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1、第第第第 八八八八 章章章章养分支持病人的护养分支持病人的护养分支持病人的护养分支持病人的护理理理理第一篇总第一篇总第一篇总第一篇总 论论论论第一节第一节概概 述述人体三大养分素代谢人体三大养分素代谢糖代谢糖代谢蛋白质代谢蛋白质代谢脂肪代谢脂肪代谢饥饿时的机体代谢变更饥饿时的机体代谢变更 胰岛素胰岛素 肌肉氨基酸动员肌肉氨基酸动员饥饿饥饿血糖血糖 胰高血糖素胰高血糖素 糖原分解糖原分解 促生长激素促生长激素 糖异生糖异生 糖生成糖生成 儿茶酚胺儿茶酚胺 机体蛋白分解机体蛋白分解 减弱减弱 减弱减弱脂肪水解脂肪水解脂肪分解供能脂肪分解供能 尿氮排出尿氮排出 注：外源性葡萄糖供应可缓解蛋白质的分解
2、注：外源性葡萄糖供应可缓解蛋白质的分解 创伤、感染创伤、感染 高血糖高血糖 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 胰岛素胰岛素 糖生成糖生成 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋 胰高血糖素胰高血糖素 糖原分解糖原分解 促生长激素促生长激素 糖异生糖异生 机体蛋白分解机体蛋白分解 儿茶酚胺儿茶酚胺 脂肪分解脂肪分解 高代谢高代谢 尿氮排出尿氮排出 机体消耗能量（机体消耗能量（BEEBEE）注：外源性葡萄糖供应不能缓解蛋白质的分解注：外源性葡萄糖供应不能缓解蛋白质的分解创伤感染时的机体代谢变更创伤感染时的机体代谢变更养分不良的分类养分不良的分类消瘦型养分不良：能量缺乏型消瘦型养分不良：能量缺乏型,热量摄入热
3、量摄入不足引起。不足引起。低蛋白型养分不良：蛋白摄入不足或丢低蛋白型养分不良：蛋白摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。失过多，而热量摄入正常或较多引起。混合型养分不良：蛋白质和热量摄入均混合型养分不良：蛋白质和热量摄入均不足。不足。养分状态的评定方法养分状态的评定方法 病史病史病史病史 人体测量指标人体测量指标人体测量指标人体测量指标 体重体重体重体重 体质指数体质指数体质指数体质指数 肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 臂肌围（或上臂中部周径）臂肌围（或上臂中部周径）臂肌围（或上臂中部周径）臂肌围（或上臂中部周径）电生理阻抗电生理阻抗电生理阻抗电生理阻
4、抗 试验室指标试验室指标试验室指标试验室指标 肌酐肌酐肌酐肌酐/身高指数或肌酐身高指数或肌酐身高指数或肌酐身高指数或肌酐/体重指数体重指数体重指数体重指数 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡 整体蛋白质更新率整体蛋白质更新率整体蛋白质更新率整体蛋白质更新率 免疫指标免疫指标免疫指标免疫指标 淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验迟发性皮肤超敏试验迟发性皮肤超敏试验迟发性皮肤超敏试验 T T T T细胞亚群和自然杀伤细胞活力细胞亚群和自然杀伤细胞活力细胞亚
5、群和自然杀伤细胞活力细胞亚群和自然杀伤细胞活力养分支持的指征养分支持的指征近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10%；血清白蛋白血清白蛋白30g/L；连续连续7天以上不能正常进食；天以上不能正常进食；已明确为养分不良；已明确为养分不良；可能产生养分不良或手术并发症的可能产生养分不良或手术并发症的高危病人。高危病人。人体的能量需求计算人体的能量需求计算基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEEBEEBEE）男性男性男性男性=66.5+5H+13.8W=66.5+5H+13.8W=66.5+5H+13.8W=66.5+5H+13.8W 6.8A 6.8A
6、6.8A 6.8A女性女性女性女性=655+1.9H+9.6W=655+1.9H+9.6W=655+1.9H+9.6W=655+1.9H+9.6W 4.7A 4.7A 4.7A 4.7A注：注：注：注：H H H H：身高（：身高（：身高（：身高（cmcmcmcm）W W W W：体重（：体重（：体重（：体重（kgkgkgkg）A A A A：年龄（岁）：年龄（岁）：年龄（岁）：年龄（岁）BEEBEEBEEBEE：(kcal)(kcal)(kcal)(kcal)实际能量消耗（实际能量消耗（实际能量消耗（实际能量消耗（AEEAEEAEEAEE）AEE=BEEAFIFTFAEE=BEEAFIFTF
7、AEE=BEEAFIFTFAEE=BEEAFIFTF注：注：注：注：AFAFAFAF：活动因素。完全卧床时为：活动因素。完全卧床时为：活动因素。完全卧床时为：活动因素。完全卧床时为1.1,1.1,1.1,1.1,卧床加活卧床加活卧床加活卧床加活动为动为动为动为1.2,1.2,1.2,1.2,正常活动时为正常活动时为正常活动时为正常活动时为1.31.31.31.3。IFIFIFIF：手术、创伤因素。中等手术为：手术、创伤因素。中等手术为：手术、创伤因素。中等手术为：手术、创伤因素。中等手术为1.11.11.11.1，脓毒血症为，脓毒血症为，脓毒血症为，脓毒血症为1.31.31.31.3，腹膜炎为
