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1、农医妇产科第19章子宫内膜异位症 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望奇怪的病人奇怪的病人女性，女性，38岁岁,已婚已婚2年未育，经期腹痛年未育，经期腹痛6个个月余，呈进行性加重。月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节。宫骶韧带扪及触痛性结节。腹腔镜检查如下：腹腔镜检查如下：子宫后壁和子宫直肠窝粘连，子宫后壁和子宫直肠窝粘
2、连，宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有面有紫褐色斑点或小泡紫褐色斑点或小泡紫褐色斑点紫褐色斑点病理检查镜下检查镜下检查：在病灶中可见到在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血样结构、间质及出血。第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症第一节第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症 当具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位时称子宫内膜异位症子宫内膜异位症，简称内异症。第一节第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹手术中，约手术中，约5%5%1515患者发现有此病患者发现有此
3、病;在因不在因不孕而行腹腔镜检患者中，孕而行腹腔镜检患者中，12124848有内膜异有内膜异位症存在。位症存在。可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见，故有盆腔子宫内膜异位症之称。内异症虽属良性疾病，但有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。子宫内膜异位症的发生部位子宫内膜异位症的发生部位脐部脐部腹部斑痕腹部斑痕卵巢卵巢膀胱子宫膀胱子宫反折腹膜反折腹膜外阴外阴宫骶韧带宫骶韧带宫颈宫颈一、病因一、病因内异症的发病机制目前尚未完全阐明，目前的主要学说有：子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说 免疫学说内分泌学说 遗传学说环境学说
4、在位子宫内膜决定论学说等。1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经血逆流学说经血逆流学说月经血月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。逆流：宫腔逆流：宫腔输卵管输卵管腹腔腹腔盆腔腹膜盆腔腹膜依据：见于依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。等患者。直接种植学说直接种植学说现象：腹壁切口处发现现象：腹壁切口处发现子宫内膜子宫内膜病史：病史：剖宫取胎术剖宫取胎术推测：推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。术时子宫内膜带至切口直接种植所致。淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说现象：现象：手或大腿的皮肤和肌肉手或大腿的皮肤和肌肉发现发现子宫子宫内膜
5、内膜光镜检查：光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜组织有子宫内膜组织推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。果。顽固痛经伴不孕 子宫内膜异位“作祟”李平，女，34岁，某外企高层管理人员，自从她17岁月经初潮开始，月经周期长短不一，时而22天，时而28天，时而30天，刚开始来例假的时候痛经很 轻微几乎疼痛可以忽略，在26岁时意外怀孕，因为刚结婚事业也处于“敏感期”便和老公商量先不要这个孩子，在湖南当地医院进行了无痛人流。次年，又再次怀 孕，由于做过一次人流医生并不建议我再次人流，怕以后会落下什么病根就麻烦了，在家人和医生的苦口婆心劝
6、说下李平毅然辞去工作留下这个孩子，28岁剖宫产 生下了一个男宝宝。生完小孩一段时间恢复月经后，来月经前两天肚子隐约疼痛，来月经疼痛更明显，每次一般疼的严重得2天半，来时便意严重，半天上4次或以 上厕所，上了大都能拉出一点大便，就像生小孩那种感觉，同房时也疼痛剧烈。自从28岁剖腹产生下一个男孩后，符合“单独二胎”政策的李平担心自己年龄过大 30岁就开始和老公辗转备孕二胎，但始终没有怀孕。经血逆流、术中将内膜带到切口种植二、病理二、病理 基本病理变化：为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致病灶周围纤维组织增生、粘连和囊肿（紫蓝色结节或小泡）形成。二、病理二、病理 （一）巨检（一）巨检卵
7、巢的异位病灶分为微小病灶型和典型病变型两种。微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点的小囊，属于早期；子宫内膜异位子宫内膜异位,子宫浆膜子宫浆膜二、病理二、病理 （一）巨检（一）巨检典型病变型呈囊肿型，又称典型病变型呈囊肿型，又称卵巢子宫内膜卵巢子宫内膜异位囊肿异位囊肿，囊肿内含有暗褐色、似巧克力样糊，囊肿内含有暗褐色、似巧克力样糊状陈旧液体，故又称状陈旧液体，故又称卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，常与子宫后壁、阔韧带及囊肿大小不一，常与子宫后壁、阔韧带及盆侧壁粘连、固定，活动度差。盆侧壁粘连、固定，活动度差。以为内膜长入卵巢皮质内，反复周期性出以为内膜长入卵巢皮质内，反复
8、周期性出血形成单个或多个囊肿。血形成单个或多个囊肿。二、病理二、病理（二）镜检（二）镜检 典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。子宫内膜腺体如异位内膜反复出血可使典型组织结构被破坏，难以出现上述典型病变。镜下找到少量内膜间质细胞可确诊。腺体+间质结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状1.下腹痛和痛经下腹痛和痛经 典型症状是典型症状是继发性痛经、进行性加重继发性痛经、进行性加重。2.不孕不孕 内异症患者的不孕率高达4050，而30的不孕症患者合并内异症。2.不
