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1、公共聚集场所生产安全事故处理及应急救援 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望事故的特性事故的特性因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性、再现性、预测性因果性事故是一系列原因作用的结果。偶然性相同条件下，事故可能发生也可能不发生；相同事故的后果有巨大的差异。必然性只要存在着发生的条件，事故终究要发生。事故的特性规律性事故是一种客观现象，其内部各因素之间有着必然的联系。潜在性事故发生的条件往往隐藏在许多表面现象之下。再现性同样的事故可以不断反复发生。预测性对
2、未来的某段时间里、某个范围内发生事故的可能性的大小已能有法预测。管理的缺陷 物的不安全状态 人的不安全行为导致事故的危险因素导致事故的危险因素事故的致因理论事故的致因理论因果连锁论（原因：人）导致事故的危险因素 事故的致因理论事故的致因理论导致事故的危险因素人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）人失误物缺陷环境事故 事故的致因理论导致事故的危险因素n能量意外释放理论：在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人体将受到伤害。概论构成事故的原因分析导致事故
3、的危险因素 导致事故的危险因素管理的缺陷管理的缺陷安全生产法律法规的符合性安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性预防事故发生的组织措施的完善性操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制导致事故的危险因素管理的缺陷具体为：没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作缺乏安全操作规程或不健全安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷对现场工作缺乏检查或指导错误违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽职守导致事故的危险因素物的不安全状态厂址从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。厂区
4、平面布局总图功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。导致事故的危险因素物的不安全状态厂区平面布局：运输线路及码头厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头等。建（构）筑物结构、防火、防爆、朝向、采光、运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生设施等。生产工艺过程物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件，事故及失控状态。物的不安全状态生产设备、装置机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。电气设备：断电、触电、火
5、灾、爆炸、误运转和误操作，静电、雷电。化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。危险性较大设备、高处作业设备。特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。导致事故的危险因素物的不安全状态粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低温、等有害作业部位。仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活卫生设施等。进入管辖范围的其它设备、设施、物资等。导致事故的危险因素人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为）。人的缺陷：知识缺陷知识缺陷的