8、，腹膜炎为，腹膜炎为，腹膜炎为1.41.41.41.4等。等。等。等。TFTFTFTF：发热因素。正常体温为：发热因素。正常体温为：发热因素。正常体温为：发热因素。正常体温为1.01.01.01.0，每上，每上，每上，每上升升升升1111增加增加增加增加0.10.10.10.1。静息能量消耗静息能量消耗静息能量消耗静息能量消耗:利用仪器干脆或间接测得。利用仪器干脆或间接测得。利用仪器干脆或间接测得。利用仪器干脆或间接测得。简易估算：基本须要量为简易估算：基本须要量为简易估算：基本须要量为简易估算：基本须要量为30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d3
9、0-35kcal/kg.d养分支持的种类养分支持的种类分两类：分两类：胃肠内养分（胃肠内养分（EN）胃肠外养分（胃肠外养分（PN）具体养分支持方法具体养分支持方法全胃肠内养分（全胃肠内养分（TEN）全胃肠外养分（全胃肠外养分（TPN）EN+PN其次节其次节 肠内养分肠内养分EN的适应证的适应证有养分支持指征，有胃肠功能者：有养分支持指征，有胃肠功能者：有养分支持指征，有胃肠功能者：有养分支持指征，有胃肠功能者：胃肠功能基本正常胃肠功能基本正常胃肠功能基本正常胃肠功能基本正常吞咽和咀嚼困难者吞咽和咀嚼困难者吞咽和咀嚼困难者吞咽和咀嚼困难者意识障碍昏迷、无进食实力者意识障碍昏迷、无进食实力者意识障
10、碍昏迷、无进食实力者意识障碍昏迷、无进食实力者高分解代谢状态：严峻感染、手术、高分解代谢状态：严峻感染、手术、高分解代谢状态：严峻感染、手术、高分解代谢状态：严峻感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。创伤及大面积灼伤病人。创伤及大面积灼伤病人。创伤及大面积灼伤病人。慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病胃肠道功能不良胃肠道功能不良胃肠道功能不良胃肠道功能不良如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。病、胰腺炎等。病、胰腺炎等。病、胰腺炎等。EN的禁忌证的禁忌证肠梗阻肠梗阻活动性消化
11、道出血活动性消化道出血严峻肠道感染严峻肠道感染腹泻腹泻休克休克经经 口口 途途 径径插插 管管 途途 径径（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、空肠造口插管、经肠瘘口插管）空肠造口插管、经肠瘘口插管）EN EN 的的 途途 径径分分 次次 给给 予予连续输注连续输注ENEN的投给方式的投给方式完全膳食完全膳食完全膳食完全膳食要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。源。源。源。非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源
12、。非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。不完全膳食不完全膳食不完全膳食不完全膳食养分组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生养分组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生养分组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生养分组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿物质组件。素及矿物质组件。素及矿物质组件。素及矿物质组件。复合养分素食品。复合养分素食品。复合养分素食品。复合养分素食品。特殊膳食特殊膳食特殊膳食特殊膳食肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。种类。种类。种类。ENEN养分剂种类养分剂种类机械性并发症机械性并发症机械性并发症机械
13、性并发症堵管或脱管堵管或脱管堵管或脱管堵管或脱管粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压迫十二指肠、空肠压迫十二指肠、空肠压迫十二指肠、空肠压迫十二指肠、空肠穿孔和瘘穿孔和瘘穿孔和瘘穿孔和瘘感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症误吸误吸误吸误吸吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及养分腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及养分腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及养分腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及养分液流入而引起。液流入而引起。液流入而引起。液流入而引起。