9、孕不孕 三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状3.月经异常月经异常 表现为经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。4.性交不适性交不适子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹5.其他特殊症状其他特殊症状 病变部位周期性出血导致相应症状。三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 典型体征为双合诊检查发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方等部位可触及痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。看到紫蓝色斑点。直肠阴道膈受累时，阴道后穹隆可触及触痛性结节。三、临床表现三、临床表现（三）并发症（三）并发症1.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 2.恶性变恶性变 据报道内异症的
10、恶变率为1。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.病史及临床表现病史及临床表现 育龄期妇女有育龄期妇女有进行性加重的痛经进行性加重的痛经+不孕不孕病史病史或或慢性盆腔痛慢性盆腔痛。妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。症。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断2.辅助检查辅助检查（1）腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方）腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法。法。（2）影像学检查：）影像学检查：超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异
11、症的重要方法。（3）血清）血清CA125 内异症患者血清CA125水平增高。（4）抗子宫内膜抗体）抗子宫内膜抗体 是内异症的标志性抗体。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 早期多无症状，病情发展快，一般情况差。除查有盆腔包快外，多伴腹水。血清CA125值多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断2.盆腔炎性包快盆腔炎性包快 多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病子宫腺肌病 痛经症状与内异症相似，
12、但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时子宫触痛明显。警惕此病常与内异症并存。五、治疗五、治疗 应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。为达到这一目的：腹腔镜手术是最好的治疗。卵巢抑制是最好的治疗。助孕技术和妊娠时最好的治疗。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗（一）期待疗法（一）期待疗法 适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。五、治疗五、治
13、疗（二）药物治疗（二）药物治疗 适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、有生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。五、治疗五、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 1.促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物：亮丙瑞林3.75mg，月经第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共36次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用药后第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内排卵可恢复。副反应主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失。五、治疗五、治疗2.达那唑达那唑 称为假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。
14、用法：月经第一天开始口服200mg，每日23次，持续用药6个月。停药后46周恢复月经及排卵。机制机制：此药能阻断此药能阻断垂体垂体激素的合成和释放，从而激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。经疗法。五、治疗五、治疗3.单纯高效孕激素单纯高效孕激素 使患者产生类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。如甲羟孕酮30mg/d，连用6个月。停药数月后痛经缓解，月经恢复。机制机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。4.其他其他 包括
15、孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕药。五、治疗五、治疗（三）手术治疗（三）手术治疗 手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜手术是首选的治疗方法。以以腹腔镜确诊、手术腹腔镜确诊、手术加加药物药物是内异症的是内异症的金标准金标准治疗。治疗。五、治疗五、治疗（三）手术治疗（三）手术治疗 1.保留生育功能手术保留生育功能手术 适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。松解粘连组织、烧灼内膜异位灶。2.保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。保留一侧或部分卵巢组织。五、治疗五、治疗（三）手术治疗（三）手术治疗 3.根治性手术根治性
