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1、实体器官移植患者侵袭性真菌实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南解读感染的诊断和治疗指南解读1解放军第解放军第309309医院器官移植探讨所医院器官移植探讨所指南制定的背景u侵袭性真菌病（IFI）发病率在免疫功能低下的患者中显著上升u实体器官移植（SOT）患者为免疫功能低下的典型群体，是真菌感染的重要侵袭目标uIFI已成为SOT病人移植物丢失和死亡的重要缘由u正确相识不同器官移植患者发生IFI的危急因素，早期发觉疾病征兆并刚好进行正确干预，显得更为必要 2中华器官移植杂志.2009;30(7):440-441.2参考指南u2006年中国侵袭性肺部真菌感染工作组侵袭性肺部真菌感染的诊断标
2、准与治疗原则u中华医学会重症医学分会2007年重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南u美国感染学会2000年曲霉菌感染临床实践指南和隐球酵母菌感染临床实践指南u美国移植学会肾移植受者门诊监护举荐看法u2007年美国移植年会肺部疾病：真菌性疾病数据更新 33实体器官移植(SOT)患者侵袭性真菌感染(IFI)的诊断和治疗指南4SOT患者患者IFI的流行病学的流行病学SOT患者患者IFI的诊断的诊断实体器官移植患者侵袭性真菌感染的预防实体器官移植患者侵袭性真菌感染的预防SOT患者患者IFI的治疗的治疗4SOT患者IFI的流行病学5SOT患者IFI的发病率、死亡率及重要致病菌SOT患者IFI的高危因素感
3、染时机5SOT患者IFI的发病率、死亡率及重要致病菌uIFI发病率的影响因素发病率的影响因素u移植器官的种类移植器官的种类u免疫抑制程度免疫抑制程度u各移植中心的环境各移植中心的环境u预防性药物的运用与否预防性药物的运用与否66SOT患者IFI的SOT患者IFI的流行病学、死亡率及重要致病菌uIFI的死亡率n器官移植受者真菌感染发病率达20%40%*n侵袭性念珠菌病的死亡率可达 30%60%*n死亡率70%以上，毛霉菌感染死亡率可达80%90%7*中华内科杂志.2007;46(11):960-966.7SOT患者IFI的发病率、死亡率及重要致病菌uIFI的重要致病菌的重要致病菌u念珠菌和曲霉菌
4、：占念珠菌和曲霉菌：占SOT患者患者IFI总量的总量的80%以上以上u接合菌（毛霉菌为主）接合菌（毛霉菌为主）u隐球菌隐球菌u肺孢子菌肺孢子菌u三唑类药物的广泛运用导致：三唑类药物的广泛运用导致：u非白色念珠菌感染呈上升趋势非白色念珠菌感染呈上升趋势u曲霉菌及其它罕见真菌（接合菌、镰刀菌）、卡曲霉菌及其它罕见真菌（接合菌、镰刀菌）、卡氏肺孢子菌发病率明显增加氏肺孢子菌发病率明显增加88SOT患者IFI的流行病学9SOT患者患者IFI的发病率、死亡率及重要致病菌的发病率、死亡率及重要致病菌SOT患者患者IFI的高危因素的高危因素感染时机感染时机9SOT患者IFI的高危因素1010免疫抑制过度因素
5、使实体器官移植受者发生IFI的危急性增加uIFI实体器官移植术后的联合免疫抑制方案中：大剂量激素维持和排斥反应冲击治疗u移植前/后接受抗淋巴细胞抗体诱导治疗u再次移植患者的免疫高危状态进行特殊诱导治疗加重受者的免疫抑制状态，使IFI的易感危急增加1111器官移植相关医疗与技术因素u合并糖尿病、严峻养分不良和多器官功能衰竭u器官切取时的意外污染u术中大量输血或血制品u重症患者较长时间呆在重症监护病房u长时间放置引流管1212环境因素u住院或居住周边环境：施工工地、垃圾储存、处理中心u医院空调系统和供水系统污染u旅行或生活在IFI流行疫区u从事的职业（如：农业、畜牧业、垃圾处理等）接触病原菌等13
