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1、内分泌系统疾病之护理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望腦下垂體後葉腦下垂體後葉ADHOT調節因子調節因子神經衝動神經衝動副甲狀腺不受腦下垂副甲狀腺不受腦下垂體控制體控制腦下腦下垂體垂體前葉前葉生長素生長素(GH)GH刺激或抑制試刺激或抑制試驗驗過多：巨人症、過多：巨人症、肢端肥大肢端肥大 症症過少：侏儒症過少：侏儒症甲狀腺促素甲狀腺促素(TSH)甲狀腺甲狀腺過多：過多：Graves 甲狀腺風暴甲狀腺風暴過少：呆小症、黏液水過少：呆小症、黏液水 腫腫腎
2、上腎上腎上腺皮質功能亢進症腺皮腺皮質促素質促素(ACTH)腎上腺皮質腎上腺皮質外層：留鹽激素外層：留鹽激素 ReninAA中層：糖皮質素中層：糖皮質素(Cortisol,Corticosterone,Cortisone)內層：雄性素內層：雄性素過多：過多：Conns、Cushings過少：過少：Addisons(VMA檢查檢查)腎上腺髓質腎上腺髓質Catacholamine(腎上腺與正腎上腺與正腎上腺素腎上腺素)嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤腦下腦下垂體垂體後葉後葉抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(水分負荷試驗水分負荷試驗)(水分剝削試驗水分剝削試驗)過多：過多：SIADH過少：尿崩症過少：尿崩症(DI)
3、催產激素催產激素(OT)腦下垂體前葉亢進腦下垂體前葉亢進(1)巨人症巨人症(小孩小孩)(2)肢端肥大症肢端肥大症(大人大人)嗜酸性腫瘤嗜酸性腫瘤嗜鹼性腫瘤嗜鹼性腫瘤巨人症巨人症嗜酸性細胞或混合細胞腺瘤所引起，因嗜酸性細胞或混合細胞腺瘤所引起，因GH分泌分泌過多致使全身骨骼和軟組織發育過度，發生於過多致使全身骨骼和軟組織發育過度，發生於青春期前青春期前症狀症狀疾病初期身體強壯而敏銳疾病初期身體強壯而敏銳身體比例大，生長異常，尤身體比例大，生長異常，尤以上下肢及指、趾以上下肢及指、趾等之等之生長特別迅速生長特別迅速高血糖高血糖後期即出現容易疲勞、衰弱症狀、末期會因促性腺後期即出現容易疲勞、衰弱症狀
4、、末期會因促性腺激素不足，而使第二性徵發育延遲激素不足，而使第二性徵發育延遲智能可能較低智能可能較低肢端肥大症肢端肥大症在骨在骨骺閉合後，生長素分泌過多，使軟組織與骺閉合後，生長素分泌過多，使軟組織與骨頭終末端呈過度生長，造成軟組織肥厚與骨骨頭終末端呈過度生長，造成軟組織肥厚與骨骺厚度增加骺厚度增加臨床表徵臨床表徵外表改變外表改變(軟組織腫脹軟組織腫脹、肢端肥大、眶上嵴突肢端肥大、眶上嵴突出出、下巴往前突出下巴往前突出)、多汗症、肢端感覺異常、多汗症、肢端感覺異常、肌肉無力肌肉無力、疲乏、頭痛、疲乏、頭痛、月經稀少月經稀少、乳溢、乳溢、體重增加、性無能、甲狀腺腫、腹痛、體重增加、性無能、甲狀腺
5、腫、腹痛、多毛多毛症症、耳鼻喉併發症、耳鼻喉併發症、關節疼痛關節疼痛、葡萄糖耐受葡萄糖耐受性差性差、性慾缺乏、性慾缺乏、心臟肥大等內臟器官增大心臟肥大等內臟器官增大、腹股溝或臍部疝氣、高血壓與視力受損。腹股溝或臍部疝氣、高血壓與視力受損。診斷檢查診斷檢查由由X光片可見顱骨蝶鞍處擴大光片可見顱骨蝶鞍處擴大經由電腦斷層攝影可以目視到腦下垂體的腫瘤經由電腦斷層攝影可以目視到腦下垂體的腫瘤診斷檢查診斷檢查抽血檢驗生長素刺激或抽血檢驗生長素刺激或抑制試驗抑制試驗(p.625)成人血中的基礎生長素濃度，在早上成人血中的基礎生長素濃度，在早上8點是點是5 ng/ml口服口服L-dopa（為合成多巴胺的前驅物
6、質）與靜脈注射正規胰（為合成多巴胺的前驅物質）與靜脈注射正規胰島素（島素（Regular Insulin），可使血中的生長素濃度上升至），可使血中的生長素濃度上升至7 ng/ml以上。若體內生長素缺乏，則不會上升。以上。若體內生長素缺乏，則不會上升。口服口服100 g葡萄糖，葡萄糖，1小時後測量生長素的濃度。正常情況下，小時後測量生長素的濃度。正常情況下，生長素會降至生長素會降至5 ng/dl以下以下(目前標準為目前標準為12 ng/dl以下以下)整個檢查過程期間，必須使病人保持在休息與無壓力的狀態下。整個檢查過程期間，必須使病人保持在休息與無壓力的狀態下。由於病人禁食又靜脈注射正規胰島素，故
