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1、泌尿系结石及护理泌尿系结石及护理郑州高校第一附属医院泌尿外科郑州高校第一附属医院泌尿外科张卫星张卫星教教授授第一节第一节概概述述(Introduction)尿石症又称尿路结石(Urolithiasis)主要包括 肾结石(Renal calculi)输尿管结石(Ureteral calculi)膀胱结石(Vesical calculi)尿道结石(Urethral calculi)尿石症的形成机制尿石症的形成机制肾钙化斑学说过饱和结晶学说结石基质学说结晶抑制物学说异质促进成核学说影响尿路结石形成的因素影响尿路结石形成的因素流行病学流行病学男性多于女性（3/1）南方地区多于北方地区高温作业者多发大量
2、摄入动物蛋白易发结石水分摄入过少或损失过多易发结石也与某些遗传性疾病有关尿液因素尿液因素形成结石物质排出过多形成结石物质排出过多尿尿PH变更变更尿量削减尿量削减,使盐类和有机物质的浓使盐类和有机物质的浓度增高度增高尿中抑制晶体形成和聚集的物质尿中抑制晶体形成和聚集的物质削减：削减：枸橼酸枸橼酸焦磷酸盐焦磷酸盐镁镁酸粘多糖酸粘多糖尿路感染时尿基质增加，使晶体尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。粘附。解剖结构异样解剖结构异样 狭窄狭窄 梗阻梗阻 憩室憩室 尿液潴留尿液潴留 尿路尿路异物异物晶体或基质沉积、尿路感染晶体或基质沉积、尿路感染结石结石尿路结石在肾和膀胱形成上尿路结石与下尿路结石的形成机制病
3、因结石成分流行病学有显著差别上尿路结石上尿路结石下尿路结石下尿路结石原发性结石原发性结石继发性结石继发性结石经济发达地区经济发达地区贫困地区贫困地区草酸钙结石草酸钙结石碳酸钙结石碳酸钙结石尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石草酸钙结石大多数缘由不明大多数缘由不明质硬质硬粗糙粗糙不规则不规则常是桑椹样常是桑椹样棕褐色棕褐色不透不透X光光磷酸钙磷酸钙磷酸镁铵结石磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关与感染和梗阻有关质脆易碎质脆易碎灰白色灰白色不规则不规则常形成鹿角形结石常形成鹿角形结石在在X线片中可见分层现象线片中可见分层现象尿酸结石尿酸结石与痛风有关质硬光滑或不规则多发黄或红棕色纯尿酸结石在X光
4、片中不被显示胱氨酸结石胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病光滑淡黄至黄棕色蜡样外观在X光片中不显示结石各种成分在X片密度由高到低的依次为 草酸钙 X平片显影 磷酸钙 X平片显影 胱氨酸 不显影 尿酸 不显影病理生理病理生理结石常停留或嵌顿于生理狭窄处结石常停留或嵌顿于生理狭窄处位于输尿管下位于输尿管下l3处最为多见处最为多见尿路结石引起的基本病理变更尿路结石引起的基本病理变更干脆损伤干脆损伤梗阻梗阻感染感染恶性变恶性变梗阻以上肾盂输尿管扩张积水肾功能减退双侧输尿管结石可致无尿梗阻结石感染长期刺激恶性变其次节上尿路结石(Upperurinarytractcalculi)临床表现难过（钝痛难过（钝痛
5、肾绞痛）肾绞痛）与活动和难过有关的血尿（镜下或肉眼）与活动和难过有关的血尿（镜下或肉眼）恶心呕吐恶心呕吐膀胱刺激症膀胱刺激症并发症表现并发症表现难过特点：难过特点：肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻腰部或上腹部腰部或上腹部沿输尿管放射至同侧睾丸或阴唇沿输尿管放射至同侧睾丸或阴唇输尿管中段梗阻输尿管中段梗阻难过放射至中下腹部难过放射至中下腹部右侧极易与急性阑尾炎混淆右侧极易与急性阑尾炎混淆输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石膀胱刺激症状膀胱刺激症状尿道和阴茎头部放射痛尿道和阴茎头部放射痛诊断与鉴别诊断病史病史与活动、难过有关的血尿与活动、难过