6、特性具有绝对性（一个人相对于知识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识缺乏都可自我感觉到）、可伸缩性（有时够，有时不够。此地够，彼地不够）、可转移性（可传授，也可以讹传讹）。导致事故的危险因素人的不安全行为人的缺陷知识缺陷知识的有效期知识本身的先进性；本人知识的有效利用期。生理心理缺陷生理心理功能性缺陷的特点相对性（大家都有，程度有别）、不自觉性（自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了，而缺陷却以显现出来）、个体性（功能性缺陷只能是个人所有）、极限性（功能不会无限大）、波动性（一个人的功能强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。导致事故的危险因素人的不安全行为人的缺陷生理心理缺陷的表
7、现性格的差异、生理负荷极限、意志与情感因素、天赋资质、隐伤、后天的训练、病态反应、生理心理低潮期、从众心理与行为。常见不安全心理好奇心、虚荣心、侥幸心。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为设备传动部分防护罩（栏）缺损或未关好就开车操作。检修带电设备时在配电开关处不断电或不挂警示牌。进入机械设备内检修运转部件不设人监护或未采取重复断开动力源措施。任意开动非本工种设备。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为特种作业非持证者独立进行操作。超限（如载荷、速度、压力、温度、期限等）使用设备。非特种作业者从事特种作业。设备上有安全装置，而开车操作时不用。开动被查封设备
8、。危险作业无人监护或未经安技部门审批。任意拆除设备上的安全、照明、信号、防火、防爆装置和警示标志、显示仪器。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为使用未经审批的临时电源线或使用时不挂临时线牌。检修高压线路或电器，不停电、不验电、不跨接地线。使用非安全电压灯具作业。带负荷运行时断开回路配电闸刀或总开关。潮湿地面、容器内或金属构架内使用非双重绝缘的电动工具工作。容器内作业时不使用通风设备。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为高处作业往地面任意扔物件。违反起重“十不吊”。开动无卷扬限位器的起重设备工作。货梯载人运行。非岗位人员任意在危险、要害、动力站房区域内逗留
9、。焊接未经完全清洗和充分通风的盛装过易燃易爆物品的封闭容器和管道。禁火区抽烟或动火。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为物件堆放超高、不稳妥就结束工作。开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀。其它违反操作规程的行为。长发者不戴工作帽进入生产区域。高处作业或在有高处作业、有机械化运输设备下面工作而不戴安全帽的。进入现场穿高跟鞋的。高处作业穿硬底鞋的。电气作业不穿绝缘鞋的。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为带电作业（检修）不带绝缘手套的。旋转机床切削时戴手套操作的。高处作业不使用安全带的。操作旋转设备或进行检修试车时散开衣襟、戴围巾、头巾或穿裙子、系领带操
10、作的。在易燃易爆、明火、高温作业场所穿化纤料服装操作的。其它违反防护用品使用规定的。导致事故的危险因素公共聚集场所事故案例公共聚集场所事故案例案例一案例一河南省洛阳市东都商厦特大恶性火灾n n起火单位基本情况起火单位基本情况n n起火经过起火经过n n火灾事故处理情况火灾事故处理情况 案例一：洛阳市东都商厦特大火灾案例一：洛阳市东都商厦特大火灾 其死亡人数之多，社会影响之大，教训之深，在我国及我国历史上都是少有的，值得我们认真反思和总结。20002000年年1212月月2525日日2121时，河南省洛阳市东都商厦发生时，河南省洛阳市东都商厦发生特大恶性火灾事故，死亡特大恶性火灾事故，死亡309
11、309人，伤人，伤7 7人，直接财产损失人，直接财产损失275275万元。万元。二、起火经过 20002000年年1111月底，东都分店在装修时，将地下一层大厅中间通往地下二层的月底，东都分店在装修时，将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。20002000年年1212月月2525日日2020时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工王成太和宋龙、丁晓公将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层店员工王
