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1、感染性休克 护理查房主要内容主要内容 病史汇报 试验室检查 护理诊断 护理措施 u姓名姓名:童树芳童树芳u性别：女性别：女u年龄年龄:79岁岁u主诉主诉:腰部隐痛伴畏寒、发热腰部隐痛伴畏寒、发热2天天u医疗诊断医疗诊断:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例简介病例简介u患者因患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热腰部隐痛伴畏寒、发热2天天”于于2016年年5月月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏度后出现昏迷就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立迷
2、就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。后好转症状，为进一步治疗，转入我科。u入科处理：予心电监护，呼吸机协助呼吸，一级入科处理：予心电监护，呼吸机协助呼吸，一级护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩容、活血化瘀、预防静脉血栓、养分支持等治疗。容、活血化瘀、预防静脉血栓、养分支持等治疗。入科时基本状况l神志：清神志：清l瞳孔瞳孔:双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反应均迟钝。，对光反应均迟钝。l体温体温:36.2:36.2l心率：心率：133133次次/分分l呼吸：呼吸：
3、3838次次/分分 l脉氧脉氧:95%(:95%(呼吸机协助呼吸，呼吸机协助呼吸，Fio2 50%)Fio2 50%)l血压血压:140/68mmHg:140/68mmHg l管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、lDVTDVT评分：评分：1010分（低度）分（低度）l难过评分：难过评分：5 5分分病史:u1.1.现病史：患者因患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热腰部隐痛伴畏寒、发热2 2天天”于于20162016年年5 5月月2626日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达寒战，体温高
4、达4040度后出现昏迷入涟水人民医院就诊，一日前夜度后出现昏迷入涟水人民医院就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。入我科。u2.2.既往史：有糖尿病史u3.3.遗传史：否认家族遗传性病史。u4.4.过敏史：否认药物食物过敏史。体格检查双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率133133次次/分分率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部难过率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部难过（+），移动性浊音阴性，
5、肠鸣音），移动性浊音阴性，肠鸣音4 4次次/分。分。2016-05-26白细胞21.41109L 2016-05-26乳酸3.6mmol/L2015-05-27白细胞22.07109L 2016-05-27乳酸1.7mmol/L2015-05-28白细胞15.24109L 2016-05-28乳酸1.4mmol/L2015-05-29白细胞11.56109L 2016-05-29乳酸正常2015-05-30白细胞9.27109L 2016-05-30乳酸正常 试验室检查主要护理诊断：1.1.生命危急：与病情危重有关生命危急：与病情危重有关2.2.气体交换受损：与微循环障碍、缺氧有关气体交换受损
6、：与微循环障碍、缺氧有关3.3.排尿模式变更：与留置导尿有关排尿模式变更：与留置导尿有关4.4.有导管相关血流感染的危急有导管相关血流感染的危急:与放置深静脉置管有关与放置深静脉置管有关5.5.引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关6.6.有血栓形成的危急：与卧床、放置深静脉置管有关有血栓形成的危急：与卧床、放置深静脉置管有关7.7.自理实力丢失：与病情危重有关自理实力丢失：与病情危重有关8.8.养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量 与禁食有关与禁食有关9.9.水电解质紊乱：水电解质紊乱：与患者呕吐，腹泻有关与患者呕吐，腹泻有关10.10.组织