7、需密切觀察病人有無由於病人禁食又靜脈注射正規胰島素，故需密切觀察病人有無低血糖，若有低血糖發生應立刻靜脈注射葡萄糖。低血糖，若有低血糖發生應立刻靜脈注射葡萄糖。運動、壓力、低血糖、睡眠、飯後運動、壓力、低血糖、睡眠、飯後34小時、禁食、使用胺小時、禁食、使用胺基酸時，皆會引起生長素值上升；飯後基酸時，皆會引起生長素值上升；飯後12小時會導致生長小時會導致生長素濃度下降。素濃度下降。診斷檢查診斷檢查測量體介素（似胰島素生長因子測量體介素（似胰島素生長因子；IGF-）濃度，能更準確估計肢端肥大症程度濃度，能更準確估計肢端肥大症程度醫療處置醫療處置約約3/4病人做蝶骨腺瘤切除術，可使生長激素病人做蝶
8、骨腺瘤切除術，可使生長激素濃度正常化，但有些會再復發。濃度正常化，但有些會再復發。若腫瘤往蝶鞍侵犯而傷及視力時，得施行經若腫瘤往蝶鞍侵犯而傷及視力時，得施行經額骨腺瘤切除術。額骨腺瘤切除術。若只是輕微肢端肥大，且腫瘤局限於蝶鞍中，若只是輕微肢端肥大，且腫瘤局限於蝶鞍中，則採放射線療法。則採放射線療法。藥物治療可使用體介素類似物藥物治療可使用體介素類似物Octreotide（Sandostatin），抑制生長激），抑制生長激素分泌並縮小腫瘤；病人需終生服用素分泌並縮小腫瘤；病人需終生服用Bromocription。護理措施護理措施1.監測檢查病人的感覺、知覺功能。監測檢查病人的感覺、知覺功能。2
9、.預防意外傷害。預防意外傷害。3.預防呼吸困難。預防呼吸困難。4.維持穩定的生命徵象。維持穩定的生命徵象。5.協助提供適宜的活動與休息型態。協助提供適宜的活動與休息型態。6.減輕疼痛。減輕疼痛。7.飲食衛教。飲食衛教。Blood sugar上升上升8.協助適應其身體心像的改變。協助適應其身體心像的改變。9.協助對性生活型態改變的適應。協助對性生活型態改變的適應。護理措施護理措施10.腦下垂體切除術術後護理腦下垂體切除術術後護理(1)將手術後神經狀況的改變情形，與手術前數據做一比將手術後神經狀況的改變情形，與手術前數據做一比較，以防較，以防IICP(2)手術後剛開始是每手術後剛開始是每15分鐘測
10、量一次生命徵象，以防發分鐘測量一次生命徵象，以防發生生低血容積與休克低血容積與休克(3)密切觀察病人的臉部表情、外觀、眼球轉動、視力與密切觀察病人的臉部表情、外觀、眼球轉動、視力與視野、意識程度、談話、肢體動作、感覺與反射，以視野、意識程度、談話、肢體動作、感覺與反射，以及早查覺及早查覺顱內壓升高顱內壓升高(4)抬高床頭抬高床頭30，以促進頭部靜脈回流，減輕頭痛，以促進頭部靜脈回流，減輕頭痛(5)施行施行口腔護理，但禁用刷牙，以免觸動手術部位口腔護理，但禁用刷牙，以免觸動手術部位。(6)指導病人指導病人勿擤鼻涕、打噴涕、用力咳嗽或解便，以免勿擤鼻涕、打噴涕、用力咳嗽或解便，以免造成造成CSF外
11、滲外滲。(7)觀察病人觀察病人鼻部有無流出清澈的分泌物或持續性的吞嚥鼻部有無流出清澈的分泌物或持續性的吞嚥動作、與嚴重的頭痛，以及早察覺動作、與嚴重的頭痛，以及早察覺CSF外滲外滲情形情形護理措施護理措施10.腦下垂體切除術術後護理腦下垂體切除術術後護理(8)以測以測尿糖試紙尿糖試紙來測鼻分泌物，若呈來測鼻分泌物，若呈陽性陽性，表示有，表示有CSF滲漏滲漏(9)正確的給予抗生素，以防腦膜炎發生。正確的給予抗生素，以防腦膜炎發生。(10)密切觀察有無軟弱無力、體重減輕、多尿、多食、口密切觀察有無軟弱無力、體重減輕、多尿、多食、口渴現象，以盡早發現尿崩症與腎上腺功能不全渴現象，以盡早發現尿崩症與腎
12、上腺功能不全(11)正確執行液體補充，以矯治尿崩症。正確執行液體補充，以矯治尿崩症。(12)正確執行激素補充療法，如給予皮質酮正確執行激素補充療法，如給予皮質酮（Cortisone）及肌肉注射血管加壓素）及肌肉注射血管加壓素（Vasopressin;Pitressin）。）。(13)病人手術病人手術後二個月內，切勿彎腰、行伐氏操作法後二個月內，切勿彎腰、行伐氏操作法（Valsalvas Maneuver）或用力解便，以免顱內壓）或用力解便，以免顱內壓升高或使手術處裂開，造成腦脊髓液外滲升高或使手術處裂開，造成腦脊髓液外滲。(14)指導病人定期返診，以調整激素補充的劑量指導病人定期返診，以調整激