12、成太和宋龙、丁晓公将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海面床垫、沙发和木制家具等可燃下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海面床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭
13、的情况下，既未报警和通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同在不能扑灭的情况下，既未报警和通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、迅速蔓延，产生的一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延（地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯
14、间向上蔓延（地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门关闭，东北、西北角西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门关闭，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人）。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采的铁栅栏门过烟不过人）。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的三簿间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的三簿楼梯被上锁的铁
15、栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余处获救，其余309309人中毒窒息死亡。人中毒窒息死亡。洛阳市东都商厦特大火灾洛阳市东都商厦特大火灾三、火灾事故处理情况 洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店养护员王成太洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店养护员王成太犯重大责任事故罪，判处有期徒刑犯重大责任事故罪，判处有期徒刑7 7年；犯过失致人年；犯过失致人死亡罪，判处有期徒刑死亡罪，判处有期徒刑7 7年；两罪并罚，决定执行有年；两罪并罚，决定执行有期徒刑期徒刑1313年。洛阳市丹尼斯量贩有限公司东都分店店年。洛阳市丹尼斯量
16、贩有限公司东都分店店长赵宇犯重大责任事故罪，判处有期徒刑长赵宇犯重大责任事故罪，判处有期徒刑7 7年；犯包年；犯包庇罪，判处有期徒刑庇罪，判处有期徒刑3 3年；两罪并罚，决定执行有期年；两罪并罚，决定执行有期徒刑徒刑9 9年。年。郑州丹尼斯量贩有限公司执行副总经理王磊、洛郑州丹尼斯量贩有限公司执行副总经理王磊、洛阳丹尼斯量贩有限公司南昌店养护科副科长刘强犯妨阳丹尼斯量贩有限公司南昌店养护科副科长刘强犯妨碍作证罪，判处有期徒刑碍作证罪，判处有期徒刑7 7年；犯包庇罪，判处有期年；犯包庇罪，判处有期徒刑徒刑9 9年，决定分别执行有期徒刑年，决定分别执行有期徒刑9 9年。年。洛阳丹尼斯量贩有限公司南
17、昌店店长杨政然、郑洛阳丹尼斯量贩有限公司南昌店店长杨政然、郑州丹尼斯量贩百货有限公司养护部经理周晓、洛阳丹州丹尼斯量贩百货有限公司养护部经理周晓、洛阳丹尼斯量贩有限公司的东都分店养护科负责人来登阁、尼斯量贩有限公司的东都分店养护科负责人来登阁、郑州丹尼斯量贩百货有限公司采购部经理卢全富、河郑州丹尼斯量贩百货有限公司采购部经理卢全富、河南东裕电器有限公司经理王子华犯包庇罪，分别判处南东裕电器有限公司经理王子华犯包庇罪，分别判处有期徒刑有期徒刑3 3年。年。洛阳市东都商厦特大火灾洛阳市东都商厦特大火灾 洛阳市中级人民法院和洛阳市涧西区人民法院于洛阳市中级人民法院和洛阳市涧西区人民法院于200120