6、有关的血尿试验室检查试验室检查尿常规检查尿常规检查镜下血尿镜下血尿伴感染时脓尿伴感染时脓尿肾功能测定肾功能测定酌情测定血钙酌情测定血钙磷磷尿酸尿酸尿钙尿钙尿尿酸酸草酸含量草酸含量尿细菌培育尿细菌培育影像学检查影像学检查彩超彩超能发觉平片不显影的小结石和透光结石能发觉平片不显影的小结石和透光结石为首选筛查方法为首选筛查方法X线线泌尿系平片泌尿系平片95以上结石能在平片中发觉以上结石能在平片中发觉应作正侧位摄片以除外其他钙化阴影应作正侧位摄片以除外其他钙化阴影排泄性尿路造影可显示结石所致之肾结构和功能改变,有无引起结石的尿路异样透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损逆行肾盂造影CT能发觉平片不显示的结石
7、放射性核素肾显像内镜检查肾镜输尿管镜膀胱镜 典型的肾结石表现为强回声伴有后方声影肾结石声像图结石结石治疗治疗保守疗法适用于结石小于0.6cm光滑无尿路梗阻无感染纯尿酸石及胱氨酸结石保守治疗 大量饮水 饮食调整 限制感染 调整尿PH 碱化尿液 枸橼酸钾 重碳酸钠 酸化尿液 氯化铵肾绞痛的治疗曲马多黄体酮多沙唑嗪（可多华）硝苯地平（伤心定）中西医结合疗法针灸中草药金钱草鸡内金海金砂中成药净石灵结石通溶石药友来特 体外冲击波碎石（ESWL）适应症 大多数上尿路结石均适用此法 肾结石2cm经ESWL或输尿管镜手术治疗失败开放手术治疗开放手术治疗肾盂切开取石术肾盂切开取石术结石1cm合并梗阻感染的结石肾
8、实质切开取石术肾实质切开取石术肾盏结石肾盂切开不易取出的结石多发性肾盏结石肾部分切除术肾部分切除术结石在肾一极结石在肾一极结石所在肾盏明显扩张结石所在肾盏明显扩张实质实质萎缩和有明显复发因素者萎缩和有明显复发因素者肾切除术肾切除术一侧肾功能良好一侧肾功能良好结石导致肾结构结石导致肾结构严峻破坏严峻破坏功能丢失功能丢失合并肾积脓合并肾积脓输尿管切开取石术输尿管切开取石术嵌顿较久嵌顿较久疑有恶变疑有恶变其他方法治疗无效的结石其他方法治疗无效的结石双侧上尿路结石的手术治疗原则 双侧输尿管结石 先处理梗阻严峻侧 条件许可 可同时取出双侧结石 一侧输尿管结石 对侧肾结石 先处理输尿管结石 双侧肾结石 先
9、处理易于取出和平安的一侧 若肾功能极坏 全身状况差 宜先行经 皮肾造瘘 待状况改善后再处理结石双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时若全身状况允许应刚好手术若病情严峻不能耐受手术，应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗上尿路结石的预防上尿路结石的预防一般性预防方法大量饮水依据结石成分调整饮食特殊性预防方法草酸盐结石可口服维生素B6或氧化镁尿酸结石口服别嘌呤醇和碳酸氢钠伴甲状旁腺功能亢进摘除腺瘤或增生组织尿路梗阻异物感染等应刚好治疗 第三节第三节 膀胱结石膀胱结石 (Vesical calculi)原发性膀胱结石原发性膀
10、胱结石多见于男孩多见于男孩与养分不良和低蛋白有关与养分不良和低蛋白有关继发性膀胱结石继发性膀胱结石常见于常见于膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻膀胱憩室膀胱憩室神经源性膀胱神经源性膀胱异物及长期留置导尿管者异物及长期留置导尿管者肾、输尿管结石排至膀胱肾、输尿管结石排至膀胱临床表现临床表现典型症状典型症状排尿突然中断排尿突然中断难过难过放射至阴茎头部和远端尿道放射至阴茎头部和远端尿道伴排尿困难和膀胱刺激症状伴排尿困难和膀胱刺激症状其他症状其他症状终末血尿终末血尿发热发热诊断诊断症状症状X片片彩超彩超膀胱镜检膀胱镜检直肠指直肠指诊诊治疗治疗接受手术治疗接受手术治疗应同时治疗病因应同时治疗病因膀胱感染严峻时应
11、先限制感染膀胱感染严峻时应先限制感染经尿道膀胱镜取石或碎石经尿道膀胱镜取石或碎石结石结石38.5时应通知医生。时应通知医生。3、亲密视察引流液的颜色、性质、量。、亲密视察引流液的颜色、性质、量。4、患者回病房后去枕平卧位、患者回病房后去枕平卧位6h，卧床休息，卧床休息3-5天。天。5、视察伤口敷料有无渗血、渗液，渗湿后应通、视察伤口敷料有无渗血、渗液，渗湿后应通知医生刚好更换。知医生刚好更换。v6、术后6h肛门待排气后，可适量饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物。v7、导尿管v病人回病房后，妥当固定引流袋，导尿管不能高于耻骨联合水平，指导家属刚好倾倒尿液，防止尿液逆流引起感染。亲
