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1、医院感染管理与持续医院感染管理与持续改进改进各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：部直属有关单位，部属部管医院：为指导各级卫生行政部门加强对医院的管理，科学、客观、为指导各级卫生行政部门加强对医院的管理，科学、客观、准确地评价医院，促进医院加强内涵建设，不断提高医院管理准确地评价医院，促进医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，推动水平，推动“医院管理年医院管理年”活动的开展，更好地为人民健康服活动的开展，更好地为人民健康服务，务，为社会主义现代化建设服务，我部组织制定了医院管理评价为社会主义现
2、代化建设服务，我部组织制定了医院管理评价指南（试行），现印发给你们，请认真贯彻落实。省级卫生指南（试行），现印发给你们，请认真贯彻落实。省级卫生行政部门可据此制定实施细则。行政部门可据此制定实施细则。二二OO五年三月十七日五年三月十七日卫生部关于印发医院管理评价卫生部关于印发医院管理评价指南（试行）的通知指南（试行）的通知卫医发卫医发2005104号号内容：内容：医院管理医院管理 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 医疗安全医疗安全 医院服务医院服务 医院绩效医院绩效 部分统计指标部分统计指标 三级综合医院指标参考值三级综合医院指标参考值医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行
3、）医院评审标准评价指标医院评审标准评价指标 医院管理医院管理 质量管理与改进质量管理与改进医院管理医院管理考核与评价要点考核与评价要点人力资源管理人力资源管理定期对员工进行劳定期对员工进行劳动保护与医院感染动保护与医院感染健健康康检检查查教教育育区区域域性性院院内内应急对策及预案应急对策及预案灾害与突发公共卫生事件应急管理灾害与突发公共卫生事件应急管理医院质量管理与改进医院质量管理与改进考核与评价要点考核与评价要点建立全院科二级组织体系建立全院科二级组织体系医院感染管医院感染管理委员会理委员会工作开展情况工作开展情况院院感感教教育育组织组织及人及人力资力资源配源配备备医医院院感感染染管管理理办
4、办法法医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进医院感染医院感染管理部门管理部门规范规范制度制度监管监管程序程序措施措施的合的合理性理性及落及落实实重重点点服服务务设设施施抗抗生生素素合合理理使使用用医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 目的：目的：监测、预防、控制感监测、预防、控制感染的发生，采取有效的工作方染的发生，采取有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能播散性感染的危险程度尽可能减少至最低限度。减少至最低限度。直接的临床行为直接的临床行为设设备备设设施施饮食和水饮食和水感感 染染感感染染感感 染染感感 染染 医院的整个环
5、境和所有范医院的整个环境和所有范围内的活动过围内的活动过 程都将为医程都将为医院感染管理的监察点院感染管理的监察点 医院感染管理是一个有组医院感染管理是一个有组织的整体活动。织的整体活动。一、评价落实卫生部颁布的医院感染管理办一、评价落实卫生部颁布的医院感染管理办法情况法情况将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册）用将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册）用以规范地开展本项工作。以规范地开展本项工作。考核与评价的方法与要点：考核与评价的方法与要点：1.将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南
6、（手册）编成指南（手册），能能够定期进行修订（要记录修改年月日）够定期进行修订（要记录修改年月日）。在手册中除了组织体制外，还有具。在手册中除了组织体制外，还有具体的体的医院感染对策医院感染对策及及职业感染对策职业感染对策的内容。的内容。2.在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。预防规范）的内容。3.对手册中的规范要进行适时修订，以科学根据为依据，进行必要的讨论，对手册中的规范要进行适时修订，以科学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。制定有能够被迅速推广的相
7、应的具体措施。一、评价落实卫生部颁布的医院感染管理一、评价落实卫生部颁布的医院感染管理办法情况办法情况建立与完善医院感染管理信息系统。建立与完善医院感染管理信息系统。考核与评价的方法与要点考核与评价的方法与要点：1.建立与医院感染管理信息系统，建立与医院感染管理信息系统，与与HIS系统联网运行系统联网运行。2.评价医院感染管理信息系统对医院感染管理模式的持续改进、工作效率评价医院感染管理信息系统对医院感染管理模式的持续改进、工作效率提高的影响程度。提高的影响程度。3.评价医院感染管理信息系统能否评价医院感染管理信息系统能否实时动态实时动态地反映影响医疗质量安全的各地反映影响医疗质量安全的各种因
8、素。种因素。4.评价医院感染管理信息系统能否评价医院感染管理信息系统能否实时动态实时动态地为临床科室提供医院感染管地为临床科室提供医院感染管理信息咨询服务。理信息咨询服务。5.若尚未建立医院感染管理信息系统者，应根据功能与任务，着手进行若尚未建立医院感染管理信息系统者，应根据功能与任务，着手进行“医院感染管理信息系统的需求分析医院感染管理信息系统的需求分析”计划信息的管理的架构和计算机基计划信息的管理的架构和计算机基本应用知识技能的教育与培训的准备工作。本应用知识技能的教育与培训的准备工作。二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况人力资源
