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1、头痛的常识你了解多少头痛的常识你了解多少1.1.临床诊断头痛时应注意什么临床诊断头痛时应注意什么2.2.偏头痛的概念偏头痛的概念3.3.有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现&治疗治疗4.4.紧张性头痛的概念紧张性头痛的概念 临床表现临床表现&治疗治疗本章重点本章重点 病因病因&发病机制发病机制 头部痛敏结构头部痛敏结构 小脑幕上部小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部三叉神经支配病变引起面部 额部额部 颞部颞部&顶前部疼痛顶前部疼痛 小脑幕下部小脑幕下部(后颅窝后颅窝):):舌咽舌咽 迷走神经迷走神经&C1-3&C1-3 神经支配病变引起枕部神经支配病变引起枕部 耳后耳后&耳咽部疼痛耳咽
2、部疼痛 脑实质本身脑实质本身 大部分软脑膜大部分软脑膜 蛛网膜蛛网膜 脑凸面硬脑膜脑凸面硬脑膜 脑室室管膜脑室室管膜 脉络丛脉络丛 软脑膜静脉软脑膜静脉 颅内小血管颅内小血管&颅骨等颅骨等 无感觉神经纤维分布无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感对疼痛不敏感 头痛的分类头痛的分类根据病因分为根据病因分为:特发性头痛特发性头痛 偏头痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛继发性头痛继发性头痛外伤外伤 感染感染 肿瘤等所致肿瘤等所致国际头痛协会(2003)分类v 偏头痛v 紧张性头痛v 丛集性头痛v 原发性三叉神经痛等14类头痛的分类头痛的分类问诊问诊体检体检辅助检查辅助检查CT&MRICT
3、&MRICSFCSFEEGEEG问诊重点：问诊重点：情绪情绪 睡眠睡眠 职业状况职业状况,服药史服药史 中毒史中毒史 家族家族史史发病急缓发病急缓,发作时间发作时间 性质性质 部位部位 频度频度 严重严重程度程度 持续时间持续时间 缓解缓解&加重原因加重原因先兆症状先兆症状 伴随症状伴随症状&共存的疾病共存的疾病对日常生活对日常生活 工作工作&社交的影响社交的影响 头痛的诊断头痛的诊断头痛发作时减轻头痛发作时减轻&终止症状终止症状病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗预防性治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作慢性头痛反复发作)去除病因去除病因 头痛的治疗头痛的治疗要点提示要点提示头痛诊断头痛诊断&治疗的
4、思路治疗的思路n如患者的头痛已发生数年如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因通常为良性病因 (如偏头痛或紧张性头痛如偏头痛或紧张性头痛),),尽管急性发作时尽管急性发作时 可伴明显的功能障碍可伴明显的功能障碍n最重要的是最重要的是,确定目前的头痛与以往相似确定目前的头痛与以往相似,还是还是 代表新的疾病代表新的疾病 第一节第一节 偏头痛偏头痛(Migraine)(Migraine) 反复发作的一侧反复发作的一侧&两侧搏动性头痛两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛临床常见的特发性头痛概念概念偏头痛偏头痛(Migraine)(Migraine)(1)(1)遗传遗传:约约60%60%病人有家族史病人
5、有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的亲属偏头痛风险是一般人群的3-63-6倍倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因病因&发病机制发病机制 病因病因家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位定位3 3个疾病基因位点个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31:19p13,1q21, (2)(2)内分泌与代谢因素内分泌与代谢因素:女性易患女性易患,常始于青春期常始于青春期 月经期发作加频月经期发作加频,妊娠期妊娠期&绝经后发作减少绝经后发作减少 停止停止 5-5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5
6、-HT)去甲肾上腺素去甲肾上腺素PP物质物质 花生四烯酸花生四烯酸 等代谢异常影响偏头痛发生等代谢异常影响偏头痛发生 病因病因病因病因&发病机制发病机制 (3)(3)某些食物可诱发某些食物可诱发 奶酪奶酪(含酪胺含酪胺)热狗热狗&熏肉熏肉(含亚硝酸盐防腐剂含亚硝酸盐防腐剂)巧克力巧克力(含苯乙胺含苯乙胺)谷氨酸钠谷氨酸钠(味精味精)红酒红酒&葡萄酒葡萄酒禁食禁食 紧张紧张 情绪情绪 月经月经 强光强光&药物可诱发药物可诱发 (如口服避孕药如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因病因病因&发病机制发病机制 (1)(1)传统血管学说传统血管学说 偏头痛先兆症状偏头痛先兆症状
7、-颅内血管收缩颅内血管收缩 头痛头痛-颅内颅内 外血管扩张外血管扩张发病机制发病机制 病因病因&发病机制发病机制 (2)(2)神经血管假说：神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是中缝背核是5-HT5-HT受体高聚集区受体高聚集区,可能是偏头痛可能是偏头痛 发生器发生器 发病机制发病机制 病因病因&发病机制发病机制 (3)5-HT(3)5-HT能神经元异常学说能神经元异常学说:(:(是神经血管假说的补充是神经血管假说的补充)许多抗偏头痛药是中枢性许多
8、抗偏头痛药是中枢性5-HT5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂&激剂激剂 急性发作期血小板中急性发作期血小板中5-HT,5-HT,尿中尿中5-HT5-HT 利血平耗竭利血平耗竭5-HT5-HT可诱发偏头痛可诱发偏头痛 睡眠可减少睡眠可减少5-HT5-HT神经元点燃神经元点燃,终止发作终止发作 头痛时降钙素基因相关肽头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)(CGRP)浓度浓度,服用服用5-HT5-HT 受体激动剂水平降低受体激动剂水平降低 病因病因&发病机制发病机制 发病机制发病机制 疼痛传导的抑制机制疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission)(Inhibition
9、of pain transmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因病因&发病机制发病机制 第一课件网网站 1.1.有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛(migraine with aura)(migraine with aura)-典型偏头痛典型偏头痛(classic migraine)(classic migraine)国际头痛协会国际头痛协会 (2003)(2003)分类分类2.2.无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛(migraine without aura)(migraine without aura)3.3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征可能为偏头痛前
10、驱的儿童周期综合征4.4.视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛5.5.偏头痛的合并症偏头痛的合并症6.6.很可能的偏头痛很可能的偏头痛临床表现临床表现1.1.女性占女性占2/32/3以上以上,10,10岁前岁前2020岁前岁前4040岁前发病分别岁前发病分别 25%,55%,90%25%,55%,90%2.2.大多数患者有偏头痛家族史大多数患者有偏头痛家族史3.3.发作前数发作前数h h至数至数d d 伴前驱症状伴前驱症状(呕吐呕吐 畏光畏光 畏声畏声 抑郁抑郁 倦怠倦怠),10%),10%的患者有视觉的患者有视觉&其他先兆其他先兆4.4.发作频度不等发作频度不等,偶有持续性发作病例偶有持续性发作病例
11、 临床表现临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现临床表现1.有先兆的偏头痛(migraine with aura)(1)先兆期:视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少 先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现临床表现1.有先兆的偏头痛临床表现临床表现(2)头痛期:先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻 发作时间多为2h1d,儿童持续28h 频率不定,50%以
12、上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现临床表现(3)头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转 临床表现临床表现 临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床表现 临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine) 临床少见,多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型+家族型(多呈常染色
13、体显性遗传)+散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现临床表现3.特殊类型偏头痛n 偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐 临床表现临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilar migr
14、aine)n 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现临床表现(3)复杂型偏头痛(complicated migraine)3.特殊类型偏头痛 老年人&儿童可出现反复发作症状 如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作 临床表现临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraine equivalents) 较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛 侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 临床表
