栓指血液的高凝状态。血小板数量或粘度增加、活性增强指血液的高凝状态。血小板数量或粘度增加、活性增
16、强血栓形成条件血栓形成条件3.3.血液凝固性增加血液凝固性增加内脏癌时癌细胞释放出促凝因子内脏癌时癌细胞释放出促凝因子DIC及游走性血栓性脉管炎及游走性血栓性脉管炎妊娠，手术后、产后妊娠，手术后、产后遗传性高凝状态：第遗传性高凝状态：第V V因子基因突变因子基因突变获得性的高凝状态获得性的高凝状态心血管内膜损伤心血管内膜损伤血栓的形成过程血栓的形成过程血栓的类型和形态血栓的类型和形态白色血栓白色血栓混合血栓混合血栓红色血栓红色血栓透明血栓透明血栓血栓的类型和形态血栓的类型和形态-白色血栓白色血栓肉眼：肉眼：灰白色，粗糙，较硬，与血管壁紧密粘连灰白色，粗糙，较硬，与血管壁紧密粘连部位：部位：血流
17、快处。主要构成延续血栓的头部或心脏、动脉内的血栓血流快处。主要构成延续血栓的头部或心脏、动脉内的血栓正常正常二尖瓣疣状白色血栓二尖瓣疣状白色血栓血栓的类型和形态血栓的类型和形态-白色血栓白色血栓血栓的类型和形态血栓的类型和形态-白色血栓白色血栓 镜下：镜下：由血小板和少量纤维蛋白构成由血小板和少量纤维蛋白构成血栓的类型和形态血栓的类型和形态-混合血栓混合血栓镜下：镜下：血小板梁（边缘有中性粒细胞）、纤维蛋白网（网络红细胞）血小板梁（边缘有中性粒细胞）、纤维蛋白网（网络红细胞）部位：部位：血流缓慢、漩涡主要构成延续血栓的体部及左心脏内球形血流缓慢、漩涡主要构成延续血栓的体部及左心脏内球形血栓、动
18、脉瘤内的血栓血栓、动脉瘤内的血栓 肉眼：肉眼：红、白条纹相间的层状结构。红、白条纹相间的层状结构。血栓的类型和形态血栓的类型和形态-混合血栓混合血栓附壁血栓部位部位:静脉血栓的尾部，血流停止静脉血栓的尾部，血流停止成分：成分：凝固的红细胞凝固的红细胞血栓的类型和形态血栓的类型和形态-红色血栓红色血栓肉眼：肉眼：暗红色。新鲜的光滑、湿润、弹性；陈暗红色。新鲜的光滑、湿润、弹性；陈旧的干碎、易脱落。旧的干碎、易脱落。镜下：镜下：纤维素网眼内充满着如正常血液均匀分纤维素网眼内充满着如正常血液均匀分布的红、白细胞。布的红、白细胞。透明血栓血栓的类型和形态血栓的类型和形态-透明血栓透明血栓纤维素性血栓、
19、微血栓，见于弥漫性血管内凝血（纤维素性血栓、微血栓，见于弥漫性血管内凝血（DIC）镜下：嗜酸性均匀状的纤维蛋白镜下：嗜酸性均匀状的纤维蛋白软化溶解吸收机化，再通钙化血栓的结局血栓的结局血栓的结局血栓的结局-机化机化血栓机化：由肉芽组织逐渐取代血栓的过程血栓机化：由肉芽组织逐渐取代血栓的过程血栓的结局血栓的结局-再通（再通（recanalization)再通：再通：在血栓机化过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部在血栓机化过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆分溶解而出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合
20、沟通，使被阻塞的于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流。血管部分地重建血流。静脉石phlebolith血栓的结局血栓的结局-钙化钙化血栓的结局血栓的结局阻塞血管：梗死，瘀血阻塞血管：梗死，瘀血栓塞栓塞瓣膜变形瓣膜变形广泛性出血广泛性出血血栓对机体的影响血栓对机体的影响有利：有利：止血，防止感染蔓延止血，防止感染蔓延不利：不利：心瓣膜变形心瓣膜变形广泛出血广泛出血女，女，30岁，农民岁，农民主诉：主诉：间歇性心悸，气短间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿一个月。年，伴下肢浮肿、少尿一个月。现病史：现病史：于于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好年前开始出现劳动
21、后心悸、气短，休息后好转，转，1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院不能平卧，治疗无效收入院既往史：既往史：10年前常有咽痛、关节疼痛病史年前常有咽痛、关节疼痛病史病病例例分分析析查体：查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心界向左右两侧静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心界向左右两侧扩大。心率扩大。心率110次次/分，血压分，血压110/
22、70mmHg，心律不整。，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，心尖部有雷鸣样舒张期杂音，级吹风样收缩期杂音。级吹风样收缩期杂音。肝在肋下肝在肋下3厘米，剑突下厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。检查：检查：尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白(+)、红细胞、红细胞1-2个个/高倍视野，透高倍视野，透明管型明管型1-2/高倍视野。高倍视野。X线检查：线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强心脏向左右扩大，双肺纹理增强病病例例分分析析临床诊断临床诊断:（1）风湿性心脏病）风湿性心脏病（2）二尖瓣窄漏）二尖瓣窄漏（
23、3）全心功能衰竭）全心功能衰竭思考题：思考题：1.临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？2.根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？病病例例分分析析2.心瓣膜血栓、慢性肺淤血、慢性肝淤血心瓣膜血栓、慢性肺淤血、慢性肝淤血1.(1)左心衰左心衰(肺淤血肺淤血)半坐卧位，心界向左扩大，半坐卧位，心界向左扩大，两肺背部中、小水泡音，雷鸣样舒张期杂音，两肺背部中、小水泡音，雷鸣样舒张期杂音，级吹风样收缩期杂音级吹风样收缩期杂音(2)右心衰右心衰(肝淤血肝淤血)肝肋下肝肋下3cm，剑突下，剑突下5cm，质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大，肝、
24、颈静脉质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大，肝、颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿回流征阳性，双下肢凹陷性水肿病例答案病例答案5岁，10天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘
25、着，固体物镜检为混合血栓。分析题：分析题：1.患何病？2.其发生机制是什么？病例摘要病例摘要1.左足湿性坏疽2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后 阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。诊断及分析诊断及分析要要点点1.掌握瘀血的概念、病变与后果，肺瘀血、肝瘀血掌握瘀血的概念、病变与后果，肺瘀血、肝瘀血的形态学特点，槟榔肝，心衰细胞的形态学特点，槟榔肝，心衰细胞2.掌握血栓形成及血栓的概念，血栓形成的条件掌握血栓形成及血栓的概念，血栓形成的条件3.理解血栓的类型，掌握血栓的形态理解血栓的类型，掌握血栓的形态4.掌握血栓的结局及对机体的影响掌握血栓的结局及对机体的影响