14、消化道并发症消化道并发症消化道并发症消化道并发症腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症高血糖、低血糖等。高血糖、低血糖等。高血糖、低血糖等。高血糖、低血糖等。体液紊乱体液紊乱体液紊乱体液紊乱ENEN的并发症的并发症吸取利用过程符合生理（可以发挥吸取利用过程符合生理（可以发挥肝脏合成和解毒作用）。肝脏合成和解毒作用）。预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的完整性。完整性。能被消化道粘膜细胞利用的养分素能被消化道粘膜细胞利用的养分素可干脆被
15、利用。可干脆被利用。无严峻并发症。无严峻并发症。价格低廉。价格低廉。EN EN 的的 特特 点点1.1.预防误吸预防误吸预防误吸预防误吸2.2.选择合适的体位选择合适的体位选择合适的体位选择合适的体位3.3.估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每时每时每时每4h4h）检查胃内残留量，当大于）检查胃内残留量，当大于）检查胃内残留量，当大于）检查胃内残留量，当大于100150ml100150ml时，应延迟或暂停输注，必要时，应延迟或暂停输注，必要时，应延迟或暂停输注，必要时，应延迟或暂停输注，必要
16、时赐予胃动力药。时赐予胃动力药。时赐予胃动力药。时赐予胃动力药。4.4.病情视察与监测病情视察与监测病情视察与监测病情视察与监测5.5.爱护粘膜、皮肤爱护粘膜、皮肤爱护粘膜、皮肤爱护粘膜、皮肤6.6.削减胃肠道不适削减胃肠道不适削减胃肠道不适削减胃肠道不适7.7.限制养分液的浓度和渗透压限制养分液的浓度和渗透压限制养分液的浓度和渗透压限制养分液的浓度和渗透压8.8.限制输注量和速度限制输注量和速度限制输注量和速度限制输注量和速度9.9.调整养分液的温度调整养分液的温度调整养分液的温度调整养分液的温度10.10.避开养分液污染避开养分液污染避开养分液污染避开养分液污染11.11.伴同药物的应用伴
17、同药物的应用伴同药物的应用伴同药物的应用12.12.保持喂养管在位、通畅保持喂养管在位、通畅保持喂养管在位、通畅保持喂养管在位、通畅13.13.并发症的处理。并发症的处理。并发症的处理。并发症的处理。ENEN病人的护理要点病人的护理要点第三节第三节 肠外养分肠外养分适适 应应 证证有养分支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功有养分支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功有养分支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功有养分支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。能不能充分利用时。能不能充分利用时。能不能充分利用时。因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者因疾病
18、或治疗限制，不能经胃肠道摄食者因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者严峻烧伤和严峻感染严峻烧伤和严峻感染严峻烧伤和严峻感染严峻烧伤和严峻感染胃肠功能抑制、消耗胃肠功能抑制、消耗胃肠功能抑制、消耗胃肠功能抑制、消耗 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。注：严峻水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱注：严峻水电解质、酸碱失衡、出凝血
19、功能紊乱注：严峻水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱注：严峻水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，短暂不宜进行或休克时，短暂不宜进行或休克时，短暂不宜进行或休克时，短暂不宜进行PNPN。中心静脉置管（置管时间大于中心静脉置管（置管时间大于2 2周）周）锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉经四周静脉插管至中心静脉经四周静脉插管至中心静脉四周静脉置管（置管时间小于四周静脉置管（置管时间小于2 2周）周）P N P N 途途 径径PN养分液的成分养分液的成分葡萄糖葡萄糖脂肪脂肪氨基酸氨基酸维生素维生素电解质电解质微量元素微量元素水水PN的输注方法的输注方法全全营营养养混混合合液液
20、单单瓶瓶输输注注同时供应多种养分素，使生理效应增加。同时供应多种养分素，使生理效应增加。全封闭输注，削减养分液污染。全封闭输注，削减养分液污染。操作简便。操作简便。使高浓度使高浓度低浓度，削减并发症和副作用。低浓度，削减并发症和副作用。总渗透压较低，可以经四周静脉输注。总渗透压较低，可以经四周静脉输注。全合一养分液的优点全合一养分液的优点PNPN的并发症的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血气胸、血气胸、血气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位管损伤、胸导管