13、素補充的劑量腦下垂體前葉低下腦下垂體前葉低下過多過多：(1)巨人症巨人症(小孩小孩)(2)肢端肥大症肢端肥大症(大人大人)過少：侏儒症過少：侏儒症腦下垂體前葉低下腦下垂體前葉低下1.侏儒症（侏儒症（Dwarfism）：）：缺乏生長素所致缺乏生長素所致，身材短小，身材短小，但身體比例正常但身體比例正常2.續發性腎上腺皮質功能低下症續發性腎上腺皮質功能低下症：腎上腺皮質促素合成：腎上腺皮質促素合成減少，使腎上腺皮質分泌的各種激素減少，出現皮膚減少，使腎上腺皮質分泌的各種激素減少，出現皮膚乾燥、少汗、蒼白、少色素、軟弱無力、心臟較小、乾燥、少汗、蒼白、少色素、軟弱無力、心臟較小、血壓偏低與姿位性低血
14、壓。血壓偏低與姿位性低血壓。3.黏液水腫（黏液水腫（Myxedema）：）：甲狀腺促素（甲狀腺促素（TSH）不足，）不足，導致甲狀腺素缺乏，呈現黏液水腫的症狀。導致甲狀腺素缺乏，呈現黏液水腫的症狀。4.性功能障礙：性腺促素（性功能障礙：性腺促素（LH及及FSH）不足，導致不孕）不足，導致不孕症、性慾降低、症、性慾降低、第二性徵不明顯第二性徵不明顯、腋毛與陰毛脫落。、腋毛與陰毛脫落。5.其他：如視神經的障礙、二顳側偏盲甚至失明、不耐其他：如視神經的障礙、二顳側偏盲甚至失明、不耐冷、不耐飢。冷、不耐飢。處置及護理後續各章節中介紹處置及護理後續各章節中介紹腦下垂體後葉腦下垂體後葉ADH 過少過少：尿
15、崩尿崩 症症 過多過多：SIADH OT調節因子調節因子神經衝動神經衝動副甲狀腺不受腦下垂副甲狀腺不受腦下垂體控制體控制尿崩症尿崩症病理機轉病理機轉中樞性尿崩症中樞性尿崩症（Diabetes Insipidus;DI）ADH缺乏，腎小管不再吸收水缺乏，腎小管不再吸收水分，病人會排出大量稀釋的尿液分，病人會排出大量稀釋的尿液腎源性尿崩症腎源性尿崩症腎臟對抗利尿素無反腎臟對抗利尿素無反應，應，抗利尿素濃度是正常的抗利尿素濃度是正常的先天性中樞性尿崩症罕見，常見原因先天性中樞性尿崩症罕見，常見原因(1)腺體遭腫瘤破壞：顱咽管瘤、松果腺瘤和其他轉腺體遭腫瘤破壞：顱咽管瘤、松果腺瘤和其他轉移性瘤。移性瘤
16、。(2)腺體手術切除或經放射線照射而破壞。腺體手術切除或經放射線照射而破壞。(3)腺體因腺體因外傷、血管疾病、腦血管意外、感染性與外傷、血管疾病、腦血管意外、感染性與非感染性病變的破壞非感染性病變的破壞。(4)服用抗癲癇藥（服用抗癲癇藥（Phenytoin;Dilantin）、酒精及）、酒精及鋰鹽，干擾抗利尿素的合成或釋放。鋰鹽，干擾抗利尿素的合成或釋放。腎源性尿崩症腎源性尿崩症l腎臟的遠曲小管與集尿管無法對抗利尿素反應，腎臟的遠曲小管與集尿管無法對抗利尿素反應，無法排出濃縮的尿液，可以是後天性或先天性。無法排出濃縮的尿液，可以是後天性或先天性。l家族性先天腎源性尿崩症，乃遺傳缺陷引起，一家族
17、性先天腎源性尿崩症，乃遺傳缺陷引起，一出生就有。後天腎源性尿崩症則因腎臟病症、飲出生就有。後天腎源性尿崩症則因腎臟病症、飲食、電解質異常及藥物引起。食、電解質異常及藥物引起。尿崩症尿崩症DI臨床表徵臨床表徵主要表徵為主要表徵為多尿、極度煩渴多尿、極度煩渴，每天喝進去，每天喝進去和排出來的水可達和排出來的水可達540公升。公升。尿液因無法濃縮，尿液因無法濃縮，比重極低，在比重極低，在1.0011.006(正常正常1.01-1.03)間，尿液滲透壓間，尿液滲透壓降低至降低至65 mOsm/kg。血鈉血鈉上升或正常上升或正常，血清滲透壓上升超過，血清滲透壓上升超過300 mOsm/kg。病人須不斷喝
18、水，否則會陷入嚴重病人須不斷喝水，否則會陷入嚴重脫水脫水及及低血容積休克低血容積休克。尿崩症診斷檢察尿崩症診斷檢察水分剝削試驗水分剝削試驗（Water Deprivation Test）抗利尿素是由腦下垂體後葉所分泌，當血中滲抗利尿素是由腦下垂體後葉所分泌，當血中滲透壓上升（水分缺乏）時，抗利尿素會促使水透壓上升（水分缺乏）時，抗利尿素會促使水分再吸收；而滲透壓降低（水分過多）時，抗分再吸收；而滲透壓降低（水分過多）時，抗利尿素的分泌即會減少。利尿素的分泌即會減少。血漿中抗利尿素的正常值為血漿中抗利尿素的正常值為12.5 U/ml，水分剝削試驗水分剝削試驗是診斷尿崩症的最佳方法是診斷尿崩症的最
19、佳方法先限制病人喝水，直至病人喪失基本體重的先限制病人喝水，直至病人喪失基本體重的5或尿液滲透壓連續三小時不再增高為止或尿液滲透壓連續三小時不再增高為止正常者，尿量每分鐘會減少正常者，尿量每分鐘會減少0.5 c.c.，尿液滲，尿液滲透壓會大於透壓會大於800 mOsm/kg。尿崩症診斷檢察尿崩症診斷檢察水分剝削試驗水分剝削試驗（Water Deprivation Test）有尿崩症的病人，一旦不補充水分，不僅會產生嚴重有尿崩症的病人，一旦不補充水分，不僅會產生嚴重的的高血鈉症高血鈉症，尿液無法濃縮，尿液無法濃縮，血中滲透壓升高血中滲透壓升高。還會。還會因細胞外容積（因細胞外容積（ECV）減少而