18、01年年8 8月月2121日分别开庭，对洛阳日分别开庭，对洛阳“12.25”12.25”特大火灾事故涉及的特大火灾事故涉及的2323名被告名被告人作出一审判决：人作出一审判决：n n洛阳丹尼斯量贩有限公司南昌店店长杨政洛阳丹尼斯量贩有限公司南昌店店长杨政洛阳丹尼斯量贩有限公司南昌店店长杨政洛阳丹尼斯量贩有限公司南昌店店长杨政然、郑州丹尼斯量贩百货有限公司养护部然、郑州丹尼斯量贩百货有限公司养护部然、郑州丹尼斯量贩百货有限公司养护部然、郑州丹尼斯量贩百货有限公司养护部经理周晓、洛阳丹尼斯量贩有限公司的东经理周晓、洛阳丹尼斯量贩有限公司的东经理周晓、洛阳丹尼斯量贩有限公司的东经理周晓、洛阳丹尼斯量
19、贩有限公司的东都分店养护科负责人来登阁、郑州丹尼斯都分店养护科负责人来登阁、郑州丹尼斯都分店养护科负责人来登阁、郑州丹尼斯都分店养护科负责人来登阁、郑州丹尼斯量贩百货有限公司采购部经理卢全富、河量贩百货有限公司采购部经理卢全富、河量贩百货有限公司采购部经理卢全富、河量贩百货有限公司采购部经理卢全富、河南东裕电器有限公司经理王子华犯包庇罪，南东裕电器有限公司经理王子华犯包庇罪，南东裕电器有限公司经理王子华犯包庇罪，南东裕电器有限公司经理王子华犯包庇罪，分别判处有期徒刑分别判处有期徒刑分别判处有期徒刑分别判处有期徒刑3 3年。年。年。年。n n洛阳东都商厦总经理李志坚、总经理助理洛阳东都商厦总经理
20、李志坚、总经理助理洛阳东都商厦总经理李志坚、总经理助理洛阳东都商厦总经理李志坚、总经理助理卢大周犯消防责任事故罪，分别判处有期卢大周犯消防责任事故罪，分别判处有期卢大周犯消防责任事故罪，分别判处有期卢大周犯消防责任事故罪，分别判处有期徒刑徒刑徒刑徒刑7 7年。洛阳东都商厦工会主席张海英、年。洛阳东都商厦工会主席张海英、年。洛阳东都商厦工会主席张海英、年。洛阳东都商厦工会主席张海英、后勤保障部部长杜克军犯国有企业工作人后勤保障部部长杜克军犯国有企业工作人后勤保障部部长杜克军犯国有企业工作人后勤保障部部长杜克军犯国有企业工作人员玩忽职守罪，分别判处有期徒刑员玩忽职守罪，分别判处有期徒刑员玩忽职守罪
21、，分别判处有期徒刑员玩忽职守罪，分别判处有期徒刑7 7年。年。年。年。n n洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国洛阳市消防支队防火处指导科副科长姚国红，在事故发生后，洛阳市洛阳市人民检红，在事故发生后，洛阳市洛阳市人民检红，在事故发生后，洛阳市洛阳市人民检红，在事故发生后，洛阳市洛阳市人民检察院于察院于察院于察院于20012001年年年年1 1月月月月2020日以涉嫌玩忽职守罪将日以涉嫌玩忽职守罪将日以涉嫌玩忽职守罪将日以涉嫌玩忽职守罪将其刑事拘留，其刑事拘留，其刑事拘留，其刑事拘留，1 1月月月月1414日批准逮捕。日批
22、准逮捕。日批准逮捕。日批准逮捕。20012001年年年年8 8月月月月2121日洛阳市涧西区人民法院开庭审理认日洛阳市涧西区人民法院开庭审理认日洛阳市涧西区人民法院开庭审理认日洛阳市涧西区人民法院开庭审理认定，姚国红身为公安消防监督检查人员，定，姚国红身为公安消防监督检查人员，定，姚国红身为公安消防监督检查人员，定，姚国红身为公安消防监督检查人员，在工作中，没有正确履行自己的职责，且在工作中，没有正确履行自己的职责，且在工作中，没有正确履行自己的职责，且在工作中，没有正确履行自己的职责，且有弄虚作假行为，对火灾事故的发生及造有弄虚作假行为，对火灾事故的发生及造有弄虚作假行为，对火灾事故的发生及
23、造有弄虚作假行为，对火灾事故的发生及造成的严重后果负有不可推卸的责任，情节成的严重后果负有不可推卸的责任，情节成的严重后果负有不可推卸的责任，情节成的严重后果负有不可推卸的责任，情节特别严重，其行为已构成玩忽职守罪，一特别严重，其行为已构成玩忽职守罪，一特别严重，其行为已构成玩忽职守罪，一特别严重，其行为已构成玩忽职守罪，一审判处其有期徒刑审判处其有期徒刑审判处其有期徒刑审判处其有期徒刑7 7年。年。年。年。洛阳市东都商厦特大火灾洛阳市东都商厦特大火灾火灾事故处理情况火灾事故处理情况n n受到处理的省、市有关人员共有受到处理的省、市有关人员共有2525人，其中人，其中涉及火灾事故责任的和洛阳市
24、级领导有：涉及火灾事故责任的和洛阳市级领导有：n n洛阳市消防支队防火处处长冯晓军，对东都洛阳市消防支队防火处处长冯晓军，对东都商厦长期存在火灾隐患以经济困难为借口拒商厦长期存在火灾隐患以经济困难为借口拒不整改问题，没有及时向支队提出不整改问题，没有及时向支队提出“停业整改停业整改”的建议；对政府领导关于东都商厦停业整改的建议；对政府领导关于东都商厦停业整改的批示没有提出落实意见；对防火处个别监的批示没有提出落实意见；对防火处个别监督员在消防监督检查中出现的弄虚作假等问督员在消防监督检查中出现的弄虚作假等问题失察。对题失察。对“12.25”“12.25”火灾事故负有主要责任。火灾事故负有主要责
