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1、概述概述v发病率：平常0.5%2%；战时2%8%v多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严峻，死亡率可高达1020%。v绝大部分内脏损伤须要进行早期手术治疗。v趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平常腹部损伤发生率、死亡率明显上升。v 汇报病历汇报病历v20床，*，男，40岁，因外伤导致腹部难过不适2小时来院就诊，门诊以脾裂开，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌惊惶，压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:30在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾裂开、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指肠修补术，
2、于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，赐予抗炎、补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线出院。分分 类类一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上）2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平常多见，严峻在于“内脏损伤”易忽视！二、按损伤缘由分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤。病因病理病因病理实质性器官实质性器官：（肝、脾、胰等）肝、脾、胰等）组织结构脆弱、组织结构脆
3、弱、血供丰富、位置血供丰富、位置比较固定，受伤比较固定，受伤后易发生破裂并后易发生破裂并引起内出血。引起内出血。腹部腹部闭合性损伤闭合性损伤空腔脏器空腔脏器：（：（胃、胃、肠、胆囊等）在肠、胆囊等）在充盈状态下损伤充盈状态下损伤易发生破裂并引易发生破裂并引起腹膜炎。起腹膜炎。临床表现临床表现一、全身状况无内脏损伤：全身状况变更不大，无发热及休克征象，短期内症状渐渐缓解。内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；实质性器官裂开：出血性休克征象；空腔脏器裂开：早期猛烈的化学性腹膜刺激和猛烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。临床表现临床表现二、局部症状
4、与体征腹痛是腹部损伤的主要症状，难过的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严峻程度有关。一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。空腔脏器裂开可引起明显的腹膜炎体征，实质性器官裂开也可有腹膜刺激征，但并不猛烈。试验室与其他检查试验室与其他检查一、试验室检查 1、实质性脏器裂开而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。2、空腔脏器裂开时：白细胞计数明显上升 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有上升。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发觉血尿。试验室与其他检查试验室与其他检查二、X线检查三、诊断性腹腔穿刺，实质性脏
5、器损伤可见 不凝血四、诊断性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔镜检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v有下列状况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：v早期出现休克征象者，特殊是出血性休克；v持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；v有明显腹膜刺激征者；v有气腹表现者；v腹部出现移动性浊音者；v有便血、呕血者；v直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；v腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。治疗治疗（一）紧急治疗1.对威逼生命的合并伤，应优先赐予治疗。2.清除呼吸道受压异物与堵塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。4.
6、留置胃管及导尿管。5.依据患者全身状况进行必要的协助检查。治疗治疗（二）休克病人的治疗对出血性休克患者，经主动抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时快速剖腹探查止血。空腔脏器裂开者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在订正休克的前提下进行手术。治疗治疗 （三）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行 非手术 治疗的同时，应严密视察伤情变更，并依据这些变更不断综合分析，以便尽早作出诊断，刚好抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变更。2.视察要点：亲密视察呼吸、脉率和血压，留意腹部体征及化验检查结
7、果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。留意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。治疗治疗3.治疗措施：输血补液，防治休克；严峻者，边抗休克，边手术 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 禁食，疑有空腔脏器裂开或有明显腹胀时 应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 养分支持手术治疗手术治疗适应征：适应征：已确定腹腔内脏器裂开者已确定腹腔内脏器裂开者对于非手术治疗者，经视察仍不能解除腹内脏器损对于非手术治疗者，经视察仍不能解除腹内脏器损伤伤在视察期间