20、致休克。）減少而致休克。一旦病人喪失一旦病人喪失5的體重，或連續的體重，或連續3小時的尿液滲透壓小時的尿液滲透壓都相同，就給予外源性的都相同，就給予外源性的抗利尿素抗利尿素，即皮下注射即皮下注射10單單位的加壓素位的加壓素(Pitressin)，然後每小時量一次體重與尿，然後每小時量一次體重與尿液滲透壓，共二次。液滲透壓，共二次。中樞性尿崩症中樞性尿崩症尿液滲透壓通常維持在小於尿液滲透壓通常維持在小於100 mOsm/kg，且在水分剝削期間仍比血漿低張，但注射且在水分剝削期間仍比血漿低張，但注射抗利尿素後可立即造成尿液滲透壓升高。抗利尿素後可立即造成尿液滲透壓升高。腎源性尿崩症不論有無注射抗利
21、尿素，腎源性尿崩症不論有無注射抗利尿素，尿液滲透壓皆尿液滲透壓皆在在100 mOsm/kg以下以下。尿崩症醫療處置尿崩症醫療處置1.中樞性尿崩症中樞性尿崩症DIl需行激素補充療法（如需行激素補充療法（如Pitressin），密切監測水分），密切監測水分攝取。攝取。l一般抗利尿素的補充是用一般抗利尿素的補充是用DDAVP（Desmopressin），採靜脈、皮下注射或），採靜脈、皮下注射或鼻孔噴液，最佳給藥途徑為鼻孔噴液，最佳給藥途徑為鼻孔噴液鼻孔噴液。也可肌肉注。也可肌肉注射射Pitressin Tannate in Oil，急性、暫時性的尿崩，急性、暫時性的尿崩症可給予水性症可給予水性Pit
22、ressin。2.腎腎源性尿崩症：先處理造成腎源性尿崩症原源性尿崩症：先處理造成腎源性尿崩症原因；可限制飲食中溶質與鹽攝取，或使用因；可限制飲食中溶質與鹽攝取，或使用Thiazide（類利尿劑），以緩減細胞外容積（類利尿劑），以緩減細胞外容積（ECV），促進近曲小管），促進近曲小管對鈉的再吸收對鈉的再吸收，並減，並減少腎元末端的溶質與小便量。少腎元末端的溶質與小便量。尿崩症尿崩症護理措施護理措施(p.643)1.提供適量的液體攝取。提供適量的液體攝取。給予給予IV補充水分補充水分，預防脫水及休克預防脫水及休克2.提供良好睡眠品質。提供良好睡眠品質。3.促進病人接受角色之改變促進病人接受角色之改
23、變。4.協助維持良好排便型態。協助維持良好排便型態。5.提供相關衛教。提供相關衛教。ADH分泌不當症候群分泌不當症候群(SIADH)在沒有任何會促使抗利尿素分泌增加的在沒有任何會促使抗利尿素分泌增加的生理刺激下，生理刺激下，抗利尿素血漿濃度卻升高，抗利尿素血漿濃度卻升高，使腎小管對鈉吸收增加、對水的再吸收使腎小管對鈉吸收增加、對水的再吸收增加增加。因因癌症引起占癌症引起占70，惡性腫瘤會製造類似抗惡性腫瘤會製造類似抗利尿素物質的以利尿素物質的以燕麥細胞類的支氣管癌燕麥細胞類的支氣管癌（Bronchogenic Carcinoma）最常見）最常見藥物如菸草素（藥物如菸草素（Nicotine）、兒
24、茶酚胺）、兒茶酚胺（Catecholamine）、抗鬱劑、抗腫瘤藥物）、抗鬱劑、抗腫瘤藥物（如（如Vinblastine、Cyclophosphamide），也），也會引發會引發SIADHSIADH臨床表徵臨床表徵荷爾蒙回饋機轉異常，血清滲透壓與荷爾蒙回饋機轉異常，血清滲透壓與ADH間間的分泌不再有調節關係，故的分泌不再有調節關係，故ADH的濃度持續的濃度持續不變，不變，水分不斷滯留、血清鈉值下降，致體水分不斷滯留、血清鈉值下降，致體液容積擴大、體液低張、尿比重增加，水中液容積擴大、體液低張、尿比重增加，水中毒毒於是形成。於是形成。水分負荷測驗結果為異常，病人會有水分負荷測驗結果為異常，病人會
25、有低尿酸低尿酸血症（血症（Hypouricemia）、）、BUN下降下降等現象。等現象。症狀常是慢慢出現，食慾不振、頭痛、易激症狀常是慢慢出現，食慾不振、頭痛、易激動、癲癇似發作、肌肉無力、噁心嘔吐、精動、癲癇似發作、肌肉無力、噁心嘔吐、精神方面的障礙、抽筋（神方面的障礙、抽筋（Twitching）、震顫）、震顫（Tremor）、肌肉疼痛性痙攣、嗜睡乃至於）、肌肉疼痛性痙攣、嗜睡乃至於意識混亂；當血鈉降至意識混亂；當血鈉降至120 mEq/L或更低或更低時，時，病人就會陷入昏迷病人就會陷入昏迷SIADH診斷檢查診斷檢查水分負荷試驗水分負荷試驗水分負荷試驗（水分負荷試驗（Water Loadin