16、手术 即将子宫、双附件及盆腔所有内异症病灶切除。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。五、治疗五、治疗（四）药物与手术联合治疗（四）药物与手术联合治疗 术前给予36个月药物治疗后有利于内膜异位灶缩小、软化，有利于手术清除病灶；术后给予6个月，以便残留的内膜异位灶萎缩退化，推迟复发。五、治疗五、治疗（五）内异症合并不孕的处理（五）内异症合并不孕的处理 对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查。并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。术后不宜应用药物治疗，必要时行助孕治疗。可以术后促排卵治疗。【预防】1.防止
17、经血逆流防止经血逆流先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。期禁止性交。2.手术操作手术操作剖宫取胎术剖宫取胎术，纱布垫保护切口纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。输卵管通畅试验，输卵管通畅试验，月经来潮前禁作月经来潮前禁作宫颈糜烂治疗：宫颈糜烂治疗：月经干净后月经干净后3-7日内进行，以免下次月日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产
18、人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降助理医师历年考题1子宫内膜异位症最主要的临床特点是子宫内膜异位症最主要的临床特点是A.经期第经期第12日出现腹痛日出现腹痛B.两侧下腹剧烈疼痛两侧下腹剧烈疼痛C经期腹痛伴发热经期腹痛伴发热D经期腹痛伴肛门坠胀感经期腹痛伴肛门坠胀感E继发性痛经、进行性加重继发性痛经、进行性加重2.子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是A镇静。止痛镇静。止痛，对症治疗，对症治疗B调节月经周期调节月经周期C减轻痛经程度减轻痛经程度D促进排卵促进排卵E抑制内膜增生抑制内膜增生EE3.女性女性38
19、岁岁,已婚未育，经期腹痛已婚未育，经期腹痛4个月余，呈进个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节带扪及触痛性结节:最可能的诊断为：最可能的诊断为：A盆腔结核盆腔结核B宫颈癌宫颈癌C慢性盆腔炎慢性盆腔炎D子宫内膜异位症子宫内膜异位症E子宫肌瘤子宫肌瘤C31.女性女性28岁岁,已婚已婚3年未孕。既往月经规律，年未孕。既往月经规律，45/(2830)天，量中，近天，量中，近2年痛经（年痛经（+），妇科），妇科检查：宫颈糜烂检查：宫颈糜烂，子宫后倾，正
20、常大小，活，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及动度差。左侧附件可扪及8cm8cm6cm囊性囊性肿块，轻压痛。右附件（肿块，轻压痛。右附件（-）。）。B超检查：左侧超检查：左侧卵巢囊肿，诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者卵巢囊肿，诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者选用的治疗方法：选用的治疗方法：A高效孕激素周期疗法高效孕激素周期疗法B经期用消炎痛对症治疗经期用消炎痛对症治疗C假孕疗法假孕疗法D假绝经疗法假绝经疗法E行左侧巧克力囊肿切除术行左侧巧克力囊肿切除术 E第二节第二节 子宫腺肌病子宫腺肌病第二节第二节子宫腺肌病子宫腺肌病 子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。多发生于30
21、50岁经产妇。一、病因一、病因 目前认为子宫腺肌病是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病的发病密切相关。二、病理特征二、病理特征异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，故子宫多均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。二、病理特征二、病理特征 弥漫增大的子宫和腺肌瘤的剖面可见明显增厚且质硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内有陈旧性血液。腺肌瘤与周围正常子宫肌层无明显界限。镜检子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征。子宫腺肌病子宫腺
22、肌病三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断（一）临床表现（一）临床表现1.症状症状 主要症状是经量过多、经期延长及逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。2.体征体征 妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质硬并有压痛。经期压痛更加明显。三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断（二）诊断（二）诊断 根据病史和临床表现可作出初步诊断。B型超声检查最常用，表现为子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。CA125可轻度升高，子宫切除后约1个月降至正常。四、治疗四、治疗（一）药物治疗（一）药物治疗 目前尚无根治本病的有效药物。孕激素治疗无效。对症状较轻、有生育要求及近绝经期及患者可试用GnRH-a治疗。也可试用达那唑或米非司酮治疗。四、治疗四、治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 症状严重、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，是否保留卵巢取决于卵巢有无病变和患者年龄；年轻或有生育要求者可行病灶切除术，但术后易复发。制作人：胡精珍制作人：胡精珍