6、13不同SOT受者群的特殊危急因素u肾移植受者排斥反应发生率高，免疫抑制剂运用剂量相对大u肺移植患者是发生肺部IFI的高危人群，尤其是原发病为慢性支气管炎的老年受者，易发生气管、支气管吻合口感染u心脏移植中使专心室协助装置（VAD）、大量输血、长时间留置导管，心肺联合移植术叠加了心、肺两器官移植的危急因素u肝移植术中大量输血、手术时间长和外周血白细胞削减多见，患者术后亦易发生IFIu小肠和胰腺移植受者污染机会多、合并症亦多，是受者术后发生IFI 的特殊危急因素1414SOT患者IFI的流行病学15SOTSOT患者患者IFIIFI的发病率、死亡率及重要致病菌的发病率、死亡率及重要致病菌SOTSO
7、T患者患者IFIIFI的高危因素的高危因素感染时机感染时机15感染时机uSOTSOT患者患者IFIIFI的易感时间分为三个阶段的易感时间分为三个阶段1616实体器官移植(SOT)患者侵袭性真菌感染(IFI)的诊断和治疗指南17SOT患者IFI的流行病学SOT患者IFI的诊断实体器官移植患者侵袭性真菌感染的预防SOT患者IFI的治疗17SOT患者IFI的诊断u诊断标准诊断标准n参考国内n侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则n重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南u诊断要素（三个指标）诊断要素（三个指标）n宿主因素n临床特征n生物学或组织感染真菌病理学（附录3）1818诊断依据宿主因素1919诊断
8、依据临床特征2020诊断依据临床特征2121诊断依据微生物学标准u分泌物或组织液真菌培育阳性u干脆镜检感染部位组织学或细胞学真菌阳性u干脆镜检痰液或支气管肺泡灌洗液、胸腹腔冲洗液等细胞学检查，发觉真菌及菌丝u连续2次以上的血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验），或-1,3-D葡聚糖（G试验）阳性u血液、脑脊液等体液隐球菌抗原阳性u无菌体液中，干脆镜检或细胞学检查，发觉除隐球菌外的其他真菌u未留置尿管的状况下，连续2次清洁尿标本培育酵母菌阳性或尿检念珠菌管型u血培育真菌阳性u感染相关的标本中(血液、痰液、支气管肺泡灌洗液和其他体液等)未培育和检测出任何致病细菌2222诊断方法u诊断分为三
9、个级别诊断分为三个级别n拟诊（Possible）n临床诊断（Probable）n确诊（Proven）2323确 诊24一项宿主因素一项主要或两项次要临床特征一项明确的活检组织病理学微生物（霉菌、酵母菌和肺孢子菌）证据，或培育和特殊染色的证据 24临床诊断25u一项宿主因素u一项主要或2项次要临床标准u一项微生物学标准25拟 诊26u一项宿主因素u一项主要或2项次要临床标准u有或没有疑似感染部位的微生物学标准26实实体器官移植体器官移植(SOT)(SOT)患者侵患者侵袭袭性真菌感染性真菌感染(IFI)(IFI)的的诊诊断断和治和治疗疗指南指南27SOT患者IFI的流行病学SOT患者IFI的诊断实
10、体器官移植患者侵袭性真菌感染的预防SOT患者IFI的治疗27预防的必要性uSOT 患者的免疫功能低下状态，一旦发生IFI，病情进展快速，不但影响移植物功能，还可严峻威逼患者生命u目前临床上缺少快速、特异的诊断手段，为降低IFI的发病率和死亡率，对SOT患者实行合理的预防措施，可达到爱护移植物良好功能和患者长期存活的目的u节约医疗费用28中华器官移植杂志.2009;30(8):503-506.28一般预防（General Prophylaxis）u适用于全部适用于全部SOT患者患者u存存在在宿宿主主因因素素时时，应应择择期期进进行行移移植植手手术术，尤尤其其的的怀怀疑疑有有真真菌菌定定植植的的受
11、受者者，应应事事先先进进行行检检查查和必要的治疗和必要的治疗u对对接接受受过过强强化化免免疫疫抑抑制制治治疗疗的的患患者者，适适当当调调整整免疫抑制药物的剂量免疫抑制药物的剂量u削削减减不不必必要要的的侵侵入入性性操操作作、尽尽早早拔拔除除留留置置导导管管，缩短静脉通道保留时间等缩短静脉通道保留时间等u严严格格消消毒毒隔隔离离制制度度、无无菌菌操操作作规规范范、探探视视制制度度及洗手制度，削减交叉感染的发生及洗手制度，削减交叉感染的发生u有有环环境境因因素素时时，应应主主动动检检查查并并解解除除环环境境中中感感染染隐隐患患，如如：刚刚好好处处理理漏漏水水、溢溢水水，避避开开布布饰饰家具和地毯，