26、g Test）為病）為病人在人在1530分鐘內，以每公斤體重分鐘內，以每公斤體重20 c.c.的的水分攝入體內，並囑咐病人臥床休息，每小時水分攝入體內，並囑咐病人臥床休息，每小時抽血與採集尿液檢體，持續抽血與採集尿液檢體，持續4小時。小時。若為抗利尿素分泌不當症候群（若為抗利尿素分泌不當症候群（SIADH）病人，）病人，大量飲水大量飲水4小時後，所排出的尿量會少於所攝小時後，所排出的尿量會少於所攝入水分的入水分的90，且血中滲透壓值大於，且血中滲透壓值大於100 mOsm/kg。為何不是用水分剝奪試驗來檢測為何不是用水分剝奪試驗來檢測?SIADH診斷檢查診斷檢查除症狀評估，功能評估有：除症狀評
27、估，功能評估有：1.血清鈉濃度和血漿滲透壓的降低。血清鈉濃度和血漿滲透壓的降低。2.尿液中的鈉異常地升高。尿液中的鈉異常地升高。3.無水腫和體液容積減少的症狀。無水腫和體液容積減少的症狀。4.腎上腺和甲狀腺的功能正常。腎上腺和甲狀腺的功能正常。5.尿液滲透壓不當地升高，一般是高過血漿滲透尿液滲透壓不當地升高，一般是高過血漿滲透壓。壓。SIADH醫療處置醫療處置1.限制攝液：一般成年人每天攝液不得超過限制攝液：一般成年人每天攝液不得超過500 c.c.。2.給予給予四環素四環素（Demeclocycline）：具有抑制抗）：具有抑制抗利尿素的作用，可增加游離水分的廓清作用，利尿素的作用，可增加游
28、離水分的廓清作用，每日每日9001,200 mg的劑量。的劑量。3.補充補充氯化鈉氯化鈉：由於：由於Demeclocycline在給藥後在給藥後27天才能發揮最大藥效，故緊急時可加上靜天才能發揮最大藥效，故緊急時可加上靜脈脈輸入高張（輸入高張（3或或5）的氯化鈉）的氯化鈉溶液，以矯溶液，以矯治低血鈉，使血漿滲透壓恢復正常。治低血鈉，使血漿滲透壓恢復正常。SIADH醫療處置醫療處置4.(1)給予利尿劑如給予利尿劑如Furosemide（Lasix），），促成促成 低張尿液的排出。低張尿液的排出。(2)給予給予Phenytoin（抗癲癇藥），能抑制抗利（抗癲癇藥），能抑制抗利 尿素的分泌。尿素的分
29、泌。(3)給予給予Urea（滲透性利尿劑），可促成水分（滲透性利尿劑），可促成水分 流失，但不致影響到鈉離子濃度。流失，但不致影響到鈉離子濃度。SIADH護理措施護理措施維持病人體內適量的維持病人體內適量的體液容積及電解質的平衡體液容積及電解質的平衡為首要目標為首要目標1.維持適量的體液容積維持適量的體液容積1.監測監測CVP值、血漿滲透壓、值、血漿滲透壓、Na濃度濃度2.中樞神經症狀如肌肉抽搐或昏迷中樞神經症狀如肌肉抽搐或昏迷2.預防潛在性傷害的發生。預防潛在性傷害的發生。3.維持合宜的營養及飲食攝取。維持合宜的營養及飲食攝取。4.協助訂定一規律的排尿型態協助訂定一規律的排尿型態腦下腦下垂體
30、垂體前葉前葉生長素生長素(GH)GH刺激或抑制試刺激或抑制試驗驗過多：巨人症、過多：巨人症、肢端肥大症肢端肥大症過少：侏儒症過少：侏儒症甲狀腺促素甲狀腺促素(TSH)甲狀腺甲狀腺過多：過多：Graves 甲狀腺風暴甲狀腺風暴過少：呆小症、黏液水腫過少：呆小症、黏液水腫腎上腺皮質促素腎上腺皮質促素(ACTH)腎上腺皮質腎上腺皮質外層：留鹽激素外層：留鹽激素 ReninAA中層：糖皮質素中層：糖皮質素(Cortisol,Corticosterone,Cortisone)內層：雄性素內層：雄性素過多：過多：Conns、Cushings過少：過少：Addisons(VMA檢查檢查)腎上腺髓質腎上腺髓質
31、Catacholamine(腎上腺與正腎上腺與正腎上腺素腎上腺素)嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤腦下腦下垂體垂體後葉後葉抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(水分負荷試驗水分負荷試驗)(水分剝削試驗水分剝削試驗)過多：過多：SIADH過少：尿崩症過少：尿崩症(DI)催產激素催產激素(OT)甲狀腺及副甲狀腺甲狀腺及副甲狀腺甲狀腺功能亢進症甲狀腺功能亢進症-格雷氏病格雷氏病Graves Disease是甲狀腺機能亢進症是甲狀腺機能亢進症（Hyperthyroidism）或甲狀腺毒症）或甲狀腺毒症（Thyrotoxicosis）中最常見的一種。）中最常見的一種。格雷氏病又稱瀰漫性毒性甲狀腺腫格雷氏病又稱瀰漫性毒性甲