7、灌注不足：组织灌注不足：与体液丢失过多有关与体液丢失过多有关11.11.焦虑、恐惊焦虑、恐惊:与对疾病恐惊、担忧预后有关与对疾病恐惊、担忧预后有关12.12.学问缺乏学问缺乏:缺乏疾病的预防及保健学问缺乏疾病的预防及保健学问 生命危急：与病情危重有关生命危急：与病情危重有关 护理目标：护理目标：住院期间病人得到严密监护。住院期间病人得到严密监护。护理措施：护理措施：1.1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电监专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机协助呼吸。护，呼吸机协助呼吸。2.2.严密视察病情，刚好测量并记录生命体征及严密视察病情，刚好测量并记录生命体征及神志，瞳孔，神志，瞳孔，
8、q2hq2h测血糖，测血糖，严密监测血糖的变更，限制血糖水平，防止严密监测血糖的变更，限制血糖水平，防止低血糖，发觉异样马上配低血糖，发觉异样马上配 合医师主动抢救。合医师主动抢救。3.3.保证各项治疗及操作刚好精确执行。保证各项治疗及操作刚好精确执行。4.4.合理支配输液次序，及输液滴速。合理支配输液次序，及输液滴速。5.5.精确记录精确记录2424小时出入液量及每小时尿量。小时出入液量及每小时尿量。6.6.精确刚好应用血管活性药物，血管活性药物精确刚好应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。单独一路，并有标识。7.7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。抢救药品、除颤仪处于应
9、急状态，床边备用。8.8.电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤，免影响做心电图和紧急电除颤，电极电极1212天更换一次，电极松动时随时更换。天更换一次，电极松动时随时更换。9.9.遵医嘱刚好正确采集标本，刚好送检。遵医嘱刚好正确采集标本，刚好送检。护理评价：护理评价：2016.5.30 08 2016.5.30 08：0000病人得到严密病人得到严密监护。监护。气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关 护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：1.1.床头抬高3030，翻身q2h,q2h,
10、口腔护理q6h/q6h/天，保持口腔清洁。限制室温18182222，湿度60607070。2.2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁，随脏随换。保持积水杯在最低位，并刚好倾倒积水杯内的冷凝水，冷凝水 最多不得超过积水杯的2/32/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1 1次，呼吸机滤网每日清洗。3.3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，刚好清理口鼻腔分泌物，视察记录痰液的 色、质、量，确保气道通畅。4.4.亲密视察神志，生命体征，视察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及 人机同步状况，如有发生，马上通知医生处理。定时监测血气分析结果，调整呼吸机相关参数。5.5.呼吸机参
11、数每班记录，并调整报警值，刚好解决呼吸机报警。6.6.限制探视人员，每日通风3 3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。7.7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，刚好添加，保持刻度范围内。8.8.每日评估是否可以撤机并做好记录。护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：0000患者2929日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。排尿模式变更：与留置导尿有关排尿模式变更：与留置导尿有关 护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护理措施：护理措施：1.1.妥当固定导尿管，做好导管的二次固定，避开管道受压、折叠，引流袋妥当固定导尿管
12、，做好导管的二次固定，避开管道受压、折叠，引流袋 位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，刚好倾倒尿液。位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，刚好倾倒尿液。2.2.保持导尿管通畅，视察尿液的颜色、性状、量，发觉异样刚好汇报保持导尿管通畅，视察尿液的颜色、性状、量，发觉异样刚好汇报,精确记录每小时尿量。精确记录每小时尿量。3.3.保持患者会阴部清洁，每日用保持患者会阴部清洁，每日用0.050.05碘伏消毒液会阴擦洗一次，碘伏消毒液会阴擦洗一次，视察尿道口分泌物颜色、性状，大便后刚好清洗并做会阴擦洗。视察尿道口分泌物颜色、性状，大便后刚好清洗并做会阴擦洗。4.4.翻身时先固定