21、损伤、空气栓塞、导管错位管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿及其它机械性并发症。下气肿及其它机械性并发症。下气肿及其它机械性并发症。下气肿及其它机械性并发症。感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺部位感染导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症高血糖高血糖高血糖高血糖低
22、血糖低血糖低血糖低血糖体液紊乱体液紊乱体液紊乱体液紊乱PNPNPNPN的护理要点的护理要点的护理要点的护理要点1.1.心理护理心理护理心理护理心理护理2.2.中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理3.3.置管前护理：备皮、用物准备。置管前护理：备皮、用物准备。置管前护理：备皮、用物准备。置管前护理：备皮、用物准备。4.4.置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻用物及输液通路、视察不良反应、局部处用物及输液通路、视察不良反应、局部处用物及输液通路、视察不良反
23、应、局部处用物及输液通路、视察不良反应、局部处理等。理等。理等。理等。5.5.置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。6.6.视察病情：生命体征、出入量、穿刺点、视察病情：生命体征、出入量、穿刺点、视察病情：生命体征、出入量、穿刺点、视察病情：生命体征、出入量、穿刺点、导管、并发症等。导管、并发症等。导管、并发症等。导管、并发症等。7.7.输液护理：维持水电解质平衡，限制输液输液护理：维持水电解质平衡，限制输液输液护理：维持水电解质平衡，限制输液输液护理：维持水电解质平衡，限制输液速度，保证
24、输液通畅。速度，保证输液通畅。速度，保证输液通畅。速度，保证输液通畅。8.8.高热病人的护理高热病人的护理高热病人的护理高热病人的护理9.9.全合一养分液的保存和输注全合一养分液的保存和输注全合一养分液的保存和输注全合一养分液的保存和输注10.10.并发症的护理并发症的护理并发症的护理并发症的护理环境要求环境要求环境要求环境要求配置依次要求配置依次要求配置依次要求配置依次要求电解质、微量元素胰岛素、水溶维生电解质、微量元素胰岛素、水溶维生电解质、微量元素胰岛素、水溶维生电解质、微量元素胰岛素、水溶维生素素素素G.SG.S或或或或AAAA。磷酸盐磷酸盐磷酸盐磷酸盐AAAA。A+BA+B养分袋。养
25、分袋。养分袋。养分袋。脂溶维生素脂溶维生素脂溶维生素脂溶维生素脂肪乳。脂肪乳。脂肪乳。脂肪乳。脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳养分袋。养分袋。养分袋。养分袋。注：注：注：注：钙与磷分开。钙与磷分开。钙与磷分开。钙与磷分开。电解质与脂肪电解质与脂肪电解质与脂肪电解质与脂肪乳不能干脆接触。乳不能干脆接触。乳不能干脆接触。乳不能干脆接触。药物不能加入。药物不能加入。药物不能加入。药物不能加入。严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作全合一养分液的配置要求全合一养分液的配置要求小小 结结 第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述 养分不良分类、养分状态的评定方法养分不良分类、养分状态的评定方法养分不
26、良分类、养分状态的评定方法养分不良分类、养分状态的评定方法 养分支持指征养分支持指征养分支持指征养分支持指征 能量需求计算方法能量需求计算方法能量需求计算方法能量需求计算方法 其次节其次节其次节其次节 肠内养分肠内养分肠内养分肠内养分 适应证、禁忌证适应证、禁忌证适应证、禁忌证适应证、禁忌证 途径、投给方式途径、投给方式途径、投给方式途径、投给方式 养分液种类养分液种类养分液种类养分液种类 特点特点特点特点 并发症、护理并发症、护理并发症、护理并发症、护理 第三节第三节第三节第三节 肠外养分肠外养分肠外养分肠外养分 适应证适应证适应证适应证 途径途径途径途径 养分液成分、输注方法养分液成分、输
27、注方法养分液成分、输注方法养分液成分、输注方法 并发症、护理并发症、护理并发症、护理并发症、护理复习思索题复习思索题1.养分不良是如何分类的？养分不良是如何分类的？养分不良是如何分类的？养分不良是如何分类的？2.常用的养分状态评定方法。常用的养分状态评定方法。常用的养分状态评定方法。常用的养分状态评定方法。3.养分支持的指征。养分支持的指征。养分支持的指征。养分支持的指征。4.人体能量需求计算的方法。人体能量需求计算的方法。人体能量需求计算的方法。人体能量需求计算的方法。5.肠内养分的适应证、禁忌证、途径、投给肠内养分的适应证、禁忌证、途径、投给肠内养分的适应证、禁忌证、途径、投给肠内养分的适应证、禁忌证、途径、投给方式、并发症及护理要点。方式、并发症及护理要点。方式、并发症及护理要点。方式、并发症及护理要点。6.肠外养分的适应证、途径、输注方法、并肠外养分的适应证、途径、输注方法、并肠外养分的适应证、途径、输注方法、并肠外养分的适应证、途径、输注方法、并发症及护理要点。发症及护理要点。发症及护理要点。发症及护理要点。