32、狀腺腫（Diffuse Toxic Goiter），），6070甲甲狀腺機能亢進症為格雷氏病狀腺機能亢進症為格雷氏病。Graves disease病理機轉病理機轉遺傳性自體免疫性疾病遺傳性自體免疫性疾病（Autoimmune Disorder）病人體內的病人體內的T型淋巴球，對甲狀腺內的抗原型淋巴球，對甲狀腺內的抗原過敏，而刺激過敏，而刺激B型淋巴球合成抗體，這些抗型淋巴球合成抗體，這些抗體稱為體稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid-Stimulating Immunoglobins;TSI），會），會依附在甲狀腺素上的促甲狀腺素（依附在甲狀腺素上的促甲狀腺素（TSH）
33、接受器部位，使細胞的大小與活性增加，取接受器部位，使細胞的大小與活性增加，取代代TSH(促甲狀腺素促甲狀腺素)的調節功能的調節功能甲狀腺素分泌約比正常增加十倍甲狀腺素分泌約比正常增加十倍因三碘甲狀腺素的代謝效力是甲狀腺素的因三碘甲狀腺素的代謝效力是甲狀腺素的4倍，倍，故三碘甲狀腺素（故三碘甲狀腺素（T3）甲狀腺素（甲狀腺素（T4）Graves disease臨床表徵臨床表徵格雷氏皮膚四大特徵格雷氏皮膚四大特徵甲狀腺機能亢進症甲狀腺機能亢進症甲狀腺腫大甲狀腺腫大（Goiter）：甲狀腺內有血漿：甲狀腺內有血漿細胞及淋巴球造成細胞及淋巴球造成凸眼症凸眼症（Ophthalmopathy）：眼眶的脂）
34、：眼眶的脂肪組織與肌肉增加，使眼球突出。肪組織與肌肉增加，使眼球突出。皮膚病變皮膚病變（Dermopathy）：）：下脛骨皮膚下脛骨皮膚與皮下組織會增厚與皮下組織會增厚Graves disease臨床表徵臨床表徵1.腸胃道：雖然腸胃道：雖然食慾增加但體重仍減輕食慾增加但體重仍減輕；腹；腹痛或腹部痙攣；腸胃蠕動增加，排便次數痛或腹部痙攣；腸胃蠕動增加，排便次數增加或腹瀉。增加或腹瀉。2.皮膚與毛髮：皮膚與毛髮：對熱耐受力降低對熱耐受力降低；多汗症；多汗症（皮膚溫暖潮溼）；毛髮變細、易斷裂；（皮膚溫暖潮溼）；毛髮變細、易斷裂；皮膚上斑塊式色素沉澱增多皮膚上斑塊式色素沉澱增多3.神經肌肉：神經肌肉：
35、易疲憊易疲憊；肌肉軟弱無力，特別；肌肉軟弱無力，特別是骨盆與肩帶；是骨盆與肩帶；輕微的震顫輕微的震顫。4.心臟血管：心臟血管：心搏過速心搏過速，心輸出量增加，嚴重，心輸出量增加，嚴重者可導致充血性心衰竭；者可導致充血性心衰竭；心悸心悸；收縮性高；收縮性高血壓；用力時呼吸困難。血壓；用力時呼吸困難。Graves disease臨床表徵臨床表徵5.心理方面：焦慮與神經質；心理方面：焦慮與神經質；失眠症與清晨失眠症與清晨易醒來易醒來；很難集中注意力；對壓力的耐受；很難集中注意力；對壓力的耐受力降低。力降低。6.生殖方面：生殖方面：月經量變少或停經月經量變少或停經；性慾降低性慾降低。青春期前發病者，其
36、性發育出現延期現象。青春期前發病者，其性發育出現延期現象。7.眼部方面：眼部方面：眼球凸出（眼球凸出（Proptosis）；上眼；上眼瞼回縮；眼眶周圍水腫；複視；結合膜發瞼回縮；眼眶周圍水腫；複視；結合膜發紅、視力喪失。紅、視力喪失。8.整體整體新陳代謝率增加新陳代謝率增加。Graves disease診斷檢查診斷檢查嚴重格雷氏病伴隨眼部病變與甲狀腺腫大，嚴重格雷氏病伴隨眼部病變與甲狀腺腫大，較易區別診斷。較易區別診斷。若無出現上述二大特徵時，需與下述情況做若無出現上述二大特徵時，需與下述情況做區別診斷：焦慮、陣發性心搏過速、吸收不區別診斷：焦慮、陣發性心搏過速、吸收不良症、肌肉病變、潛伏性癌
37、及嗜鉻細胞瘤。良症、肌肉病變、潛伏性癌及嗜鉻細胞瘤。情緒的焦慮引起的症狀為皮膚冰涼、溼黏、情緒的焦慮引起的症狀為皮膚冰涼、溼黏、體重下降無食慾；格雷氏病為皮膚溫暖潮溼、體重下降無食慾；格雷氏病為皮膚溫暖潮溼、食慾增加。食慾增加。Graves disease診斷檢查診斷檢查1.血血漿中甲狀腺素、三碘甲狀腺素與甲狀腺漿中甲狀腺素、三碘甲狀腺素與甲狀腺素結合球蛋白試驗素結合球蛋白試驗測血中甲狀腺素（測血中甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺素（）、三碘甲狀腺素（T3）的濃）的濃度，因為有些甲狀腺機能亢進的病人，雖然度，因為有些甲狀腺機能亢進的病人，雖然T4正常正常但但T3卻是升高的。卻是升高的。T3與與T4