12、不布置花卉与欣赏植物等家具和地毯，不布置花卉与欣赏植物等u远远离离建建筑筑施施工工、污污物物集集散散地地等等，当当患患者者离离开开爱爱护性环境时，应戴爱护性口罩护性环境时，应戴爱护性口罩2929靶向预防(Target Prophylaxis）u对对SOT患者特定状况下、针对性的防范措施患者特定状况下、针对性的防范措施u接受强化诱导治疗的免疫高危移植受者接受强化诱导治疗的免疫高危移植受者u移植前有明确的真菌定植或感染史移植前有明确的真菌定植或感染史u多器官联合移植多器官联合移植u术后发生严峻排斥反应，接受多疗程、超常规剂量术后发生严峻排斥反应，接受多疗程、超常规剂量冲击治疗，包括激素和抗体治疗冲
13、击治疗，包括激素和抗体治疗u合并明确的其他微生物感染，接受多种大剂量广谱合并明确的其他微生物感染，接受多种大剂量广谱抗菌素、抗病毒制剂长时间治疗抗菌素、抗病毒制剂长时间治疗u老年和单侧肺移植老年和单侧肺移植u原发病为病毒性肝炎的肝移植受者，术前肝炎病毒原发病为病毒性肝炎的肝移植受者，术前肝炎病毒复制活跃复制活跃u移植后移植物功能延迟复原，或原发无功能的病例移植后移植物功能延迟复原，或原发无功能的病例移植物尚未切除移植物尚未切除u糖尿病和（或）巨细胞病毒感染糖尿病和（或）巨细胞病毒感染3030预防用药选择31预防用预防用药的选药的选择择与免疫抑制剂相互作用少低毒低毒高效安全实实体器官移植体器官移
14、植(SOT)(SOT)患者侵患者侵袭袭性真菌感染性真菌感染(IFI)(IFI)的的诊诊断断和治和治疗疗指南指南32SOT患者IFI的流行病学SOT患者IFI的诊断实体器官移植患者侵袭性真菌感染的预防SOT患者IFI的治疗32治疗原则u应依据移植器官特点应依据移植器官特点u有其他替代治疗的器官应以保全生命为重，必要时削减免有其他替代治疗的器官应以保全生命为重，必要时削减免疫抑制剂剂量，甚至停用疫抑制剂剂量，甚至停用u不能实行其他替代治疗的器官应调整免疫抑制剂方案和剂不能实行其他替代治疗的器官应调整免疫抑制剂方案和剂量，仍以保全生命为重量，仍以保全生命为重u留意抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用留
15、意抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用u找寻并削减危急因素找寻并削减危急因素u足量、全疗程接受标准处方完成治疗支配足量、全疗程接受标准处方完成治疗支配u卫生健康宣教，防止社区感染卫生健康宣教，防止社区感染3333治疗策略u IFI病情进展快速，SOT患者由于免疫功能低下临床特征表现滞后，抗体反应迟缓，故应重视先发治疗和阅历治疗3434治疗策略3535预预 防防治治 疗疗经经 验验治治 疗疗先先 发发治治 疗疗确确 诊诊治治 疗疗针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生当诊断证据不足、又高度怀疑IFI时，为避开不必要的致命性并发症、降低死亡率，在充分、全面衡量移植患者的整体状况后可
16、以依据以往的阅历赐予患者适当抗真菌治疗针对临床有宿主因素、环境因素或临床特点的高危移植受者进行连续监测，检查内容包括：影象学和微生物学相关项目。发觉阳性结果马上起先抗真菌治疗。削减移植受者因免疫反应低下延误诊断和治疗，同时避开阅历治疗带来的用药过度和滥用针对明确的真菌种类进行特异性抗真菌治疗抗真菌治疗药物36361,6葡聚糖1,3PPL 双分子层chitin 多烯类多烯类 -AmB -L-AMB 唑类唑类 -氟康唑氟康唑 -伊曲康唑伊曲康唑 -伏立康唑伏立康唑 麦角固醇麦角固醇甘露糖蛋白*Investigational真菌-1,3 葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶 棘白菌素类棘白菌素类 -米卡芬净米卡