12、密视察引流液的颜色、性质及量。每天消毒尿道口2次，定期更换引流袋。v8、肾造瘘管v妥当固定肾造瘘管，防止管道扭曲，造瘘管位置不得高于肾盂水平。保持造瘘管处皮肤清洁干燥。定时挤捏造瘘管，防止血块堵塞，发觉引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应马上通知医生。并发症的视察和护理并发症的视察和护理v一、出血一、出血v患者术后都有不同程度的血尿，应严密视察患者术后都有不同程度的血尿，应严密视察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般一般24d可自行消逝。可自行消逝。v如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管四周渗血，提
13、示术后并发色血液、肾造瘘管四周渗血，提示术后并发大出血，嘱患者马上卧床休息、多饮水，并大出血，嘱患者马上卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的。血的目的。v二、膀胱痉挛v术后留置双J管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管四周渗尿等。对于轻度的膀胱痉挛可通过温顺按摩及热敷膀胱区即可，症状明显刚好通知医生赐予处理。v三、感染v术前有泌尿系感染者应限制感染后方行手术。各项操作应严格执行无菌操作。定期做尿液细菌培育，合理应用抗生素。嘱患
14、者多饮水，每天饮水量大于3000mL。v四、尿漏v表现为造瘘管或尿管四周渗出尿液，局部敷料渗湿，多有血块活碎石堵塞管道口所致。可向远端挤压管道或用无菌生理盐水低压冲洗管道，并保持管道通畅。健康教化v1、大量饮水v以增加尿量，稀释尿液，可削减尿中晶体沉积。v2、活动与休息v有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。v3、解除局部因素v尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可削减结石形成。健康教化4、饮食指导含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸多的食物。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物。应多进食含纤维素丰富的食物，多食黑木耳，因其含矿物质和微量元素，能对各种结石产生猛烈化学反应，使结石剥
15、脱、分化、溶解，排出体外。多食维生素A含量多的食物，维持尿道内膜健康，防止结石复发，如胡萝卜、香瓜、牛肝等。健康教化5、药物预防依据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，应用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。健康教化v6、预防骨脱钙v激励长期卧床者功能熬炼，防止骨脱钙，削减尿钙含量。v7、复诊v定期尿液检查、X线或B超检查，视察有无复发及残余结石状况。若出现猛烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，刚好就诊。健康教化8、双J管的健康指导指导病人出院后的规律生活，适当运动。4周内避开腰部猛烈运动、双上肢及腰部同时伸展或突然下蹲的动作，不参与重体力劳动，以防双J管脱落、移位。同时指导病人学会视察尿色、量的变更，发觉异样刚好就诊。提示病人定期复查，按时拔管。多饮水，多食水果及富含粗纤维的蔬菜，以防便秘，忌烟酒及辛辣食物。尿结石患者饮食的总体调控尿结石患者饮食的总体调控液体摄入液体摄入每天每天2-2.5L，一天中平均安排。，一天中平均安排。不限制自来水、水果、草本饮料和苹果汁。不限制自来水、水果、草本饮料和苹果汁。尽可能戒除咖啡、茶和酒。尽可能戒除咖啡、茶和酒。食物正常混合食物或素食每天动物蛋白不超过100g削减脂肪及糖的摄入每天食盐总量不超过5g感谢！泌尿外科3病区，2号楼23楼南区