25、任。根据国家监察部的处理意见，经省公安厅及根据国家监察部的处理意见，经省公安厅及洛阳市公安局决定，给予冯晓军行政撤职、洛阳市公安局决定，给予冯晓军行政撤职、党内留党察看一年处分。党内留党察看一年处分。n n洛阳市消防支队支队长李法信，对东都商厦洛阳市消防支队支队长李法信，对东都商厦存在重大安全隐患不予整改问题，督察措施存在重大安全隐患不予整改问题，督察措施不力；对市政府领导在消防支队关于东都商不力；对市政府领导在消防支队关于东都商厦停业整改的报告中，厦停业整改的报告中，“按有关规定办按有关规定办”的批的批示没有及时提出落实意见；对消防支队个别示没有及时提出落实意见；对消防支队个别监督员在消防监
26、督检查中出现的弄虚作假等监督员在消防监督检查中出现的弄虚作假等问题失察。对问题失察。对“12.25”“12.25”事故负有主要责任。根事故负有主要责任。根据国家监察部的处理意见，经省公安厅及洛据国家监察部的处理意见，经省公安厅及洛阳市公安局党委研究决定，给予李法信行政阳市公安局党委研究决定，给予李法信行政降职（由正团职降为副团职）、党内严重警降职（由正团职降为副团职）、党内严重警告处分。告处分。洛阳市东都商厦特大火灾洛阳市东都商厦特大火灾火灾事故处理情况火灾事故处理情况n n洛阳市公安局分管消防工作的副局长高兴，领导管洛阳市公安局分管消防工作的副局长高兴，领导管理不力，对消防支队在东都商厦火灾
27、隐患检查、整理不力，对消防支队在东都商厦火灾隐患检查、整改中出现的问题失察。对改中出现的问题失察。对“12.25”“12.25”负有重要领导责任，负有重要领导责任，给予其党内严重警告、行政记大过处分。洛阳市人给予其党内严重警告、行政记大过处分。洛阳市人民政府分管商贸工作的副市长吴喜照，对东都商厦民政府分管商贸工作的副市长吴喜照，对东都商厦长期存在的重大火灾事故隐患和安全管理问题失察；长期存在的重大火灾事故隐患和安全管理问题失察；法纪观念淡薄，从地方利益出发，违反国家政策、法纪观念淡薄，从地方利益出发，违反国家政策、规定，在其干预和协调下，促成了洛阳丹尼斯量贩规定，在其干预和协调下，促成了洛阳丹
28、尼斯量贩有限公司的违规设立和东都分店的违法筹建。对有限公司的违规设立和东都分店的违法筹建。对“12.25”“12.25”事故负有主要领导责任，给予其留党察看一事故负有主要领导责任，给予其留党察看一年，撤销副市长职务处分。年，撤销副市长职务处分。n n洛阳市人民政府分管消防安全工作的副市长、市防洛阳市人民政府分管消防安全工作的副市长、市防火安全委员会主任宗延轩，对全市防火安全工作领火安全委员会主任宗延轩，对全市防火安全工作领导不力；对东都商厦的重大火灾隐患整改工作重视导不力；对东都商厦的重大火灾隐患整改工作重视不够，督察落实不力，对洛阳市公安消防支队以市不够，督察落实不力，对洛阳市公安消防支队以
29、市公安局名义想报请关于东都商厦等三家单位：公安局名义想报请关于东都商厦等三家单位：“停停业整改业整改”报告上的批示报告上的批示“请按有关规定办请按有关规定办”态度不够态度不够明确。对明确。对“12.25”“12.25”事故负有主要领导责任，给予其留事故负有主要领导责任，给予其留党察看一年，撤销副市长职务处分。党察看一年，撤销副市长职务处分。n n洛阳市市长刘典立，对全市安全生产工作不力，重洛阳市市长刘典立，对全市安全生产工作不力，重视不够。对视不够。对“12.25”“12.25”事故负有重要领导责任，给予党事故负有重要领导责任，给予党内严重警告、行政记大过处分。内严重警告、行政记大过处分。n
30、n河南省省委常委、省委秘书长、原洛阳市市委书记河南省省委常委、省委秘书长、原洛阳市市委书记李柏栓，给予党内严重警告处分。李柏栓，给予党内严重警告处分。洛阳市东都商厦特大火灾洛阳市东都商厦特大火灾火灾事故处理情况火灾事故处理情况案例案例二二新疆克拉玛依市友谊馆特大火灾新疆克拉玛依市友谊馆特大火灾 1994年12月8日18时20分，新疆克拉玛依市友谊馆在文艺演出时发生特大火灾，由于该馆安全疏散门仅有一处开启，疏散困难，造成在场的7岁至15岁中小学生、教职工及其他323人死亡，130人受伤，直接财产损失210.9万元。新疆克拉玛依市友谊馆特大火灾新疆克拉玛依市友谊馆特大火灾n n新疆克拉玛依市新疆克
31、拉玛依市新疆克拉玛依市新疆克拉玛依市友谊馆基本情况友谊馆基本情况友谊馆基本情况友谊馆基本情况 n n起火经过及火灾起火经过及火灾起火经过及火灾起火经过及火灾原因原因原因原因 n n火灾事故处理情火灾事故处理情火灾事故处理情火灾事故处理情况况况况n n记录片记录片记录片记录片一、新疆克拉玛依市友谊馆基本情况一、新疆克拉玛依市友谊馆基本情况 友谊馆位于克拉玛依市人友谊馆位于克拉玛依市人民公园南侧，坐东朝西，始建民公园南侧，坐东朝西，始建于于19581958年，年，19911991年重新装修后年重新装修后投入使用。该友谊馆系为砖混投入使用。该友谊馆系为砖混结构，设有前厅、观众厅、南结构，设有前厅、观