38、的值，可調節甲狀腺促素的分泌，而甲狀腺的值，可調節甲狀腺促素的分泌，而甲狀腺素（素（T4、T3）會與血漿中的蛋白質結合成甲狀腺素）會與血漿中的蛋白質結合成甲狀腺素結合球蛋白（結合球蛋白（TBG）甲狀腺機能亢進時，）甲狀腺機能亢進時，T3、T4與與甲狀腺素結合球蛋白的濃度皆上升。甲狀腺素結合球蛋白的濃度皆上升。2.血中三碘甲狀腺素（血中三碘甲狀腺素（T3）與樹脂三碘甲狀腺素攝）與樹脂三碘甲狀腺素攝取（取（T3 Resin Uptake）皆升高。）皆升高。3.甲狀腺放射性碘攝取量升高。甲狀腺放射性碘攝取量升高。4.體內存在有體內存在有甲狀腺的自體抗體甲狀腺的自體抗體。5.甲狀腺促素（甲狀腺促素（T
39、SH）濃度降低）濃度降低。6.給予甲狀腺促素釋素（給予甲狀腺促素釋素（TRH），也無法使甲狀腺），也無法使甲狀腺促素（促素（TSH）的濃度升高。）的濃度升高。Graves disease醫療處置醫療處置藥物治療藥物治療1.硫醯胺類（硫醯胺類（Thionamides）：）：l可干擾甲狀腺製造甲狀腺素，抑制甲狀腺素合成，可干擾甲狀腺製造甲狀腺素，抑制甲狀腺素合成，藥物種類如藥物種類如Propylthiouracil（PTU）、）、Methimazole（Tapazole）及）及Carbimazole（Neothyreostat）。）。l多數病人單靠此類藥物治療就有效，在甲狀腺功多數病人單靠此類藥物
40、治療就有效，在甲狀腺功能恢復正常後，再給藥物半年一年然後停用。能恢復正常後，再給藥物半年一年然後停用。l1/3病人在長期病發緩解時，甲狀腺功能仍可保持病人在長期病發緩解時，甲狀腺功能仍可保持正常。正常。2.腎上腺素接受器拮抗劑：如腎上腺素接受器拮抗劑：如Propranolol（Inderal），），可減輕格雷氏病的可減輕格雷氏病的臨床表徵（心悸臨床表徵（心悸、顫抖、神經質、心搏過速、顫抖、神經質、心搏過速、流汗、焦慮、熱耐受力差），此藥只能做症流汗、焦慮、熱耐受力差），此藥只能做症狀治療。狀治療。Graves disease醫療處置醫療處置3.碘製劑碘製劑l如飽和碘化鉀溶液（如飽和碘化鉀溶液（
41、Saturated Solution of Potassium Iodine;SSKI）、）、Lugols溶液與碘化溶液與碘化鉀（鉀（Potassium Iodine）。作用機轉為）。作用機轉為抑制甲狀抑制甲狀腺素的合成與抑制腺素的合成與抑制T4分泌分泌，使體內循環之甲狀腺，使體內循環之甲狀腺素減少。素減少。l不可長期使用以免造成甲狀腺逸脫（不可長期使用以免造成甲狀腺逸脫（Escape of Thyroid），使甲狀腺素的合成與分泌無法抑制，），使甲狀腺素的合成與分泌無法抑制，導致大量的甲狀腺素進入循環中，甲狀腺功能亢導致大量的甲狀腺素進入循環中，甲狀腺功能亢進症將更嚴重，因此服用時間應小於進
42、症將更嚴重，因此服用時間應小於2週，且不可週，且不可用於孕婦。用於孕婦。Graves disease醫療處置醫療處置放射性碘化物放射性碘化物放射性碘化物（放射性碘化物（Radioactive Iodide;RAI）以安全、）以安全、有效的方式破壞甲狀腺組織，作用僅侷限在甲狀腺，有效的方式破壞甲狀腺組織，作用僅侷限在甲狀腺，不會破壞其他組織，藉此減少甲狀腺素的合成與分泌，不會破壞其他組織，藉此減少甲狀腺素的合成與分泌，治療反應常需治療反應常需23個月。個月。接受接受RAI後甲狀腺會吸取此放射性碘，並加以濃縮，後甲狀腺會吸取此放射性碘，並加以濃縮，含有濃縮放射性碘的甲狀腺濾泡細胞，由於碘的局部含有
43、濃縮放射性碘的甲狀腺濾泡細胞，由於碘的局部放射線作用，使甲狀腺遭到破壞，故放射線作用，使甲狀腺遭到破壞，故缺點為有一定比缺點為有一定比例的病人會造成甲狀腺功能不足例的病人會造成甲狀腺功能不足。放射性碘化物一般讓病人口服，不需住院，除非服用放射性碘化物一般讓病人口服，不需住院，除非服用劑量太大，否則病人不需隔離；若需隔離，只需劑量太大，否則病人不需隔離；若需隔離，只需8天，天，即碘之半衰期。即碘之半衰期。孕婦不能用孕婦不能用Graves disease醫療處置醫療處置手術手術採用採用次全甲狀腺切除術次全甲狀腺切除術（Subtotal Thyroidectomy），術後可維持正常的甲狀），術後可維
44、持正常的甲狀腺功能，但手術後的合併症太常見。腺功能，但手術後的合併症太常見。手術最常見的合併症是手術最常見的合併症是喉迴返神經麻痺與副喉迴返神經麻痺與副甲狀腺機能低下症甲狀腺機能低下症，另有，另有出血及聲音沙啞出血及聲音沙啞，也可能發生手術後甲狀腺機能低下症。也可能發生手術後甲狀腺機能低下症。Graves disease醫療處置醫療處置手術前準備很重要，應先給予足夠的抗甲狀手術前準備很重要，應先給予足夠的抗甲狀腺藥物供其持續服用，以防止腺藥物供其持續服用，以防止手術後發生甲手術後發生甲狀腺風暴（狀腺風暴（Thyroid Storm）；一般用）；一般用Carbimazole、PTU或或Methi