13、好导尿管，防止牵拉导尿管。翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。5.5.如疑似导尿管堵塞应更换导尿管，不得冲洗。如疑似导尿管堵塞应更换导尿管，不得冲洗。6.6.每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。7.7.每每2828天更换导尿管一次，记录更换的时间。天更换导尿管一次，记录更换的时间。8.8.不行破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原则。不行破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原则。9.9.维护导尿管期间，严格执行手卫生。维护导尿管期间，严格执行手卫生。10.10.每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。每日评价留置导
14、尿管的必要性，尽早拔除导管。护理评价：护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：0000病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重 引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关 护理目标：保持各种管道引流通畅。护理目标：保持各种管道引流通畅。护理措施护理措施:1.1.妥当固定引流管，标识清晰，每班交接。妥当固定引流管，标识清晰，每班交接。2.2.保持引流通畅，避开扭曲、折叠、牵拉和受压，保持引流通畅，避开扭曲、折叠、牵拉和受压，每每2 2小时挤压管道防止堵塞引流袋位置不行高出引流口小时挤压管道防止堵塞引流袋位置不行高出
15、引流口平面，平面，预防逆行感染；避开活动翻身时引流管脱出。预防逆行感染；避开活动翻身时引流管脱出。3.3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，管，防止引流液逆流。防止引流液逆流。4.4.定时视察引流液的色、质、量并记录。定时视察引流液的色、质、量并记录。5.5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口3cm3cm处有标处有标识，识，每班交接。每班交接。6.6.每周更换引流袋，并注明更换日期。每周更换引流袋，并注明更换日期。护理评价：护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：00
16、00患者各种管道引流通畅。患者各种管道引流通畅。有血栓形成的危急：与卧床、放置深静脉 置管有关 护理目标：病人置管期间不发生血栓及栓塞。护理措施：1.1.双下肢抬高，留意视察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温状况，2.2.每日双下肢及气压治疗q6hq6h。3.3.做好深静脉置管的护理，q4hq4h用生理盐水冲静脉置管，防止堵塞，输液前后用10u/ml10u/ml肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。4.4.输液前应回抽深静脉置管，避开有微血栓。5.5.床上适当活动，由大关节到小关节，每日2-32-3次，促进血液循环，每日做上肢被动运动及下肢足背运动。6.6.视察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。
17、7.7.遵医嘱应用活血化瘀的药物。护理评价：2016.5.30 08 2016.5.30 08：0000病人置管期间没发生栓塞。自理实力丢失：与病情危重有关自理实力丢失：与病情危重有关 护理目标：患者在住院期间满足患者全部生活须要护理目标：患者在住院期间满足患者全部生活须要护理措施：护理措施：1.1.保持房间安静、舒适、空气簇新，温度保持房间安静、舒适、空气簇新，温度18221822，湿度，湿度60%70%60%70%。2.2.留意视察评估病人各种生活所需，尽可能满足病人的留意视察评估病人各种生活所需，尽可能满足病人的须要。须要。3.3.安置病人舒适体位，保持床单整齐、干燥。安置病人舒适体位，
18、保持床单整齐、干燥。4.4.口腔护理口腔护理q6hq6h，保持口腔清洁。会阴擦洗每日，保持口腔清洁。会阴擦洗每日1 1次，保次，保持会阴部清洁。持会阴部清洁。5.5.每日床上擦浴次，床上洗头每日床上擦浴次，床上洗头1 1次次/周，刚好更换周，刚好更换干净被服。干净被服。6.6.留意其他肢体放于功能位，每天留意其他肢体放于功能位，每天-3-3次肢体功能熬炼，次肢体功能熬炼，从大关节到小关节，每个关节做屈、伸、旋转运动。从大关节到小关节，每个关节做屈、伸、旋转运动。7.7.视察每日排便状况，视察大便颜色、性状、量，便后视察每日排便状况，视察大便颜色、性状、量，便后刚好清洗。刚好清洗。护理评价：护理