32、众厅、南北过厅和舞厅，建筑面积北过厅和舞厅，建筑面积35563556平方米。友谊馆共有平方米。友谊馆共有8 8各对外安各对外安全出口，两侧正门有三个出口，全出口，两侧正门有三个出口，安装有铝合金卷帘门，南北两安装有铝合金卷帘门，南北两侧过厅的出口全部加装了防盗侧过厅的出口全部加装了防盗栅栏门并上锁。发生火灾时，栅栏门并上锁。发生火灾时，观众厅通往过厅观众厅通往过厅6 6个门个门2 2个被锁；个被锁；通往室外的出口，只有前厅一通往室外的出口，只有前厅一个外门开启。个外门开启。二、起火经过及火灾原因二、起火经过及火灾原因n n 19941994年年1212月月8 8日，新疆克拉玛依市教育局官僚为欢
33、迎上日，新疆克拉玛依市教育局官僚为欢迎上级派来走走样子的级派来走走样子的“义务教育与扫盲评估验收团义务教育与扫盲评估验收团”的的2525位官位官员，组织全市最漂亮的能歌善舞的中小学生员，组织全市最漂亮的能歌善舞的中小学生796796人在友谊馆人在友谊馆剧场举办剧场举办“专场文艺演出专场文艺演出”。n n因舞台纱幕太靠近光柱灯被烤燃而引起火灾。当燃烧的火因舞台纱幕太靠近光柱灯被烤燃而引起火灾。当燃烧的火团不断地从舞台上空掉下时，克拉玛依市教育局的官员出来团不断地从舞台上空掉下时，克拉玛依市教育局的官员出来叫学生们叫学生们：“大家都坐下，不要动！让领导先走！大家都坐下，不要动！让领导先走！”n n
34、学生们很听话，都坐在自己的位子上不动；等上级政府与学生们很听话，都坐在自己的位子上不动；等上级政府与教育局所有在场的教育局所有在场的2626个官员都从第个官员都从第排撤退到最后一排的出排撤退到最后一排的出口处口处“先走先走”了之后，教师才开始组织学生撤离，但此时电了之后，教师才开始组织学生撤离，但此时电灯已全灭，大火已蔓延到剧场四周，唯一的逃生之路已被熊灯已全灭，大火已蔓延到剧场四周，唯一的逃生之路已被熊熊火焰堵住！（当时剧场只开放一个安全门，其余安全门均熊火焰堵住！（当时剧场只开放一个安全门，其余安全门均锁着）于是，学生们撤离火灾现场的最佳时机最关键时刻已锁着）于是，学生们撤离火灾现场的最佳
35、时机最关键时刻已被错过了！被错过了！n n796796名来自全市名来自全市1515所中小学的师生（每所学校组织最漂亮所中小学的师生（每所学校组织最漂亮的的4040多名学生歌舞队）全部陷入火海之中，多名学生歌舞队）全部陷入火海之中，323323人死亡，人死亡，132132人烧伤致残人烧伤致残在场的有在场的有4040多名教师，有多名教师，有3636位遇难，绝大部分位遇难，绝大部分为掩护学生而殉职。为掩护学生而殉职。n n在场的克拉玛依市副处级以上官员有在场的克拉玛依市副处级以上官员有2020几个，当时他们的几个，当时他们的位置离火源最近，离逃生门最远，竟位置离火源最近，离逃生门最远，竟“奇迹般奇迹
36、般”地无地无人伤人伤亡，而且走出剧场门口时还个个衣冠楚楚！亡，而且走出剧场门口时还个个衣冠楚楚！n n 起火后，当时负责拉大幕的闫若鑫到起火后，当时负责拉大幕的闫若鑫到台下和其他人一起将一具推车式泡沫灭火台下和其他人一起将一具推车式泡沫灭火器抬到了舞台前，但未打开。由于舞台空器抬到了舞台前，但未打开。由于舞台空间大，间大，1313道幕布都是高分子化纤织物，火道幕布都是高分子化纤织物，火势迅速扩大形成立体燃烧，火场温度短时势迅速扩大形成立体燃烧，火场温度短时间内迅速增高（据有关资料，通常舞台燃间内迅速增高（据有关资料，通常舞台燃烧时温度可达烧时温度可达1000C1000C至至1200C1200C
37、），并伴随），并伴随大量有毒可燃气体产生，从而使舞台燃烧大量有毒可燃气体产生，从而使舞台燃烧区空气压力急剧增大。伴随悬吊在舞台上区空气压力急剧增大。伴随悬吊在舞台上空空1515米处银幕及配重钢管及大量可燃物、米处银幕及配重钢管及大量可燃物、高温灯具从高考坠落，瞬间产生向四周冲高温灯具从高考坠落，瞬间产生向四周冲击的强大灼热气浪（即火场幸存者感受到击的强大灼热气浪（即火场幸存者感受到的热浪），使火势由舞台以极快的速度向的热浪），使火势由舞台以极快的速度向观众厅蔓延，活在现在一片混乱。人们只观众厅蔓延，活在现在一片混乱。人们只能从仅有一个开启的出口疏散，逃生极为能从仅有一个开启的出口疏散，逃生极为