17、芬净 -卡泊芬净卡泊芬净 DNA 合成合成 -氟胞嘧啶氟胞嘧啶 各种抗真菌药物的靶向位点治疗药物3737常用抗真菌药物-多烯类抗真菌药物适应证常用剂量疗程多烯类两性霉素B 敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者1.败血症2.心内膜炎3.脑膜炎（隐球菌及其它真菌）4.腹腔感染（包括透析相关者）5.肺部感染6.尿路感染7.眼内炎 先试以15 mg给药，当增至次0.60.7 mg/kg时即可暂停增加剂量 疗程13个月，长至6个月，视病情及疾病种类而定两性霉素B脂质体 起始0.1 mg/kg/日，剂量逐日递增至维持剂量:1-3 mg/kg/日疗程视病种病情而定3838抗真菌药物适应证常用剂量疗
18、程三唑类氟康唑全身性念珠菌病第一日400 mg,维持200 mg/d视临床反应而定。隐球菌病第一日400 mg维持200-400 mg/d视临床及真菌学反应而定粘膜念珠菌病50 mg/d口咽部714天，食道、支气管、肺部、尿道1430天血液病/恶性肿瘤病人的预防治疗50 mg/d伊曲康唑系统性真菌感染：曲霉病、念珠菌病、隐球菌病和组织胞浆菌病第12天每日2次，第314天每日1次；每次200 mg静滴；维持口服序贯200 mg，2次/d直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。伏立康唑侵袭性曲霉病，氟康唑耐药的侵袭性念珠菌感染(包括克柔念珠菌)，足放线病菌属和镰刀菌属感染静滴：每日2次；第一日每次
19、6 mg/kg,维持每次4 mg/kg。口服给药：每日2次；第一日每次400 mg,每日每次200 mg 疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定。静脉用药的疗程不宜超过6 个月。泊沙康唑预防13岁及以上高危患者曲霉菌和念珠菌感染一日3次，每次200 mg粒细胞缺乏前开始使用，直到中性粒细胞计数增加500个/mm3后7天治疗口咽念珠菌感染首剂200mg，维持100 mg/d一般为14天用于曲霉病、镰刀菌病和接合菌病引起的难治性、对其他药物不能耐受或对其他药物耐药的真菌感染 一日2次，每次400 mg，或一日4次，每次200 mg。疗程依据患者基础疾病的严重程度及患者免疫抑制状态的恢复、临床疗效
20、等决定常用抗真菌药物-三唑类3939抗真菌药物适应证常用剂量疗程棘白菌素类卡泊芬净对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病首剂70 mg维持50 mg/d取决于病人疾病的严重程度、被抑制的免疫功能恢复情况以及对治疗的临床反应米卡芬净由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病曲霉病 50150 mg/d念珠菌病 50 mg/d取决于病人的免疫功能恢复情况以及对治疗的临床反应常用抗真菌药物-棘白菌素类4040基于临床探讨证据的米卡芬净举荐运用剂量IFI 治疗成人患者预防治疗50100 mg/d1对于感染高危患者，及曾经罹患过IFI患者推荐100 mg/d经验治疗100150 mg/
21、d病情危重者，或可能为霉菌感染者，推荐150 mg/d2念珠菌感染确诊治疗100-150 mg/d3,4其他药物治疗无效者，推荐150 mg/d曲霉感染确诊治疗150-200 mg5病情危重者，或其他药物治疗无效，或伏立无法耐受，推荐200 mg411.Clinical Infectious Diseases.2004;39:1407-1416.2.1062#poster on the 52nd ASH Annual meeting.3.Lancet.2007;369(9572):1519-1527.4.Clinical Infectious Diseases.2007;45:883-893.