8、出现以下状况时，应终止视察，进行剖在视察期间出现以下状况时，应终止视察，进行剖腹手术腹手术 剖腹探查指征：剖腹探查指征：v（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音渐渐削减、消逝或出现明显腹胀者；）肠蠕动音渐渐削减、消逝或出现明显腹胀者；（3）全身状况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率）全身状况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；）血压由稳定转为不稳
9、定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者；物者；（8）胃肠出血不易限制者）胃肠出血不易限制者；救治依次和原则：救治依次和原则：v首先处理对生命威逼最大的损伤（呼吸困难、开首先处理对生命威逼最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤实质脏器损伤空空腔脏器损伤；腔脏器损伤；v对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的应在抗休克的同时进行手术；同时进行手术；v在感染、空腔脏器的损伤在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克订正应最好在休克订正以后再进行手术。以后再进行手术。术前护
10、理术前护理v1.确定卧床确定卧床,若血压平稳若血压平稳,应取半卧位应取半卧位,避开随意搬动病人避开随意搬动病人,视察期视察期间不宜用镇痛剂间不宜用镇痛剂,诊断未明确前诊断未明确前,禁止灌肠。禁止灌肠。v2.生命体征的变更生命体征的变更,每每15-30分钟测量一次血压、脉搏分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并作、呼吸并作前后对比前后对比,刚好发觉病情变更。刚好发觉病情变更。v3.休克表现时休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见腹外伤中失血性休克最常见,我们通过视察病人的我们通过视察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、脉搏、心音、血压、末梢循环、尿
11、量、尿比重尿比重,来推断休克存在与否及轻重程度来推断休克存在与否及轻重程度,对休克病人马上开拓双通对休克病人马上开拓双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主应以平衡液为主,15-30分钟内分钟内,输人输人1000-2000ML平衡液平衡液,快速扩容。对盆腔、腹腔内脏裂快速扩容。对盆腔、腹腔内脏裂开和血管损伤的病人开和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前在液体进人右心房前,大量液大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此因此,经下肢输液不能回流入心脏经下肢输液不能回流入心脏,抗抗休克治疗无效
12、休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。v。术前护理v4.腹部状况腹部状况,留意腹膜刺激征的程度和范围有无留意腹膜刺激征的程度和范围有无变更变更,是否出现肝浊音界缩小或消逝是否出现肝浊音界缩小或消逝,有无移动性有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积胞、血红蛋白及细胞压积,以推断腹腔内是否有以推断腹腔内是否有接着出血。接着出血。v5.严格进行呼吸道视察及护理严格进行呼吸道视察及护理,对合并有脑外伤对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严峻的病人其呼吸功能受损严峻,保持呼吸道通畅尤保持
13、呼吸道通畅尤为重要。为重要。v6.主动做好术前准备主动做好术前准备术前准备：术前准备：v建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管v监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值v合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人状况好转后手术而增加手术平安术后护理术后护理v1.生命体征的视察及护理生命体征的视察及护理,留意视察术后病人的血压、脉搏、呼吸、留意视察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变更体温等生命体征变更,对休克病人取头低位对休克病人取头低位,测量血压每测量血压每30分钟分钟1次次v2.留意补液的速度及补液量。记录液体出人量留意补液的速度及补液量。记录液体
14、出人量,术后术后3天内体温在天内体温在38.5左右是术后正常表现左右是术后正常表现,假如体温滞留在假如体温滞留在39左右左右,病人出现表病人出现表情淡漠情淡漠,精神萎靡精神萎靡,甚至昏迷甚至昏迷,末梢循环功能障碍末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中尿少、血压低等中毒性休克表现毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起是腹外伤继发感染引起,病情凶险病情凶险,死亡率高死亡率高,主要见主要见于结肠炎裂开术后。对此于结肠炎裂开术后。对此,护理人员应吸取教训护理人员应吸取教训,早发觉早发觉,早诊断早诊断,刚刚好实行有效措施好实行有效措施,挽救病人生命。挽救病人生命。v2胃管、引流管的视察及护理胃管、引流管的视察及
15、护理,视察胃液的颜色及量的变更视察胃液的颜色及量的变更,预防损伤预防损伤脏器的再裂开出现脏器的再裂开出现,胃管要持续负压胃管要持续负压,管道通畅管道通畅,一般胃液每日引流量一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄色或草绿色呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或簇新血液流出如有咖啡色或簇新血液流出,应刚好应刚好通知医师处理通知医师处理,引流液一般早期呈血性引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过引流量每日不超过300ml,随随着病程进展着病程进展,引流液色泽变浅引流液色泽变浅,数量变少数量变少,2-3天拔管天拔管,引流液颜色、数引流液颜色、数量异样量异样,可能是损伤脏器再裂开可能是损伤脏器再裂开,再出血