38、困难，短时间内造成大量人员伤亡。困难，短时间内造成大量人员伤亡。n n火灾发生后，总队组织有关调查人员火灾发生后，总队组织有关调查人员连夜赶赴克拉玛依市，会同自治区、连夜赶赴克拉玛依市，会同自治区、克拉玛依市公安、检察、企业消防等克拉玛依市公安、检察、企业消防等七个部门组成联合调查组，进过现场七个部门组成联合调查组，进过现场勘察和调查访问，并经过公安部火灾勘察和调查访问，并经过公安部火灾事故调查专家技术鉴定，并认定火灾事故调查专家技术鉴定，并认定火灾是因为舞台正中偏后北侧上方倒数第是因为舞台正中偏后北侧上方倒数第二道二道10001000瓦的光柱灯距纱幕过近，光瓦的光柱灯距纱幕过近，光柱灯高温烤
39、燃纱幕起火，迅速蔓延所柱灯高温烤燃纱幕起火，迅速蔓延所致。致。三、火灾事故处理情况三、火灾事故处理情况 此次火灾是一起特大恶性安全责任事故。当地司法机关依法追究了13名责任人员的刑事责任；友谊馆副主任阿不来提.卡德尔对该馆安全工作疏于管理，对馆内存在的安全隐患未进行有效整改，严重违反消防和安全管理规定，以重大责任事故罪判处有期徒刑7年。友谊馆服务组组长陈慧君和服务员努斯拉提.玉素甫江，演出期间未在场内巡回检查，发生火灾后，不履行自己的职责，未组织人员打开所有疏散门，疏散场内所有人员，以重大责任事故罪被分别判处7年和6年有期徒刑；服务员刘竹英脱岗外出，未能履行自己的职责，以重大责任事故罪被判处有
40、期徒刑6年。友谊馆主任兼指导员蔡兆锋不重视安全工作，未对职工进行安全教育和制定应急疏散预案，对馆内存在的火灾隐患不加以整改，工作严重不负责任，以玩忽职守罪被判处有期徒刑五年；市总工会文化艺术中心主任孙勇、教导员赵忠铮未采取积极措施督促友谊馆消除火灾隐患，工作严重不负责任，均以玩忽职守罪被判处有期徒刑四年；市总工会副主席岳霖分管文化艺术中心的工作，明知友谊馆存在火灾隐患，未要求其整改，未组织检查，没有正确履行自己的职责义务，以玩忽职守罪被判处有期徒刑4年。n n克拉玛依市副市长赵兰秀和新疆石油管理局副局长方天录，二人克拉玛依市副市长赵兰秀和新疆石油管理局副局长方天录，二人系迎接系迎接“评估验收团
41、评估验收团”及演出现场的主要领导人，对未成年人未正及演出现场的主要领导人，对未成年人未正确履行法定的监护职责，在发生火情时，有责任也有条件组织指确履行法定的监护职责，在发生火情时，有责任也有条件组织指挥场内学生疏散，但没有组织和指挥疏散，分别以玩忽职守罪被挥场内学生疏散，但没有组织和指挥疏散，分别以玩忽职守罪被判处有期徒刑判处有期徒刑4 4年零年零6 6个月和个月和5 5年。年。n n克拉玛依市教委副主任兼新疆石油管理局教育培训中心副主任唐克拉玛依市教委副主任兼新疆石油管理局教育培训中心副主任唐健、市教委党委副书记兼新疆石油管理局教育培训中心党委副书健、市教委党委副书记兼新疆石油管理局教育培训
42、中心党委副书记况丽、市教委普教科科长朱明龙和普教科副科长赵征四人是此记况丽、市教委普教科科长朱明龙和普教科副科长赵征四人是此次演出活动的具体组织者和实施者，对未成年人得人身安全疏忽次演出活动的具体组织者和实施者，对未成年人得人身安全疏忽大意。唐、况、朱三人在发生火灾时为组织学生疏散，为履行法大意。唐、况、朱三人在发生火灾时为组织学生疏散，为履行法定的职责义务，分别以玩忽职守罪被判处有期徒刑定的职责义务，分别以玩忽职守罪被判处有期徒刑5 5年、年、4 4年、年、4 4年；年；赵征在火灾发生后，能组织演出及准备演出的学生疏处馆外，赵征在火灾发生后，能组织演出及准备演出的学生疏处馆外，并在馆外实施了
43、救助行为，被免予刑事处分并在馆外实施了救助行为，被免予刑事处分。火灾事故处理情况火灾事故处理情况火灾事故处理情况火灾事故处理情况火灾事故处理情况火灾事故处理情况火灾事故处理情况火灾事故处理情况n n新疆维吾尔自治区、中国石油天然气总公司对犯有严重官僚主义新疆维吾尔自治区、中国石油天然气总公司对犯有严重官僚主义错误、对此次特大火灾责任事故负有领导责任的有关人员分别作错误、对此次特大火灾责任事故负有领导责任的有关人员分别作出处理决定：出处理决定：n n给予新疆石油管理局局长兼克拉玛依市党委副书记谢宏撤销行政给予新疆石油管理局局长兼克拉玛依市党委副书记谢宏撤销行政及党内职务处分，并建议自治区人大罢免
44、其人大常委会副主任职及党内职务处分，并建议自治区人大罢免其人大常委会副主任职务。务。n n给予克拉玛依市党委书记兼新疆石油管理局党委书记唐健党内严给予克拉玛依市党委书记兼新疆石油管理局党委书记唐健党内严重警告处分。重警告处分。n n给予新疆石油管理局副局长尼牙孜给予新疆石油管理局副局长尼牙孜.阿不都拉和自治区教委副主阿不都拉和自治区教委副主任、任、“双基双基”评估验收团负责人刘东行政降级、撤销党内职务的处评估验收团负责人刘东行政降级、撤销党内职务的处分。分。n n给予克拉玛依市人大常委会杜主任张华堂留党察看一年的处分，给予克拉玛依市人大常委会杜主任张华堂留党察看一年的处分，并建议克拉玛依市人大