22、5.Journal of Infection.2010;61(5):410-418.41SOT患者IFI治疗中的特殊留意事项u药物的平安性药物的平安性uSOT患者常合并多脏器功能不全、免疫水患者常合并多脏器功能不全、免疫水平低下和免疫抑制剂的毒、副作用等多种平低下和免疫抑制剂的毒、副作用等多种药物平安性的敏感因素，因而平安用药特药物平安性的敏感因素，因而平安用药特别重要。别重要。u选择抗真菌药物时应充分考虑各类药物的选择抗真菌药物时应充分考虑各类药物的不良反应。必需具体了解所选药物的代谢不良反应。必需具体了解所选药物的代谢途径和方式，避开同时应用多种有共同不途径和方式，避开同时应用多种有共同不
23、良反应的药物。良反应的药物。4242抗真菌药物代谢途径常见毒、副作用多烯类两性霉素B、两性霉素B脂质体代谢途径不明输液反应、肝/肾功能损害、低钾血症、血液系统毒性反应、心血管系统反应等。三唑类氟康唑肝脏以及胃肠道的细胞色素P450同工酶代谢，经肾以原型排出。恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气；皮疹等。伊曲康唑肝脏内CYP450酶类代谢，极少从尿中排出。消化不良、恶心、腹痛和便秘，少可逆性肝酶增高。心力衰竭伏立康唑肝脏细胞色素P450 同工酶代谢，CYP19 在代谢中有重要作用。视觉障碍、发热、皮疹、周围性水肿等。导致停药的最常见不良事件包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍。泊沙康唑肝脏代谢，肝脏内葡萄
24、苷酸化为无生物活性的代谢物。少见有QT间期延长、肝转氨酶升高。棘白菌素类卡泊芬净主要在肝脏代谢为无活性产物，注射后的30 h内，只有少量被代谢或生物转化皮疹、皮肤潮红、瘙痒等；也见呼吸困难、转氨酶升高、血清碱性磷酸酶升高、血钾降低、嗜酸粒细胞增多、尿蛋白升高。米卡芬净主要经肝脏代谢，细胞色素P450的CYP1A2、2B6、2C、3A催化，经尿液和粪便排泄。头痛、心悸、腹泻、皮疹，少见血液学异常、休克过敏样反应、肝功能异常等。氟胞 嘧啶5-氟胞嘧啶约有给药的80-90%的药物不吸收，随粪便排出。恶心、呕吐、腹泻和皮疹常见，较少见精神错乱、幻觉、头痛、头晕和嗜酸性粒细胞升高，肝毒性，表现为肝功能改
25、变，白细胞或血小板减少，偶有再障。各类抗真菌药物的代谢途径和常见毒、副作用各类抗真菌药物的代谢途径和常见毒、副作用4343SOT患者IFI治疗中的特殊留意事项u药物的相互作用药物的相互作用u保持保持SOT患者血中免疫抑制剂药物浓度，对维持患者血中免疫抑制剂药物浓度，对维持移植器官的功能和长期存活是特别必要的移植器官的功能和长期存活是特别必要的u选择抗真菌治疗药物时，应充分了解所选药物与选择抗真菌治疗药物时，应充分了解所选药物与患者目前应用的免疫抑制剂之间的相互作用患者目前应用的免疫抑制剂之间的相互作用u依据病情和移植器官的状况，选择药物间相互作依据病情和移植器官的状况，选择药物间相互作用影响较
26、少的制剂用影响较少的制剂4444抗真菌药物免疫抑制剂他克莫司环孢菌素A多烯类两性霉素B、两性霉素B脂质体两者合用时增加肾毒性，应避免合用两者合用时增加肾毒性，应避免合用。三唑类氟康唑两者合用可引起他克莫司血浆浓度升高，及时调整他克莫司剂量。氟康唑200mg/d和环孢菌素A合用时，可使环孢菌素A的血药浓度升高，致毒性反应发生的危险性增加，监测下环孢菌素A谨慎应用伊曲康唑两者合用期间需监测他克莫司的血浆浓度、药物作用及副作用，必要时应当减量两者合用期间需监测环孢菌素A的血浆浓度、药物作用及副作用，必要时应当减量伏立康唑两者合用时他克莫司的浓度峰值（Cmax）和曲线下面积（AUC）分别增高117和2
27、21；当已经接受他克莫司治疗的患者开始使用伏立康唑治疗时，建议他克莫司的剂量减至原来剂量的1/3，并严密监测血药浓度；停用伏立康唑后仍需严密监测他克莫司的浓度，如有需要可增大他克莫司剂量。伏立康唑可使环孢菌素A的Cmax和AUCt至少分别增高13和70；当已经接受环孢菌素A治疗的患者开始应用本品时，建议其环孢菌素A的剂量减半，并严密监测环孢菌素A的血药浓度；停用伏立康唑后仍需严密监测环孢菌素A的浓度，如有需要可增大环孢菌素A的剂量。泊沙康唑泊沙康唑能使他克莫司Cmax和AUC明显升高(分别为121%，358%，P0.01)；合用时建议他克莫司的剂量减至常规剂量的1/3泊沙康唑能使环孢菌素清除率