19、评价：2016.5.30 082016.5.30 08：0000患者住院期间满足了生活患者住院期间满足了生活所需所需 养分失调：低于机体须要量 护理目标：患者在住院期间保证机体养分须要护理目标：患者在住院期间保证机体养分须要护理措施：护理措施：1.1.定期评价病人的健康养分状况。定期评价病人的健康养分状况。2.2.视察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐状况、皮肤弹性、试验室检查指标等。视察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐状况、皮肤弹性、试验室检查指标等。3.3.依据病人状况遵医嘱应用予依据病人状况遵医嘱应用予20%20%脂肪乳静脉输入，用输液泵限制速度。脂肪乳静脉输入，用输液泵限制速度。4.4.禁食过程中，
20、遵医嘱每日静脉补液禁食过程中，遵医嘱每日静脉补液2000m2000m以上。以上。护理评价：护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：00 00 患者住院期间满足了养分须要。患者住院期间满足了养分须要。水电解质紊乱 与患者呕吐，腹泻有关护理目标：生化指标正常护理措施：1、严密监测心率（律）变更，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变更3、遵医嘱补充氯化钾，维持酸碱度平衡护理评价：2016.5.30 08：00 患者经过补液后，维持正常组织灌注不足 与体液丢失过多有关护理目标：护理目标：病人能维持足够的体液容量，生命体征平稳，尿量正病人能维持足够的体液容量，生命体征平稳，尿量
21、正常常护理措施：护理措施：补充血容量是抗休克的关键。补充血容量是抗休克的关键。1 1、建立静脉通路：快速建立深静脉置管静脉通路。快速补充血容、建立静脉通路：快速建立深静脉置管静脉通路。快速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVPCVP变变更。更。2 2、合理补液，遵医嘱静脉补液、合理补液，遵医嘱静脉补液,每日每日2000ml2000ml以上。以上。3 3、视察病情：精确记录、视察病情：精确记录2424小时尿量，视察皮肤弹性。保证养分和小时尿量，视察皮肤弹性。保证养分和水分的摄入。水分的摄入。4 4、留意运用血管活性药
22、物的的留意事项：联合用，小剂量，低浓、留意运用血管活性药物的的留意事项：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤视察。度，慢速度，防外渗，勤视察。护理评价：护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：0000患者生命体征平稳，尿量基本正常。患者生命体征平稳，尿量基本正常。焦虑、恐惊 与对疾病恐惊、担忧预后有关护理目标：护理目标：病人焦虑感减轻或消逝，能主动协作治疗病人焦虑感减轻或消逝，能主动协作治疗护理措施：护理措施：1 1、评估病人焦虑的程度及相关因素，做好心理护理，使病、评估病人焦虑的程度及相关因素，做好心理护理，使病人产生信任和平安感人产生信任和平安感 2 2、保持环境
23、安静，削减不良刺激。、保持环境安静，削减不良刺激。3 3、医护人员在治疗时保持冷静、操作娴熟、忙而不乱，给、医护人员在治疗时保持冷静、操作娴熟、忙而不乱，给病人信任感、平安感，取得患者及家属的主动配。病人信任感、平安感，取得患者及家属的主动配。4 4、避开在患者面前探讨病情，供应情感支持。、避开在患者面前探讨病情，供应情感支持。5 5、耐性向病人说明病情，对病人提出的问题赐予明确、有、耐性向病人说明病情，对病人提出的问题赐予明确、有效和主动的信息，消退心理惊惶和顾虑。效和主动的信息，消退心理惊惶和顾虑。护理评价：护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：0000患者焦虑心情减
24、轻，主动协作治疗患者焦虑心情减轻，主动协作治疗 学问缺乏 缺乏疾病的预防及保健学问护理目标：病人能描述疾病的发病缘由经过，产生症状的主要因素及护理目标：病人能描述疾病的发病缘由经过，产生症状的主要因素及限制症状的方法。限制症状的方法。护理措施：护理措施：1 1、指导病人主动治疗原发病，留意避开呼吸衰竭的诱发因素，如过、指导病人主动治疗原发病，留意避开呼吸衰竭的诱发因素，如过度劳累等。度劳累等。2 2、留意饮食卫生吗，饮食宜清淡易消化，多食蔬菜水果，防止便秘，、留意饮食卫生吗，饮食宜清淡易消化，多食蔬菜水果，防止便秘，戒烟酒、浓茶、咖啡。戒烟酒、浓茶、咖啡。3 3、合理支配休息与活动，保证足够睡眠。、合理支配休息与活动，保证足够睡眠。4 4、告知患者严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。、告知患者严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。5 5、激励病人提出问题，耐性赐予解答。、激励病人提出问题，耐性赐予解答。6 6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。护理评价：护理评价：2016.5.30 082016.5.30 08：0000患者能驾驭疾病的相关学问，主动协作患者能驾驭疾病的相关学问，主动协作治疗。治疗。感谢欣赏