45、mazole給病人治給病人治療至甲狀腺功能完全正常，繼而加上飽和碘療至甲狀腺功能完全正常，繼而加上飽和碘化鉀溶液，以減少甲狀腺腺體上血管的分布。化鉀溶液，以減少甲狀腺腺體上血管的分布。Graves disease護理措施護理措施1.維持合適的營養及飲食攝取：提供維持合適的營養及飲食攝取：提供高熱量、高蛋白、高熱量、高蛋白、高碳水化合物的飲食高碳水化合物的飲食，以避免負氮平衡。，以避免負氮平衡。2.減緩腸蠕動，預防腹瀉。減緩腸蠕動，預防腹瀉。3.安排合適的活動，安排合適的活動，避免劇烈的活動避免劇烈的活動。4.促進睡眠的充足及規律促進睡眠的充足及規律5.提供疾病的相關資訊。提供疾病的相關資訊。6
46、.手術前護理：讓病人服用抗甲狀腺藥物、碘劑，鼓勵手術前護理：讓病人服用抗甲狀腺藥物、碘劑，鼓勵臥床休息，使病人在最佳的身心狀況下接受手術。臥床休息，使病人在最佳的身心狀況下接受手術。7.預防角膜受傷預防角膜受傷限鈉、抬高床頭、戴太陽眼鏡、使用生理食鹽水紗限鈉、抬高床頭、戴太陽眼鏡、使用生理食鹽水紗布以協助眼瞼閉合布以協助眼瞼閉合(p.651)8.減輕焦慮減輕焦慮Graves disease護理措施護理措施9.手術後護理措施手術後護理措施(1)剛開始每剛開始每15分鐘測量一次生命徵象，直至分鐘測量一次生命徵象，直至穩定為止；接下來的穩定為止；接下來的12小時，每半小時測量小時，每半小時測量一次。
47、若脈搏增快呼吸困難，可能是傷口血一次。若脈搏增快呼吸困難，可能是傷口血腫壓迫氣管，病床旁應腫壓迫氣管，病床旁應備氣管切開包備氣管切開包，以備，以備緊急之用。緊急之用。(2)監測體溫變化，因監測體溫變化，因體溫升高可能是甲狀腺體溫升高可能是甲狀腺風暴的徵象風暴的徵象。(3)檢視傷口敷料，可檢視傷口敷料，可用手觸摸頸後，以測知用手觸摸頸後，以測知有無出血有無出血。Graves disease護理措施護理措施(4)讓病人採讓病人採半坐臥式半坐臥式，頭頸部以枕頭支托，以防，頭頸部以枕頭支托，以防牽拉到傷口縫線，用牽拉到傷口縫線，用砂袋置於病人頭部二側以砂袋置於病人頭部二側以固定頭部固定頭部。(5)每半
48、小時每半小時1小時，與病人小時，與病人談話一次談話一次，若聲音，若聲音嘶啞、微弱，乃為嘶啞、微弱，乃為單側喉迴返神經損傷單側喉迴返神經損傷，告訴，告訴病人數天後即會恢復。若是二側喉迴返神經損病人數天後即會恢復。若是二側喉迴返神經損傷，病人聲音就會發不出來。若聲音變細，並傷，病人聲音就會發不出來。若聲音變細，並感感呼吸困難，得立即通知醫師做氣管切開術呼吸困難，得立即通知醫師做氣管切開術。(6)每半小時鼓勵病人行深呼吸、咳嗽運動，以清每半小時鼓勵病人行深呼吸、咳嗽運動，以清除呼吸道分泌物。除呼吸道分泌物。Graves disease護理措施護理措施(7)視病人忍受度，可讓其由口攝食，一般在手術視病
49、人忍受度，可讓其由口攝食，一般在手術後第後第2天，即可進食軟質飲食，鼓勵病人攝取天，即可進食軟質飲食，鼓勵病人攝取冰涼液狀食物冰涼液狀食物以減輕傷口水腫不適。以減輕傷口水腫不適。(8)觀察病人有無肌肉痙攣或抽動情形，因手術時觀察病人有無肌肉痙攣或抽動情形，因手術時可能會可能會不慎切除副甲狀腺不慎切除副甲狀腺，而致，而致低血鈣低血鈣，可給，可給予予葡萄糖鈣葡萄糖鈣（Calcium Gluconate）改善症狀。）改善症狀。(9)教導病人由床上坐起時，以雙手支撐頭部。教導病人由床上坐起時，以雙手支撐頭部。(10)傷口癒合後（約手術後第傷口癒合後（約手術後第24天），在醫師天），在醫師許可下，教導病
50、人執行頭部關節運動（點頭、許可下，教導病人執行頭部關節運動（點頭、仰頭、左右轉動頭部），以防發生攣縮。仰頭、左右轉動頭部），以防發生攣縮。Graves disease護理措施護理措施10.病人服藥護理病人服藥護理(1)PTU與與Tapazole：每天定時服藥；若發生輕微的皮：每天定時服藥；若發生輕微的皮膚疹或搔癢，可加上抗組織胺製劑使用；若突然發膚疹或搔癢，可加上抗組織胺製劑使用；若突然發燒或喉痛，應即刻通知醫師；定期監測體重與其他燒或喉痛，應即刻通知醫師；定期監測體重與其他症狀，切勿擅自增減藥物劑量。症狀，切勿擅自增減藥物劑量。(2)飽和碘化鉀溶液（飽和碘化鉀溶液（SSKI或或Lugols溶