28、降低16%33%；合用时，建议环孢霉素A的剂量减至常规剂量3/4各类抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用各类抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用4545各类抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用各类抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用u两性霉素B及其脂质体与免疫抑制剂合用可增加肾毒性，应避开合用u三唑类与免疫抑制剂合用可增加毒副反应，需监测血药浓度，必要时调整剂量4646抗真菌药物免疫抑制剂他克莫司环孢素A棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净能使他克莫司的12小时血药浓度下降26；两者合用时，建议对他克莫司的血药浓度进行标准的检测，同时适当地调整他克莫司的剂量。环孢素A能使卡泊芬净的AUC增大大约35；两者合用时
29、会出现肝脏ALT和AST水平的一过性升高米卡芬净未发现环他克莫司和米卡芬净之间有药代动力学影响未发现环孢素和米卡芬净之间有药代动力学影响u卡泊芬净与免疫抑制剂合用存在明显药物间相互作用，尤其与环孢霉素A合用可引起肝转氨酶一过性上升，FDA不举荐两者合用u米卡芬净与免疫抑制剂无明显相互作用，可平安合用，无需调整剂量各类抗真菌药物与免疫抑制剂间的相互作用4747SOT患者IFI治疗中的特殊留意事项u特殊状况下药物剂量的调整u肾移植患者和正在接受透析的患者，或其他脏器移植的受者，出现肾功能不全或功能功能受损时，应计算患者目前的肌酐清除率，依照抗真菌药物说明书调整治疗剂量u肝移植术后肝功能未复原或其他
30、器官移植后伴有肝功能损害时，应用抗真菌药的同时必需应严密监测肝功能变更，主动保肝治疗，必要时削减有肝损害作用的抗真菌药剂量，甚至停用4848IDSA 举荐调整剂量u米卡芬净用于重度肾功能不全患者和中度肝功能不全患者无需调整剂量u卡泊芬净是唯一须要对中重度的肝功能不全患者调整剂量的棘白菌素类药物u伏立康唑和伊曲康唑静脉制剂因含环糊精慎（禁）用于中重度肾功能不全患者，伏立康唑用于中度肝功能不全患者需调整剂量4949IDSA对多烯类评价u多烯类多烯类u肾毒性是肾毒性是AmB最常见的严峻不良反应，超过最常见的严峻不良反应，超过50%的患者可出现急性肾功能衰竭。充分水化可削减的患者可出现急性肾功能衰竭。
31、充分水化可削减对肾功能影响对肾功能影响u与与AmB相比，其衍生物特别昂贵，但具有相对较相比，其衍生物特别昂贵，但具有相对较少的肾毒性，少的肾毒性，LFAmB的肾毒性最小的肾毒性最小50Clinical Infectious Diseases.2009;48:503-35.50IDSA对三唑类的评价u氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑以及泊沙康唑u三唑类药物对于绝大多数念珠菌的活性相像，但对光滑和克柔念珠菌的活性有限，氟康唑对曲霉菌无效u三唑类都在确定程度上抑制肝CYP450酶系，因此，在添加或移除一个三唑类药物时应考虑对治疗药物方案的影响u伏立康唑静脉制剂以环糊精为辅料，会在肾功能不全患者中蓄积，不举
32、荐在Ccr50 mg/min患者中应用；对轻至中度肝功能不全患者需调整剂量；常见基因多态性，于不同人种其血药浓度变更大；药物间相互作用常见，起先或停止用药时须要考虑此因素51Clinical Infectious Diseases.2009;48:503-35.51IDSA对棘白菌素类的评价u米卡芬净、卡泊芬净和阿尼芬净u几乎全部的棘白菌素类药物都具有较少的副作用u对于肾功能不全的患者或者透析的患者不须要调整给药剂量u卡泊芬净和米卡芬净很小一部分经肝代谢，而且都不是主要经过肝CYP450酶途径u卡泊芬净是唯一须要对中重度的肝功能不全患者调整剂量的棘白菌素类药物52Clinical Infectious Diseases.2009;48:503-35.52结 语53u器官移植受者是免疫缺陷人群的主要来源之一，IFI发病率高，死亡率高uIFI的刚好和恰当治疗特别关键，抗真菌药物的合理运用是提高抗真菌治疗的有效途径之一u临床对IFI的系统相识和诊治尚不完善，指南可作为临床医生的参考和指导u指南有待新的临床试验的开展和更多的循证医学证据支持之后的更新53谢 谢！5454