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1、 姓名：高巧绒 年龄：54住址：渭南潼关 职业：农夫入院时间：2009/04/28 主诉：主诉：间断性中上腹痛间断性中上腹痛2 2年，加重伴腹胀年，加重伴腹胀8 8天天 现病史：现病史：2 2年前进油腻食物后右上腹难过，未予重视。此年前进油腻食物后右上腹难过，未予重视。此后上述难过不规律发作，夜休时明显，起床活动后上述难过不规律发作，夜休时明显，起床活动后缓解。伴恶心，无呕吐。后缓解。伴恶心，无呕吐。8 8天前，上述症状加剧，天前，上述症状加剧，伴腹胀，自行服药及活动后不缓解。无发热、头伴腹胀，自行服药及活动后不缓解。无发热、头痛、咳嗽等。其次天入县医院，诊断为痛、咳嗽等。其次天入县医院，诊断
2、为“急性胰急性胰腺炎腺炎”，遂急诊转入我院，赐予抗炎、抑酸、补，遂急诊转入我院，赐予抗炎、抑酸、补液支持治疗。自入院以来精神、夜休可，未进食，液支持治疗。自入院以来精神、夜休可，未进食，体重稍有降低体重稍有降低 既往史及家族史：既往体健，否认有糖尿病、高血压等慢性病史，否认有肺结核、肝炎等传染病史，否认有手术史及输血史。其母患有心脏病个人史：无食物及药物过敏史，无烟酒嗜好 专科检查：专科检查：剑突下及右上腹压痛，无肌惊惶及反跳痛。未剑突下及右上腹压痛，无肌惊惶及反跳痛。未扪及包块，肝脾未触及。移动性浊音（扪及包块，肝脾未触及。移动性浊音（）。）。协助检查：协助检查：腹部腹部CTCT：肝脏体积增
3、大，包膜完整，未见明显：肝脏体积增大，包膜完整，未见明显占位征象。胆管无扩张，胆囊大小如常，其内未占位征象。胆管无扩张，胆囊大小如常，其内未见结石影。胰腺肿大，胰管未见扩张。见结石影。胰腺肿大，胰管未见扩张。腹部腹部B B超：肝正常，胆囊腔内液性暗区清晰，超：肝正常，胆囊腔内液性暗区清晰，腔内探及散在强回声后声影不明显。胰内光点增腔内探及散在强回声后声影不明显。胰内光点增多、增粗、增加，分布匀整。脾大小约多、增粗、增加，分布匀整。脾大小约7 7个肋单元。个肋单元。诊断看法：胆囊炎、胆囊结石不解除诊断看法：胆囊炎、胆囊结石不解除 尿常规：尿淀粉酶：4861.4U/L（120-1200U/L）血常
4、规：RBC、PLT正常，WBC：11.22*109 NEUT：88.4 诊断：急性胰腺炎 治疗措施：非手术治疗 禁食与胃肠减压 补液、防治休克 养分支持 抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法 抗菌 护理诊断和护理措施：难过：与胰腺导致四周组织炎症有关 禁食、胃肠减压，以削减胰腺的分泌，减轻对胰腺及四周组织的刺激。评估病人对难过的耐受性，遵医嘱赐予抗胰酶药、解痉药或止痛药。帮助病人取舒适体位，如膝胸卧位以缓解难过。转移病人的留意力等 养分失调：低于机体须要量 与禁食胃肠减压和炎症消耗有关 维持养分素的供应。禁食期间，依据医嘱赐予肠内外养分支持。待病情好转，淀粉酶复原正常，无不良反应，可逐步过渡到全肠内养分和经口进食，渐渐增加养分，但应限制高脂肪膳食 学问缺乏：缺乏疾病防治及康复相关学问 向病人说明该病发生的相关因素，临床表现及治疗措施。指导病人出现相关症状后刚好就诊避开延误病情 说明禁食胃肠减压的缘由，激励病人主动治疗，保持乐观心情，以利疾病复原，尽早复原正常饮食 供应平安舒适的环境，了解病人的感受，耐性解答病人的问题，协作病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信念 潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘 病情视察。视察病人的生命体征、意识、尿量末梢循环，引流液颜色、性质及难过的状况，刚好发觉ARDS、ARF、感染、出血、休克、胰瘘或肠瘘等早期征象。一旦发觉，尽早帮助医生处理。