45、罢免其人大常委会副主任职务。并建议克拉玛依市人大罢免其人大常委会副主任职务。n n给予克拉玛依市总工会主席兼新疆石油管理局工会主席阿不来海给予克拉玛依市总工会主席兼新疆石油管理局工会主席阿不来海提提.克尤木的撤销党内职务处分，并建议罢免其工会主席职务。克尤木的撤销党内职务处分，并建议罢免其工会主席职务。案例案例三三阜新市艺苑歌舞厅特大火灾阜新市艺苑歌舞厅特大火灾（24.1124.11）1994 1994年年1111月月2727日日1313时时2828分，分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生特大火灾，造成生特大火灾，造成233233人死亡，人死亡，2020人受伤，烧毁建筑面积人
46、受伤，烧毁建筑面积180180平方米，平方米，烧毁音响、灯具、烧毁音响、灯具、座椅、沙发和饮料食物等物座椅、沙发和饮料食物等物品，直接财产损失品，直接财产损失12.812.8万元。万元。火灾原因是舞客邢胜利将点火灾原因是舞客邢胜利将点烟时未熄灭的报纸卷塞入破烟时未熄灭的报纸卷塞入破损的沙发洞内，引燃沙发所损的沙发洞内，引燃沙发所致。致。n n起火单位基本情况起火单位基本情况起火单位基本情况起火单位基本情况n n 阜新市艺苑歌舞厅建于阜新市艺苑歌舞厅建于19741974年，原为阜新市评剧团排练厅，年，原为阜新市评剧团排练厅，19871987年市评剧团将该年市评剧团将该排练厅改为舞厅，仍为内部练功
47、用房。排练厅改为舞厅，仍为内部练功用房。19941994年年1111月月2727日日1313时时2828分左右，该舞厅三分左右，该舞厅三号雅间起火。舞厅承包人王某听说着火后，跑进舞池，看到是三号雅间西南角从号雅间起火。舞厅承包人王某听说着火后，跑进舞池，看到是三号雅间西南角从下往上着有下往上着有lmlm多高火焰，返身跑到寄存处提起多高火焰，返身跑到寄存处提起1 1具干粉灭火器，扑救无效后报警。具干粉灭火器，扑救无效后报警。这起火灾先后调动这起火灾先后调动3 3个公安消防中队和个公安消防中队和1 1个企业专职消防队的个企业专职消防队的1414辆消防车、辆消防车、8585名消名消防员参加灭火战斗。
48、于当日防员参加灭火战斗。于当日1414时时3030分将大火扑灭。历时分将大火扑灭。历时1 1小时扑救，整座建筑全部小时扑救，整座建筑全部过火。过火。火灾后果：经核查和法医鉴定，这起火灾共死亡火灾后果：经核查和法医鉴定，这起火灾共死亡233233人人(其中男性其中男性133133人，人，女性女性100100人人)，伤，伤2020人人(其中重伤其中重伤4 4人人)，直接财产损失，直接财产损失12.812.8万元。为一起特别重大火灾万元。为一起特别重大火灾事故。事故。n n火灾原因：火灾原因：火灾原因：火灾原因：经调查和现场勘查认定，坐在该舞厅三号雅间西南角沙发靠背上的舞经调查和现场勘查认定，坐在该
49、舞厅三号雅间西南角沙发靠背上的舞客邢某吸烟时，将点燃的报纸塞人脚下沙发破损洞内，引燃沙发起火。客邢某吸烟时，将点燃的报纸塞人脚下沙发破损洞内，引燃沙发起火。经验教经验教训：训：大量使用易燃材料装修。该歌舞厅于大量使用易燃材料装修。该歌舞厅于19941994年年5 5月进行室内装修时采用可燃胶月进行室内装修时采用可燃胶合板吊顶，四周墙壁悬挂化纤装饰布。该化纤装饰布属合板吊顶，四周墙壁悬挂化纤装饰布。该化纤装饰布属 棉丙胶织布棉丙胶织布，燃烧速度，燃烧速度快，燃烧时产生大量有毒烟雾，并形成带火的熔滴，致使起火后火势迅速蔓延。快，燃烧时产生大量有毒烟雾，并形成带火的熔滴，致使起火后火势迅速蔓延。出人
50、口狭窄，疏散安全门上栓挂锁。该舞厅出入口仅出人口狭窄，疏散安全门上栓挂锁。该舞厅出入口仅0.8m0.8m宽，其内外门口各有宽，其内外门口各有一个一个5 5步和步和6 6步的台阶；疏散安全门宽步的台阶；疏散安全门宽1.8m1.8m，门前用布帘遮挡；南北墙上方距地面，门前用布帘遮挡；南北墙上方距地面3.5m3.5m高处有高处有1212个窗户全被封在吊顶之上。在起火时，疏散安全门上栓挂锁，加之个窗户全被封在吊顶之上。在起火时，疏散安全门上栓挂锁，加之无应急照明指示灯，断电后厅内漆黑一团，致使大量人员难以迅速逃生。无应急照明指示灯，断电后厅内漆黑一团，致使大量人员难以迅速逃生。严重严重超员。该舞厅审批