16、或腹内感染再出血或腹内感染,需刚好处理。需刚好处理。v术后护理v3.饮食的护理,对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能复原,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且亲密视察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并渐渐过度到一般饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,赐予少量饮水,无不适后,再赐予流质,由少到多,渐渐过度到一般饮食。v4.切口的视察及护理,视察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,v如须要刚好更换敷料,并进行分泌物培育及药敏试验,刚好调整抗生素,预防切口感染。潜在并发症：出潜在并发症：出 血血v1、缘由：术中止血不完善、创面渗血未彻底限制、术后结扎线松脱、原痉挛的小
17、血管舒张、凝血机制障碍等。v2、处理：出血量依据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身状况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量簇新血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身运用止血剂即可护理问题护理问题v养分失调：低于机体须要量 与术后禁食，手术创伤组织修复须要量增加有关v难过 与伤口难过、肋骨骨折有关v活动无耐力 与手术创伤有关v清理呼吸道低效 与切口难过有关v潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓v焦虑 与意外创伤所致的难过，担忧预后有关养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动复原
18、后依据病情赐予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的养分状况。难过：与手术创伤有关难过：与手术创伤有关护理措施：护理措施：1.1.生命体征平稳后，帮助病人实行半卧位，以降低生命体征平稳后，帮助病人实行半卧位，以降低切口张力，减轻伤口难过。切口张力，减轻伤口难过。2.2.做好心理护理，与病人沟通转移其留意力，指导做好心理护理，与病人沟通转移其留意力，指导其深呼吸以缓解难过。其深呼吸以缓解难过。3.3.若患者运用镇痛泵，应定时视察镇痛泵的运行效若患者运用镇痛泵，应定时视察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱运用止痛药物。果，必
19、要时遵医嘱运用止痛药物。4.4.运用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁运用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。干燥。活动无耐力：与手术创伤有关活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：护理措施：1.1.加强生活护理加强生活护理2.2.赐予养分支持赐予养分支持3.3.依据病人的状况，帮助病人进行床上活动，室内依据病人的状况，帮助病人进行床上活动，室内活动。活动。部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。v护理措施：护理措施：v评估病人的自理实力，激励最大限度地完成自评估病人的自理实力，激励最大限度地完成自理活动。理活动。v每日用温热水擦洗后用每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处酒精在
20、局部受压处按摩，每按摩，每24小时帮助翻身小时帮助翻身1次。次。v各种操作温顺，有便意时供应便器。各种操作温顺，有便意时供应便器。v翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。畅。清理呼吸道低效：与切口难过有关清理呼吸道低效：与切口难过有关护理措施：护理措施：1.1.激励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。激励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.2.将病人实行舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人实行舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.3.必要时，遵医嘱赐予雾化吸入。必要时，遵医嘱赐予雾化吸入。4.4.可依据医嘱，赐予止咳化痰类药物。可依据医嘱，赐予止咳化痰
21、类药物。潜在并发症：出潜在并发症：出 血血v1、缘由：术中止血不完善、创面渗血未彻底限制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。v2、处理：出血量依据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身状况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量簇新血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身运用止血剂即可v1.术后严密视察生命体征，特殊是血压和脉搏的变更，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应刚好报告医生。v2.保持腹腔引流管通畅，严密视察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应刚好报告医生。潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理
22、措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥当固定引流袋，留意保持引流通畅。2.视察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，常常挤压，以防堵塞。3.术后留意视察病人的体温、脉搏及腹部状况，如手术三日后体温持续不降、白细胞上升、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱运用抗生素。5.做好基础护理，加强养分支持。潜在并发症：血栓潜在并发症：血栓护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后帮助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板状况，如血小板大于500109遵医嘱赐予抗凝药，防止血栓形成。4.视察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。