9、配置情况建立健全全院、科两级医院感染管理组织。建立健全全院、科两级医院感染管理组织。考核与评价的方法与要点：考核与评价的方法与要点：1.院级医院感染管理组织应由院长（或业务副院长）主持工作，由与医院级医院感染管理组织应由院长（或业务副院长）主持工作，由与医院内感染相关的各个部门的代表和医院管理者，感染管理负责人组成的院内感染相关的各个部门的代表和医院管理者，感染管理负责人组成的委员会。委员会。2.院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医院：至少每半年一院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医院：至少每半年一次，科室：至少每季度一次），有记录（重点是查整改措施的落实情况）次，科室：至
10、少每季度一次），有记录（重点是查整改措施的落实情况）。3.医院将医院将“医院感染医院感染”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措施。并应有实施的重点措施。二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况人力资源配置情况4.医院各相关部门（院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、医院各相关部门（院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室）在医院感染管理工作中职责分工明确，各临床科室）在医院感染管理工作中职责分工明确，实地评价实地评价履职的实履职的实际情况。际
11、情况。5.各个临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关的人员各个临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关的人员组成，并能组成，并能建立相关的记录文件建立相关的记录文件。6.结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动（三甲医院）。结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动（三甲医院）。7.医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（HIS）系统，支持可能直系统，支持可能直接采集相关信息，并确保信息的真实性与可靠性。接采集相关信息，并确保信息的真实性与可靠性。建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业人员及相关支持建立健全医
12、院感染管理部门，具有开展工作必须的专业人员及相关支持保障。保障。考核与评价的方法与要点：考核与评价的方法与要点：1.感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。2.所建立的是具有医院内感染管理与专业技术所建立的是具有医院内感染管理与专业技术双重职能双重职能的的独立独立的的临床部门临床部门、是由经过是由经过“感染管理专业培训感染管理专业培训”的医师、护士组成，并且其负责人应由的医师、护士组成，并且其负责人应由具有相应的学识水平与实际工作能力的副主任医师（二级医院可为主治具有相应的学识水平与实际工作能力的副主任医师（二级医院可为主治医师）及以上人员担任。医师
13、）及以上人员担任。3.医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有“感染管理感染管理”实际工实际工作能力的专职人员不低于卫生部规定标准。建立相关的工作制度与记录作能力的专职人员不低于卫生部规定标准。建立相关的工作制度与记录文件。文件。二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况人力资源配置情况4.医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程。医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程。5.医院感染管理部门能运用计算机管理，定期出具相关报表、分析报告。医院感染管理部门能运用计算机管理，定
14、期出具相关报表、分析报告。6.专职人员每年都能接受专职人员每年都能接受“医院感染管理医院感染管理”专业知识学习与更新。三级医专业知识学习与更新。三级医院的专职人员应每二年接受一次国家级的院的专职人员应每二年接受一次国家级的“医院感染管理医院感染管理”专业教育。专业教育。7.医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算，并能够得到切医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算，并能够得到切实的落实。实的落实。二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况人力资源配置情况1.在教育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后勤人员，甚至应包括患者在教
15、育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后勤人员，甚至应包括患者及其家属，适当时还应包括来院的其它人员。及其家属，适当时还应包括来院的其它人员。2.教育的重点应放在医疗机构感染控制计划的政策，程序和措施上。教育的重点应放在医疗机构感染控制计划的政策，程序和措施上。3.对各科室负责人（含护士长）与各级临床医师的教育内容中还应包括监对各科室负责人（含护士长）与各级临床医师的教育内容中还应包括监测结果及从监测中得出的院内感染发展趋势。测结果及从监测中得出的院内感染发展趋势。4.在员工进入在员工进入 该机构工作之初就必须进行有关该计划的教育，并在以后该机构工作之初就必须进行有关该计划的教育，并在以后还要定期
16、进行教育。还要定期进行教育。三、评价医院是否能定期对员工进行三、评价医院是否能定期对员工进行“医院感医院感染染”的教育的教育医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 案例分析案例分析40%医务人员手细菌数超标医务人员手细菌数超标洗手是否规范洗手是否规范流动水流动水洗手瓶不合格洗手瓶不合格监测前、中、后有否失控监测前、中、后有否失控病区洗手液不合格病区洗手液不合格1洗手设施是否存在洗手设施是否存在？库房洗手液库房洗手液医务人员手合格医务人员手合格达标不理想达标不理想改进处理流程改进处理流程洗手液合格洗手液合格改进洗手设施改进洗手设施呈文呈文手术者长驱直入手术者长驱直入建设设施建设设施制度管理制度管理学习培训学习培训2个人素质个人素质是否完善是否完善执行力度执行力度从重处罚从重处罚人力资源人力资源一视同仁一视同仁