15、现临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine) 45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木 失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-life migraine) 偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期 临床表现临床表现4.偏头痛持续状态(status migrainosus)要点提示头痛的鉴别要点头痛的鉴别要点 大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性
16、头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适各种头痛的特点:u 大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然u 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能)u 颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛u 紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 v 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因1.诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断
17、 根据国际头痛协会根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：单侧性;搏动性;中至重度(影响日常活动);上楼&其他 类似日常活动使加重4)发作期间恶心/呕吐;畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 1)至少有2次下述 2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3)至少符
18、合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2003)诊断标准 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点n少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持
19、续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 2.鉴别诊断(1)丛集性头痛(cluster headache) 吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐 减量停药诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 n 发作期预防复发 美
20、西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 (2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n Tolosa-Hunt综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄,壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动
21、静脉 畸形慢性硬膜下血肿等W 均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍W 脑CTMRIDSA可显示病变 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 (3)血管性头痛n 极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 (4)偏头痛性梗死(migrainous infarction)要点提示要点提示把握偏头痛的治疗时机n 为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药 n 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗治疗1.发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂u 对乙酰氨基酚
22、(acetaminophen)u 萘普生(naproxen)u 布洛芬(ibuprophen)u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗治疗(1)曲普坦类：琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)2550mg,p.o&6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg,p.o治疗治疗n 副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等1.发作期治疗 (2)镇静药：u 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡u 麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射 u 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶 100150mg,p.o治疗治疗1.发作期治疗 (3)麦角类 二氢麦角胺(dihydroer
23、gotamine,DHE)0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine)0.51.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗治疗 副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗 n 恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射)严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪n 麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂n 严重高血压&心脏病患者禁忌 治疗治疗1.发作期治疗 适用于频繁发作,尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗治疗n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱
24、2.预防性治疗 (1)(1)-受体阻滞剂受体阻滞剂心得安心得安(propranolol)520mg,23(propranolol)520mg,23次次/d;/d;有效率约有效率约50%50%小剂量开始逐渐增加小剂量开始逐渐增加,以心率不以心率不601d,12d,15d(每年180d,符合 (2)-(4)标准)(2)头痛持续数h或更长(3)头痛至少有以下两项特点：(1)双侧性(2)压迫和(或)紧束感(非搏动性)轻或中度(1)行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(2)(4)具备下列两项诊断诊断n 注意 发作性紧张型头痛发作10次 慢性紧张型头痛发作时间6个月 均不符合紧张型头痛诊断标准 诊断诊断n 本
25、病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 治疗治疗第四节第四节 低颅压性头痛低颅压性头痛Intracranial Hypotension HeadacheIntracranial Hypotension Hn 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache)CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛概念概念u 多为体位性u 常在直立后15min内出现头痛明
26、显加剧u 卧位头痛缓解&消失 包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因v 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多v 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少病因病因&发病机制发病机制 n CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄n 特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异n 头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊n 头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻
27、&消失,头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(70mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质糖氯化物正常 n 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗1.病因治疗n 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2.对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d)穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水治疗治疗3.药物治疗n 苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注治疗4.硬膜外血贴疗法(epidural blood patching)压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗本 章 重 点